Ошибки при определении центрального соотношения беззубых челюстей, методы их выявления и устранения.

Для определения центрального соотношения челюстей изготовляют восковые базисы с прикусными валиками. Высота их в области передних зубов в среднем равна 1.5 см., а в области последних моляров - 0.5-0.8 см. При значительной атрофии альвеолярного гребня высота прикусных валиков может увеличиваться. Определение центрального соотношения при протезировании беззубых челюстей слагается из подготовки прикусных валиков, определения межальвеолярной высоты, центрального положения нижней челюсти, нанесения ориентировочных линии на прикусные валики и. наконец, скрепления моделей прикусными вениками в центральном соотношении челюстей. Подготовка прикусных валиков. Для определения центральной окклюзии на восковые базисы протеза накладываем восковые валики. Их располагаем по центру гребня альвеолярного отростка. Окклюзионные валики изготавливаем из пластинки воска, разогретого на пламени горелки и скатанного в компактные валики прямоугольной формы. Валик изгибаем по альвеолярному отростку, затем основание валика разогреваем и накладываем на область альвеолярного отростка базиса, пальцами прижимая воск к наружной и внутренней поверхностям альвеолярного отростка. Валик склеиваем расплавленным воском с пластмассовым базисом. Для придания поверхности валика ровной горизонтальной плоскости корректируем его поверхность на разогретой "наклонной плоскости". Все поверхности валика должны иметь гладкий, ровный рельеф. Высота валиков в области передних зубов 1.5 см. а в области последних моляров -0. 5-0.8 см. ширина-1 см. При подготовке прикусных валиков производят следующие операции: 1. уточнение границ восковых шаблонов: 2. формирование губной поверхности и толщины верхнего валика: 3. определение высоты верхнего прикусного валика: 4. формирование протетической плоскости. Уточнение границ прикусного валика заключается в устранении помех к его фиксации на протезном ложе и предупреждении деформации верхней губы. Для этого следует проверить все границы воскового шаблона, освободив от него уздечки губ, щек и языка, боковые складки слизистой оболочки, крылочелюстные складки, а иногда и укоротить базис по линии А. Прикусной валик в переднем отделе верхней челюсти надо изготавливать с учетом произошедших изменений альвеолярного отростка. Чтобы внешний вид больного был восстановлен, иногда недостаточно расположить прикусной валик по альвеолярной дуге, а требуется нарастишь его вестибулярную поверхность в переднем отделе. При определении высоты верхнего прикусного валика руководствуются следующим. Режущие края верхних центральных резцов при закрытом рте совпадают с линией смыкания губ, а при разговоре края их выступают из-под верхней губы на 1-2 мм. Введя шаблон в рот, просят пациента сомкнуть губы. В этом положении на валик наносят линию смыкания губ и по ней устанавливают его высоту. Если край валика располагается ниже линии смыкания, его следует укоротишь, если выше — нарастить полоской воска. После этого проверяют высоту валика при полуоткрытом рте. В этом случае край его на 1-2 мм должен выступать из-под верхней губы. После того, как будет определена высота верхнего прикусного валика, следует привести его окклюзионную поверхность в соответствие со зрачковой линией. Для этого берут две линейки. Одну устанавливают на окклюзионной поверхности валика, другую - на зрачковой линии. Параллельность линеек свидетельствует о правильности формирования окклюзионной (протетической) плоскости в переднем отделе прикусного валика. Затем формируют окклюзионную (протетическую) плоскость в боковых отделах. При измерении большого количества черепов нашли, что окклюзионная плоскость боковых зубов чаще всего проходит параллельно камперовской горизонтали, т.е. линии, соединяющей нижний край наружного слухового прохода с носовой остью. На лице камперовская горизонталь соответствует носоушной линии, связывающей основание крыла носа с серединой козелка. Окклюзионная плоскость валика в боковых отделах должна быть параллельна камперовской горизонтали. Для проверки правильности ее направления, как и в первом случае, пользуются двумя шпателями. Одну устанавливают на окклюзионной поверхности валика, другую - по носоушной линии. Параллельность шпателей свидетельствует о правильности формирования окклюзионной (протетической) плоскости. Если параллельности нет, то ее следует создавать добавлением воска или удалением его в зависимости от обстоятельств. После подготовки окклюзионной плоскости верхнего валика приступают к припасовке нижнего валика к верхнему. При этом добиваются плотного смыкания валиков в переднезаднем и трансверзалъном направлениях и расположения их щечных поверхностей в одной плоскости. Исправления, которые могут при этом понадобиться, производят только на нижнем валике. У хорошо припасованных прикусных валиков окклюзионные поверхности плотно прилегают друг к другу на всем протяжении. При закрывании рта они одновременно приходят в соприкосновение как в переднем, так и в боковых отделах. Вначале контролируют прилегание их друг к другу в переднезаднем направлении. В случае неодновременного смыкания при осмотре можно заметить смещение валика. Так, если смыкание валиков произойдет раньше в задних отделах, в переднем участке они опускаются и смыкаются позднее. Отмеченные недостатки устраняют наращиванием или удалением воска в соответствующих отделах нижнего прикусного валика. Чтобы обнаружить отвисание валиков, надо вставить между ними холодный шпатель. Если валики смыкаются плотно и в тоже время лежат на альвеолярном гребне, ввести шпатель без усилия не удается. Если же валик с одной стороны отвисает, между окклюзионными поверхностями при введении шпателя легко обнаруживается щель. Все замеченные недостатки устраняют, причем исправления делают только на нижнем, а не на верхнем валике. Последний не исправляют, поскольку его протетическая плоскость и ориентировочные линии в дальнейшем послужат и для постановки зубов. Допустимо лишь исправление вестибулярной поверхности верхнего валика в боковых отделах для выравнивания его ширины в случае прогнатического положения нижней челюсти. После припасовки прикусных валиков переходят к определению межальвеолярной высоты.

1.Ошибки в вертикальной плоскости: -завышение прикуса; -понижение прикуса. 2.Ошибки в трансверзальной плоскости: -фиксация передней окклюзии; -фиксация боковой окклюзии (правой, левой). Признаки повышения высоты ЦО При завышении высоты ЦО уже при внешнем осмотре наблюдается у больного напряженное выражение лица, сглаженость носо-губных складок, напряженное смыкание губ, несколько удлиненная нижняя треть лица, стук зубов во время разговора. Способы устранения: Если верхние зубы, стоят в правильном отношении к верхней губе и окклюзионная плоскость их не нарушена, то отношение высоты прикуса следует производить за счет зубов нижнего протеза. С этой целью их удаляют, на восковой базис накладывают новый прикусной валик и повторно определяют высоту ЦО. Когда же верхние зубы излишне выступают из-под верхней губы, делая некосметическим протез, необходимо снять зубы как с верхнего, так и с нижнего восковых базисов, изготовить новые прикусные валики, переопределить высоту прикуса и ЦО. Признаки понижения высоты ЦО В случае понижения высоты ЦО при внешнем осмотре наблюдаем резкую выраженность носо-губных и подбородочных складок, укорочение нижней трети лица, западание губ, опущение угла рта Варианты устранения ошибки: 1. Если верхний зубной ряд поставлен правильно, то достаточно наложить размягченную полоску воска на нижний зубной ряд и попросить больного сомкнуть зубы до установления нужной высоты прикуса. 2. Если же верхний зубной ряд совершенно не просматривается из-под верхней губы, то необходимо снять зубы как с верхнего, так и с нижнего восковых базисов, изготовить новые прикусные валики, переопределить высоту ЦО. Ошибки в трансверзальной плоскости При передней окклюзии прогнатическое соотношение зубных рядов, бугорковое смыкание боковых зубов, щель между фронтальными зубами При фиксации боковой окклюзии - бугорковое смыкание на стороне противоположной смещению. Повышение прикуса, смещение центра нижнего зубного ряда в сторону смещения, щель между зубами на стороне смещения Для исправления данных ошибок необходимо с нижнего воскового базиса удалить зубы, изготовить новый прикусной валик и заново переопределить ЦО и перегипсовать модели. Причины отсутствия контакта между отдельными антагонирующими зубами -Неправильная подготовка валиков или неравномерность их размягчения. -Деформация восковых базисов при определении ЦО. -Чрезмерная компрессия слизистой при определении ЦО. Если прикусные валики соприкасаются друг с другом во фронтальном участке раньше, чем в боковых, то восковой базис отходит от слизистой оболочки заднего отдела верхней челюсти и опускается вниз или нижний базис отделяется от слизистой заднего отдела н/ч и поднимается вверх. При проверке постановки зубов в полости рта будет наблюдаться значительное перекрытие верхними фронтальными зубами нижних и щель между боковыми зубами. Если же окклюзионные валики соприкасаются в боковых отделах раньше, чем во фронтальном, восковой базис может отойти вниз от фронтального участка в/ч или нижний восковой базис поднимается вверх от фронтального участка н/ч. При проверке постановки зубов наблюдается преимущественно бугорковое смыкание, щель между фронтальными зубами. Деформация восковых базисов при определении ЦО После выведения восковых базисов из полости рта, они неплотно прилегают к моделям. При проверке постановки зубов будет иметь место повышения прикуса, неопределенный бугорковый контакт боковых зубов и щель между фронтальными зубами. Чрезмерная компрессия слизистой при определении ЦО При компрессии слизистой оболочки альвеолярных отростков во фронтальном участке - при проверке постановки зубов наблюдается повышение прикуса фронтальных зубов, щель между боковыми зубами. При чрезмерной компрессии альвеолярных отростков в боковых участках - повышение прикуса на боковых зубах, щель между фронтальными зубами.

 

Источник: http://reftrend.ru/839071.html

Источник: http://reftrend.ru/839071.html

 

Ошибки, которые допускаются при определении и фиксации центрального соотношения челюстей могут быть выявлены и устранены на этапе проверки конструкций протезов. Их можно разделить на четыре основные группы:

1) фиксация нижней челюсти не в центральном, а в переднем или боковом (правом, левом) соотношении;

2) фиксация центрального соотношения в момент опрокидывания одного из восковых базисов;

3) фиксация центрального соотношения с одновременным раздавливанием воскового базиса или окклюзионного валика;

4) фиксация центрального соотношения при смещении в горизонтальной плоскости одного из восковых базисов.

Для проверки конструкции протеза восковой базис и зубы протирают спиртом, вводят в полость рта и контролируют правильность определения межальвеолярной высоты и остальных компонентов центрального соотношения челюстей. Межальвеолярную высоту контролируют анатомо-функ-ционалъным методом с применением разговорной пробы, если это позволяет фиксация восковых базисов.

При увеличении межальвеолярной высоты исправление ошибок возможно двумя путями. Если верхние зубы стоят в правильном отношении к верхней губе и окклюзионная плоскость их не нарушена, снижение межальвеолярной высоты следует произвести за счет зубов нижнего протеза. Их удаляют, на восковой базис накладывают новый прикусной валик и повторно определяют межальвеолярную высоту и центральное положение нижней челюсти. После этого верхнюю модель отделяют от артикулятора, составляют с нижней в новом положении и загипсовывают в артикулятор для постановки нижних зубов. Увеличение межальвеолярной высоты может сочетаться с неправильным расчетом высоты верхнего прикусного валика в переднем отделе. Тогда верхние зубы излишне выступают из-под губы, делая некрасивой улыбку. Для исправления подобной ошибки искусственные зубы удаляют как с верхнего, так и с нижнего воскового базиса. На базисы накладывают прикусные валики и вновь определяют центральное соотношение челюстей.

При понижении межальвеолярной высоты, если верхний зубной ряд поставлен правильно, поступают следующим образом. Полоску размягченного воска накладывают на нижний зубной ряд и больного просят сомкнуть зубы до установления нужной высоты. Как только воск затвердеет, протезы вынимают. Верхнюю модель отделяют от артикулятора, ставят ее в новое положение и вновь загипсовывают.

 

При проверке центральной окклюзии могут выявиться две ошибки: при-кусными валиками была зафиксирована передняя или одна из боковых окклюзии. В первом случае при смыкании зубов в положении центральной окклюзии в контакт вступают лишь боковые зубы, а между резцами образуется щель. Причина этой ошибки - привычка больных, потерявших все зубы, выдвигать нижнюю челюсть вперед. Если такая ошибка обнаружится, необходимо с нижнего воскового базиса удалить зубы, изготовить прикусной валик, заново определить центральное соотношение челюстей.

Если прикусными валиками была зафиксирована одна из боковых окклюзии, при смыкании зубов в центральном положении возникает перекрестный прикус. В этом случае следует повторить определение центрального соотношения челюстей.

Неправильное определение и нанесение на валики линии центра лица ведет к нарушению не только симметричности расположения искусственных зубов правой и левой стороны, но также окклюзионных контактов и эстетических норм. Эта ошибка чаще всего обусловлена тем, что данный ориентир определяют не по центру лица, а по положению уздечки верхней губы. В ряде случаев уздечка верхней губы не совпадает с линией центра лица.

Анатомо-функциональный метод определения центрального соотношения челюстей у беззубых больных в настоящее время имеет наибольшее применение при протезировании данной группы больных.

 

Определение центральной окклюзии при сохранившихся (интактных) зубных рядах не представляет трудности. По мере же потери зубов определение центральной окклюзии усложняется, однако наличие даже одной пары зубов-антагонистов облегчает эту задачу, т.к. при этом возможно ориентироваться по их смыканию. При полном отсутствии зубов определение центрального соотношения челюстей представляет известную трудность из-за отсутствия видимых признаков со стороны зубов и из-за потери ориентации в положении нижней челюсти.

 

Для проведения этого клинического приёма врач получает из зуботехнической лаборатории рабочие гипсовые модели с восковыми (или пластмассовыми) базисами и прикусными валиками. Следует осмотреть модели: на них не должно быть дефектов в области протезного ложа, должен быть сохранён объёмный отпечаток свода переходной складки. На моделях врачом и техником-лаборантом должны быть отмечены границы будущего протеза, резцовый сосочек, торус и экзостозы (если они имеются), слепые нёбные ямки, бугры верхней челюсти, линии середины альвеолярных отростков (альвеолярных частей) и моделей, челюстно-подъязычные линии, нижнечелюстные слизистые бугорки. Срединные линии моделей и альвеолярных отростков (альвеолярных частей) следует вывести на заднюю поверхность цоколя моделей.

 

Базисы должны быть изготовлены из твёрдого воска, а при выраженной атрофии челюстей, - из пластмассы, чтобы они не смещались и не деформировались при работе врача с ними во рту больного. Границы базисов должны соответствовать границам будущих протезов, а сами базисы должны плотно прилегать к моделям.

 

Проверяют размеры прикусных валиков. Высота их должна быть в переднем отделе 1,5 см, в боковых – 5,0-8,0 мм, ширина в переднем отделе должна быть 5,0-6,0 мм, а в боковых отделах – 8,0-10,0 мм. В переднем отделе верхний валик должен слегка выступать кпереди.

 

Теперь, используя ряд морфологических и функциональных признаков, врач-ортопед должен определённым образом подготовить прикусные валики, чтобы они служили ориентиром зубному технику для конструирования искусственных зубных рядов полных протезов.

 

Последовательность клинических приёмов определения центрального соотношения беззубых челюстей.

 

Моделирование передней поверхности верхнего прикусного валика и шаблона базиса протеза.

 

При полном отсутствии зубов наступает деформация лица. Губы и щёки западают, теряется их выпуклость, углы рта опускаются, носогубные и подбородочная складки углубляются. Лицо больного в любом возрасте приобретает старческий вид. Для того чтобы скрыть эти изменения, восстановить эстетику внешнего вида больного, необходимо правильно сконструировать форму искусственных зубных дуг в переднем отделе. Поэтому правильное моделирование вестибулярной поверхности воскового прикусного валика в переднем отделе является решающим ориентиром в работе зубного техника. После введения в рот верхнего шаблона с прикусным валиком, врач обращает внимание на положение верхней губы – она не должна быть напряжена, выступать резко кпереди или западать. Коррекцию положения губы проводят, срезая или наслаивая воск на вестибулярную поверхность валика и воскового шаблона базиса (с пластмассового шаблона избыток материала удаляют фрезами). Сформированный таким образом прикусной валик является ориентиром для расположения передних искусственных зубов в вестибуло-оральном направлении, определяет будущий вестибулярный овал зубного ряда. Формирование же воскового (или пластмассового) шаблона укажет и необходимую толщину наружного борта базиса протеза в переднем отделе.

 

2. Установление высоты верхнего окклюзионного валика.

 

Ориентиром для этого служит линия смыкания губ. Изучение особенностей верхней губы, измерение её длины и сопоставление её с уровнем расположения передних зубов у большой группы обследованных лиц позволило прийти к заключению, что при средней длине верхней губы, края соответствующих зубов находятся на одном уровне с линией смыкания губ. При наличии у пациента короткой губы режущие края зубов располагаются ниже линии смыкания губ, а при длинной губе – наоборот, выше. Вводят верхний шаблон с прикусным валиком в рот больного и на передней поверхности последнего зуботехническим шпателем наносят черту, указывающую линию смыкания губ. Затем воск срезают, слегка не доходя до необходимого уровня, с учётом того, что при формировании протетической плоскости высота валика будет ещё укорочена на 1.0-1,5 мм. Срезая воск, стараются делать это так, чтобы окклюзионная поверхность валика здесь была приблизительно параллельна зрачковой линии. После этого проверяют высоту валика при полуоткрытом рте. При средней длине верхней губы на этом этапе он должен выступать из-под неё на 3,0-3,5 мм. При короткой или длинной губе у конкретного больного необходимо вносить необходимые коррективы в высоту окклюзионного валика. При короткой губе он должен выступать на 1,0-1,5 мм больше, а при длинной губе, соответственно, – меньше.

 

3. Формирование протетической плоскости.

 

Протетическая плоскость – условное понятие, введённое в практику ортопедической стоматологии. Она моделируется врачом на прикусных валиках и является ориентиром зубному технику для постановки искусственных зубов. "Протетическая плоскость" является тем же понятием для больных с полной потерей зубов, что и «окклюзионная плоскость» для больных с сохранившимися зубными рядами. Создание её при протезировании больных с полной потерей зубов необходимо для формирования в пространстве черепа морфологически и функционально обусловленного уровня постановки искусственных зубов.

 

Если на челюстях имеется какое-то количество естественных зубов, то для зубного техника сохраняются ориентиры для постановки искусственных зубов. При полном отсутствии зубов эти ориентиры исчезают, что затрудняет создание симметричной окклюзионной поверхности искусственных зубных рядов. Передние и боковые зубы, например, слева могут быть опущены, а справа, наоборот, приподняты. Могут быть опущены или приподняты боковые зубы с обеих сторон. При этом возникают не только эстетические нарушения, но и функциональные, т.к. затрудняется плавность скольжения нижних зубов по верхним.

 

На моделях, установленных в окклюдаторе, эти нарушения не выявляются, асимметрия не видна. Она проявляется только в клинике, когда после наложения протезов, расположение искусственных зубов сравнивают с какими-то симметричными анатомическими образованиями лица. Обнаружение этой асимметричности окклюзионной поверхности требует перестановки искусственных зубов, а если протез готов, то и его переделки.

 

Поэтому ориентиром для симметричной постановки искусственных зубов в полных протезах зубному технику и служит создаваемая врачом на прикусных валиках протетическая (окклюзионная) плоскость. Аналогом протетической плоскости, как уже указывалось, в интактном зубном ряду является окклюзионная плоскость, проходящая через режущие края нижних центральных резцов и дистальные жевательные бугорки зубов мудрости, а если их нет, то через такие же бугорки вторых моляров. Если же отсутствуют и вторые моляры, то в дистальных отделах она проходит через середины слизистых бугорков. В настоящее время рассматриваются и другие 2 способа нахождения окклюзионной плоскости (ОП): 1) ОП проходит через середину перекрытия центральных резцов и середину перекрытия мезиальных бугорков первых (а при их отсутствии – вторых) моляров, 2) ОП проходит через вершины щёчного бугорка второго верхнего премоляра и мезиального щёчного бугорка первого верхнего моляра.

 

Передний отдел окклюзионной плоскости естественного прикуса обычно симметричен и параллелен зрачковой линии, т.е. линии, соединяющей оба зрачка. После потери естественных зубов передний отдел верхнего прикусного валика моделируют параллельно зрачковой линии.

 

Выяснением параллельности боковых отделов окклюзионной плоскости каким-то образованиям в боковых отделах лица занимались многие авторы. Наибольшее значение для ортопедической стоматологии приобрели исследования голландского анатома Кампера, который установил, что на черепе линия, соединяющая переднюю носовую ость и основание наружного слухового прохода, параллельна боковому отделу окклюзионной плоскости. Эта линия в ортопедической стоматологии получила название камперовской горизонтали или носоушной линии, т.к. на лице она проецируется от основания крыла носа до середины козелка уха. После потери зубов носоушные линии являются ориентирами для моделирования протетической плоскости на прикусных валиках в боковых отделах.

 

При формировании протетической плоскости используют две линейки или специальные приспособления, с помощью которых проверяют параллельность протетической плоскости в переднем отделе зрачковой линии, а в боковых отделах – носоушным линиям. В случае необходимости воск срезают или наращивают до тех пор, пока линейки не станут параллельными. Завершающим этапом моделирования протетической плоскости является выравнивание её поверхности на наклонной пластине аппарата Найша. При этом происходит дополнительное укорочение прикусного валика, после чего в переднем отделе при полуоткрытом рте больного он должен выступать из-под верхней губы (средней длины) на 1,0-2,0 мм. Для предупреждения деформации воска в процессе работы (в первую очередь воскового базиса) следует постоянно охлаждать его в лотке с холодной водой.

 

Руководствуясь полученными ориентирами зубной техник поставит искусственные зубы в полных протезах симметрично и близко к тому, как были расположены естественные зубы.

 

4. Припасовка нижнего прикусного валика к верхнему.

 

После создания протетической плоскости на верхнем прикусном валике необходимо к нему припасовать нижний валик таким образом, чтобы валики плотно и одновременно прилегали друг к другу на всём протяжении. Все исправления следует производить только на нижнем валике. Чаще всего при смыкании челюстей валики в первую очередь соприкасаются в задних отделах, при этом верхний валик в переднем отделе обычно опускается. Следует удалять воск с нижнего валика до тех пор, пока не будет достигнуто плотное и одновременное плоскостное прилегание валиков в передне-заднем и поперечном напрвлениях.

 

Плотность смыкания валиков проверяют попыткой введения между ними холодного зуботехнического или зубоврачебного шпателя. Если в каком-то отделе удаётся без усилия ввести шпатель и при этом валики расходятся, это говорит о том, что в данном месте, за счёт отвисания воскового базиса, между ним и альвеолярным гребнем имеется просвет. Для устранения этого недостатка на нижний валик следует наклеить необходимой толщины полоску воска.

 

5. Определение межальвеолярного расстояния (межальвеолярной высоты).

 

Задачей этого этапа является нахождение такого межальвеолярного расстояния, при котором создавались бы наиболее благоприятные условия для восстановления эстетики внешнего вида больного, для деятельности ВНЧС, мышц, полноценного функционирования протезов.

 

Известно много способов определения этого расстояния. Все их можно рассматривать как эволюцию от статических (антропометрических и анатомических) в сторону функциональных методов (смотри методичку занятия №9).

 

В основе определения межальвеолярного расстояния у больных с полной потерей зубов анатомо-функциональным методом лежит нахождение окклюзионной высоты при помощи восковых прикусных валиков по высоте покоя. Установление функционального относительного покоя у беззубых больных, т.е. исходного положения для определения окклюзионной высоты, представляет определённые трудности. Положение покоя и величиина меж-окклюзионного промежутка в течение дня могут кратковременно изменяться и зависят от эмоционального состояния больного, его усталости, позы, положения головы, характера дыхания (лёгкое или напряжённое, на вдохе или выдохе). На величину межокклюзионного промежутка также влияют парафункции жевательных мышц (бруксизм, бруксомания), заболевания ВНЧС и мышц, нервной системы, вида прикуса и др. Для успешного выполнения этого клинического приёма от врача требуется предварительная терпеливая и тактичная подготовка больного, разъяснение задач, стоящих перед врачом и пациентом.

 

В настоящее время высоту нижнего отдела лица в состоянии функционального покоя жевательных мышц определяют методом экстраоральных измерений и осуществляют его следующим образом. При сомкнутых губах на коже верхней губы, под перегородкой носа, и на наиболее выступающей части подбородка наносят две точки маркером или химическим карандашом. Измеряют расстояние между ними (высота покоя) штанген-циркулем или отмечают его на пластинке воска или бумаге. Расстояние между этими точками у больного при сомкнутых зубах (окклюзионная высота) было бы меньше в среднем на 2,0-3,0 мм.

 

Принимая во внимание эти исходные данные и фиксируют окклю-зионную высоту нижнего отдела лица (соответственно межальвеолярную высо-ту) у беззубого больного при помощи прикусных валиков. Определение меж-альвеолярной высоты должно проводится при смыкании нижней челюсти с верхней в центральном положении. Чтобы легче было этого добиться, следует слегка запрокинуть голову больного назад. Кроме этого нужно провести тренировку больного, попросив его несколько раз закрыть и открыть рот, контролируя правильность смыкания окклюзионных валиков. При сомкнутых окклюзионных валиках измеряют расстояние между точками на лице. Если оно значительно больше величины покоя, то с окклюзионной поверхности нижнего валика следует убрать слой воска при помощи аппарата Найша. Если окклюзионная высота меньше высоты покоя более 3-х миллиметров, следует на окклюзионную поверхность нижнего прикусного валика наслоить необходимой толщины полоску воска.

 

После нахождения межальвеолярного расстояния обращают внимание на выражение лица больного при сомкнутых прикусных валиках. Если расстояние определено правильно, восстанавливается эстетика лица больного. При уменьшенном расстоянии высота нижней части лица снижена, что ведет к укорочению верхней губы, западению губ, опусканию углов рта. Носогубные и подбородочная складки становятся резко выраженными. При увеличенном межальвеолярном расстоянии лицо больного удлинено, губы смыкаются с напряжением, верхняя губа удлинена, носогубные складки сглажены. Если имеются подозрения в получении неточных результатов, следует вновь измерить как высоту покоя, так и окклюзионную высоту, и внести необходимые исправления.

 

Правильность определения межальвеолярного расстояния можно проверить функциональной пробой. Вводят в рот больного восковые шаблоны с прикусными валиками и просят его произнести буквы о, и, п. э, е, ы и др. При правильном определении межальвеолярного расстояния разобщение между окклюзионными валиками будет равно 5,0-6,0 мм. Если прикусные валики разобщаются больше, чем на 5,0-6,0 мм, то это говорит о том, что межальвеолярное расстояние уменьшено, а если меньше 5,0 мм – увеличено. При произношении букв "С" и "З" расстояние между валиками должно быть 1,0-2,0 мм.

 

6. Фиксация центрального положения нижней челюсти.

 

Установление центрального положения нижней челюсти у больных с полным отсутствием зубов является трудной задачей. В первую очередь это связано с тем, что с полным отсутствием зубов теряются ориентиры, которые способствовали бы фиксации челюстей в правильном положении. Кроме того, нижняя челюсть у этих больных получает большую свободу движений, которая ранее ограничивалась зубами-антагонистами. Головки нижней челюсти получают возможность смещаться кзади и вверх. Это положение головок особенно закрепляется у больных длительное время пережёвывавшими пищу беззубыми альвеолярными гребнями. Оно становится стойким, условно-рефлекторным. Поэтому нередко при определении центрального соотношения челюстей фиксируется переднее положение нижней челюсти. В то же время фиксация правильного центрального положения нижней челюсти имеет решающее значение для восстановления нормальной функции жевания. Незначительные ошибки, допущенные при формировании окклюзионной плоскости, определении межальвеолярного расстояния в сторону его незначительного повышения или пониженияяя. не оказывают такого заметного влияния на качество зубных протезов, как ошибки, допущенные при фиксации нижней челюсти в центральном положении.

 

При фиксации центрального положения челюстей следует учитывать рефлекторную природу этого состояния и, исходя из этого, придерживаться следующих основных правил:

 

1) Нецелесообразно просить или предупреждать больного, чтобы он правильно закрыл рот. Следует провести его тренировку, используя разнообразные известные методы, помогающие больным выполнять необходимые двигательные акты автоматически, произвольно, без напряжения (см. п.2).

 

2) Врач не должен пытаться силой установить нижнюю челюсть в нужное положение, особенно если больной непроизвольно выдвигает её вперёд, т.к. любое давление на челюсть, особенно в подбородочной части, как правило, приводит к обратному результату: больной ещё больше выдвигает нижнюю челюсть вперёд. В этом случае наибольший эффект дают различные приёмы, позволяющие установить нижнюю челюсть в центральном положении: это накусывание пальцев врача, установленных на окклюзионных валиках ближе к их дистальному отделу; касание кончиком языка заднего отдела нёба и глотание во время смыкания челюстей и др.

 

3) И, наконец, восковые базисы должны быть достаточно устойчивыми, они не должны смещаться во время смыкания прикусных валиков, чего добиваются за счёт плотного прилегания и правильного оформления границ базисов. Существенным является и изготовление базисов не из воска, а из пластмасс, которые не деформируются и менее склонны к смещению во время смыкания окклюзионных валиков.

 

Метод фиксации центрального положения нижней челюсти, описан ниже в схеме ООД.

 

7. Нанесение на прикусных валиках ориентиров для подбора и постановки искусственных зубов.

 

После фиксации центрального положения нижней челюсти на вестибулярной поверхности прикусных валиков зуботехническим шпателем вначале наносят среднюю линию лица, по которой техник будет устанавливать медиальные поверхности центральных резцов. Ориентируются при этом на середины лобной кости и подносового желобка на верхней губе. Ориентироваться на кончик носа и уздечку верхней губы не следует, т.к. они нередко отклонены от средней линии лица. Ориентиром для постановки клыков будут линии, нанесённые в соответствии с проекцией латеральных поверхностей крыльев носа, они проходят по бугоркам клыков. Если нанести на воске метки соответственно углам рта при сомкнутых губах, то будут получены ориентиры, которые соответствуют дистальной поверхности клыков. По нижнему краю верхней губы, растянутой в улыбке, на воске наносят уровень установки шеек верхних передних зубов, так называемую «линию улыбки». В соответствии с размером верхних передних зубов на нижнем прикусном валике наносят линию, указывающую расположение шеек нижних передних зубов. Можно также последнюю линию нанести, используя в качестве ориентира край красной каймы нижней губы во время улыбки. Искусственные зубы устанавливают в протезах таким образом, чтобы шейки их слегка заходили за эти линии. При такой расстановке искусственных зубов при улыбке не будут видны их шейки и искусственная десна.

 

Теперь следует подобрать цвет и форму искусственных зубов. От качественного выполнения этого этапа в значительной степени зависит эстетическая ценность зубных протезов. Цвет зубов должен гармонировать с цветом лица и волос больного, соответствовать его возрасту. Считается естественным и красивым, когда в пожилом возрасте искусственные зубы темнее, чем в молодом. Больным со светлым цветом кожи и волос больше подходят зубы цвета слоновой кости. К тёмному цвету лица и волос подходят зубы со светло-жёлтым оттенком.

 

Что касается формы зубов, то она должна быть соразмерна, пропорциональна отдельным элементам лица. Поэтому искусственные зубы подбираются, главным образом, по лицевым признакам, но учитываются также пол больного, его конституция. У мужчин зубы отличаются большей величиной, более чётко выраженными геометрическими формами передних зубов, подчёркивающими силу, мужество. Зубы женщин имеют более мягкие, гибкие контуры, повторяющие округлость, мягкость линий лица.

 

Многие исследователи пытались найти какие-либо закономерности в построении отдельных элементов зубочелюстной системы и выработать эстетические критерии для постановки искусственных зубов. Частое сходство между формой лица и центральными резцами впервые установил Халл (Hall) ещё в 1887 г., а затем и другие исследователи. Вильямс (Williams) в результате многочисленных измерений на черепах людей различных рас определил общие для всех рас три типа лица: треугольный, квадратный и яйцеобразный, которым соответствуют по форме верхние резцы.

 

Подобрав больному искусственные зубы, необходимо получить с его стороны одобрение в отношении их формы, размера и цвета. После чего больного назначают на следующий клинический приём: проверка восковой конструкции полных съёмных протезов.