Специалисты экспертного комитета Всемирной Организации Здравоохранения решили объединить оба эти понятия, и теперь данная зависимость и психическая и физическая считаются как наркоманией, так и привыканием. Однако все формы этого патологического явления имеют и общие симптомы. Важными составляющими развития заболевания являются особые характеристики личности человека, его социально-экономический статус, а также то, насколько средства вызывающие лекарственную зависимость, доступны. Это состояние не является преимущественно фармакологической проблемой, поскольку страдающие от неё люди, могут заменить один предпочитаемый препарат другим. ВОЗ рекомендовало дифференцировать данную патологию по принимаемому препарату. Выделяются следующие её виды:
1. Морфиновый;
2. Барбитуратный;
3. Кокаиновый;
4. Никотиновый;
5. Алкогольный;
6. Смешанный.
Лечение
Как избавиться от данного отклонения? Лечение проводится в зависимости от разновидности препарата, вызвавшего патологию. К примеру, в случае развития барбитуромании рекомендовано проведение удлинённых гипнотических сеансов (от одного до полутора часов). Также для таких больных может быть полезно проведение аутогенных тренировок. Они оказывают транквилизирующее воздействие, нормализуют сон, способны «заместить» снотворное влияние барбитуратов. Лечение любого вида зависимости предполагает повышение внимания к личности больного, роли веществ, вызывающих зависимость в его жизни, решению его личностных проблем. Важно использование психотерапевтических, а особенно групповых методов лечения. Ведь постоянное ощущение дискомфорта в психическом состоянии, а также наличие аффективных нарушений, непосредственно связанных с абстинентным состоянием затрудняют контакт с пациентом. Особенно это связано с замалчиванием самого факта патологической привязанности пациентом, по причине его страха перед лишением доступа к препарату. В группе же больные, видя вокруг себя людей, имеющих точно такие же проблемы и стремящихся избавиться от них, могут раскрываться и делиться с врачом всей информацией, которую он до этих пор утаивал. Однако другим пациентам, напротив, перед прохождением групповых занятий может понадобиться проведение индивидуальных психиатрических сеансов.
для достижения того же эффекта, что возникал ранее от меньших доз.
БИЛЕТ 38
Фармацевтическое взаимодействие лекарственных средств
Виды лекарственных взаимодействий Различают следующие виды лекарственных взаимодействий: • фармацевтическое, связанное с физико-химическими взаимодействиями лекарственных веществ вне организма (например образованием нерастворимых соединений); • фармакокинетическое, связанное с изменением фармакокинетических характеристик лекарственных веществ; • фармакодинамическое, связанное с изменением эффектов препаратов. Фармацевтическое взаимодействие Фармацевтическое взаимодействие лекарственных веществ возможно еще до их введения в организм или же непосредственно в месте их введения. Фармацевтическое взаимодействие обычно происходит вне организма при производстве препаратов, в клинической практике при смешивании препаратов в одном шприце или инфузионной системе. Негативные примеры такого неосмотрительного смешивания приведены в табл. 5.1.
Обычно фармацевтическое взаимодействие является результатом физико-химических реакций лекарственных веществ (например кислот и щелочей). При этом могут образовываться нерастворимые соединения, изменяться цвет, запах, фармацевтические свойства лекарственных веществ. Обычно этот вид взаимодействия возникает при составлении нерациональных прописей лекарственных средств. Например, в щелочной среде частично распадаются сердечные гликозиды, что приводит к потере их активности. Кислые растворы не могут использоваться в качестве основы для лекарственных веществ, являющихся слабыми кислотами, поскольку возможно выпадение лекарственных веществ в осадок; в них нестабильны гепарин, аминофиллин и др. 0,9% раствор натрия хлорида, имеющий нейтральное значение рН, пригоден для растворения большинства лекарств. Норэпинефрин нестабилен при нейтральных значениях рН, однако хорошо сохраняется в кислой среде. Барбитураты, фенитоин, фенотиазины, фуросемид и витамины группы В не рекомендуется смешивать с растворами других лекарственных средств.
Примером физического взаимодействия является образование так называемых эвтектических смесей лекарственных веществ. Они образуются при смешивании лекарственных средств, имеющих высокие криоскопические константы, с лекарственными веществами с низкой температурой плавления. В результате их взаимодействия образуется непригодная для употребления влажная масса. Это свойство необходимо учитывать при выписывании порошков аскорбиновой кислоты, ментола, камфоры бромистой, феназона. Эвтектическим считают сочетание кофеина с бензоатом натрия. Результат физического взаимодействия не всегда негативен. Так, этот тип взаимодействия используют при необходимости адсорбции (связывание молекул лекарственных средств наряду с токсическими веществами или солями тяжелых металлов и пр.). Энтеросорбенты действуют при этом в ЖКТ, препятствуя всасыванию указанных соединений. Химическое взаимодействие также используют в терапевтических целях, например реакции нейтрализации кислот. Однако такое взаимодействие может привести к развитию побочных реакций. Фармацевтическое взаимодействие возможно и на уровне всасывания лекарственных веществ в ЖКТ. Например, сорбенты, принимаемые одновременно с другими лекарственными средствами, снижают их абсорбцию и биодоступность. Ионы кальция, связываясь с тетрациклинами, препятствуют всасыванию последних. Ионооб менные смолы (например колестирамин) взаимодействуют с рядом препаратов (дигоксин, антикоагулянты непрямого типа действия и др.), которые становятся нерастворимыми и выводятся через кишечник. Так, угнетение всасывания препаратов гормонов щитовидной железы под влиянием колестирамина может приводить к развитию гипотиреоза у пациентов, применяющих заместительную гормональную терапию.
БИЛЕТ 37
Избирательность (селективность) действия лекарственных средств. Клиническое значение.
Избирательность (селективность) действия лекарственных средств (ЛС) заключается в том, что они способны изменять функцию одних клеток, органов и систем, не изменяя при этом функцию других. Изменение функции зависит от наличия в клетках молекулярного субстрата действия ЛС. Если нет молекулярного субстрата, нет и действия. ЛС в силу своей природы могут не проникать в эти молекулярные мишени, например, в клетки мозга из-за наличия гематоэнцефалического барьера. Таким образом, избирательность действия ЛС определяется их фармакодинамикой и фармакокинетикой.
Лекарства с низкой избирательностью действия оказывают влияние на многие ткани, органы и системы, вызывая множество нежелательных эффектов. Так, например, противоопухолевые средства, воздействуя на быстроделящиеся клетки, повреждают не только ткань опухоли, но и костный мозг, эпителий кишечника. Однако имеются препараты с относительно высокой селективностью (блокаторы H1-, Н2-гистаминовых рецепторов, адреноблокаторы, адреномиметики).
Избирательность действия (селективность) лекарственного препарата зависит также и от его дозы. Чем выше доза препарата, тем меньше избирательность. Это относится и к синтетическим веществам, и к продуктам животного и растительного происхождения. Например, антидиуретический гормон гипофиза (вазопрессин) регулирует содержание жидкости в организме, оказывая влияние на реабсорбцию воды в почках. Однако в больших дозах он может вызвать спазм кровеносных сосудов, в том числе коронарных, и даже смерть больного.
В то же время изменение функции клеток (органов и систем) может осуществляться не за счет прямого действия ЛС (например, при отсутствии молекулярного субстрата), а вследствие непрямого (косвенного) действия, опосредованного анатомо-физиологическими взаимоотношениями у этих клеток или органов. Наиболее известный пример непрямого действия — рефлекторное действие ЛС, когда раздражение афферентных нервных окончаний (в коже, слизистых) приводит к изменению функции клеток органа, отдаленного от места первичного действия ЛС
БИЛЕТ 36
Зависимость эффектов лекарственных средств от пола и возраста
Возраст – изменения действия ЛС, связанные с возрастом, особенно сильно проявляются у лиц крайних возрастных групп: новорожденных и детей и людей старше 60 лет.
· дети – область фармакологии, занимающаяся изучением особенностей действия ЛС на детский организм, называется педиатрическая фармакология. Отдельно рассматривается действие ЛС на новорожденных (до 4 нед.) и на плод в последнем триместре беременности (от 24 нед. до родов) – перинатальная фармакология. Дети имеют более высокую чувствительность к ЛС, чем взрослые. Они существенно отличаются по скорости всасывания, распределения, метаболизма и выведения. Это связано с тем, что у них низкая интенсивность метаболических процессов (вследствие недостаточности ферментов, метаболизирующих ЛС), сниженной функцией почек, повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барьера, недоразвитием эндокринной, нервной и других систем. Поэтому детям ЛС назначают в меньших дозах, чем взрослым, а некоторые препараты не назначают вообще. Уменьшение дозы препарата связано также с тем, что у детей меньше масса тела. При назначении детям ядовитых и сильнодействующих ЛС руководствуются специальными таблицами, приведенными в Государственной фармакопее. Нельзя рассчитывать дозу ребенку, исходя из взрослой дозы. Каждое ЛС надо назначать в дозе, характерной для определенного возраста.
· пожилые люди – в пожилом и старческом возрасте фармакокинетические процессы протекают медленно. Изменение скорости всасывания связано прежде всего с уменьшением кислотности желудочного сока, уменьшением кровотока в кишечнике, угнетением систем активного всасывания, снижения активности микросомальных систем в печени, снижением выведения ЛС почками. Распределение ЛС может изменяться за счет снижения связывания их с белками, снижением кровотока в органах и тканях. Поэтому людям старше 60 лет необходимо дозу препаратов, угнетающих ЦНС, а также сердечных гликозидов и мочегонных снизить на ½, а дозы других сильнодействующих и ядовитых веществ – на 2/3. Изучением особенностей действия и применения ЛС у пожилых людей занимается гериатрическая фармакология.
2. Пол – эксперименты на животных и клинические наблюдения свидетельствуют, что существуют половые различия в метаболизме ЛС и чувствительности к различным фармакологическим воздействиям. Так, вследствие того, что мужские половые гормоны стимулируют синтез микросомальных ферментов печени, элиминация некоторых ЛС у мужчин проходит быстрее. В связи с повышенной активностью алкогольдегидрогеназы в мужском организме этанол метаболизируется быстрее. Но вместе с тем, женщины более чувствительны к некоторых препаратам. Аритмогенный эффект противоаритмических средств у них проявляется чаще, болеутоляющее действие морфина проявляется быстрее. Средства, угнетающие ЦНС, могут иногда вызывать у женщин возбуждение и не оказывают такого действия на мужчин.
3. Индивидуальные особенности организма – возможны различия в индивидуальной чувствительности организма к ЛС. Этим объясняется разное время наступления фармакологического эффекта препарата у разных лиц. Чаще всего это связано с наследственными дефектами ферментов, участвующих в метаболизме ЛС. Также фармакокинетика и фармакодинамика в определенной степени зависят от массы тела. Чем больше масса, тем больше дозу необходимо вводить больному. В отдельных случаях для более точного дозирования рассчитывают индивидуальную дозу вещества на 1 кг массы тела больного.
БИЛЕТ 35
Приверженность пациентов фармакотерапии. Факторы, влияющие на приверженность
Очевидно, что любое общение врача с пациентом, особенно при участии клинического фармаколога, сопровождающееся по данным статистики в 95 % случаев назначением лекарственной терапии, должно предполагать назначение эффективного лечения или повышение эффективности уже назначенного (по аналогии вспоминается определение, данное английским футболистом Г. Линнекером футболу, как игре, в которой участвуют 22 человека, а выигрывают всегда немцы). Иначе говоря, результатом любого назначения лекарственной терапии должен быть максимально возможный положительный эффект. Безусловно, важным фактором, наряду с другими, способствующими повышению эффективности терапии, является приверженность к лечению.
В настоящее время четко показана связь между приверженностью к терапии большого количества различных заболеваний и ее успешностью. Кроме того, что плохая приверженность к лечению, сопровождающаяся частой отменой, последующим возобновлением лечения, несоблюдением рекомендованного режима терапии и т. п., приводит к снижению эффективности лечения, она же увеличивает вероятность развития лекарственных осложнений, связанных с приемом первой дозы, синдромом отмены и т.п.
Под приверженностью к лечению – комплаентностью - понимают степень соответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер по изменению образа жизни) рекомендациям, полученным от врача (Haynes, Sapchett, 1979 г.). Данное определение сконцентрировано на одной составляющей комплаентности, связанной с пациентом, при этом понятно, что приверженность в лечении включает и врачебную составляющую. Объединяющими две составляющие являются социально-экономические факторы и факторы, связанные с характером самой терапии.
Необходимо различать глобальную приверженность, которая подразумевает в целом намерения пациента осуществлять предписанные рекомендации, и наоборот, отсутствие должной мотивации к лечению, что проявляется в отказе от терапии, перерывах в терапии, намеренном изменении дозы (в более узком смысле, под комплаентностью в лечении подразумевается соответствие реального количества принимаемых препаратов предписанному).
В отношении врачебного сообщества в проблеме комплаенса можно выделить следующие аспекты: предпочтения в выборе тех или иных лекарственных препаратов, рекомендуемых доз, вариантов моно- и комбинированной терапии, и т.п. Отдельного разговора здесь заслуживает тема брендов и генериков, в части, опять-таки, выбора и возможной смены оригинальных и воспроизведенных лекарственных средств. В качестве примера приведу результаты одного из исследований по определению эквивалентности противосудорожных препаратов, проведенного у 2285 пациентов на базе 40 амбулаторных центров (США). Оказалось, что возникшие у 10,8 % пациентов проблемы в лечении отмечались как при переводе с оригинального препарата на генерик (68%), так и при переводе с генерика на оригинальный препарат (12%), а также - с генерика на генерик (20%). (P. Crawford et al.,1996).
Для обеспечения необходимой приверженности пациентов к лечению врачу нужно самому правильно определять цели проводимой терапии и сохранять настойчивость на пути к их достижению, правильно оценивать степень комплаенса, способствовать повышению комплаенса, предлагая различные методы решения пациенту и разъясняя важность фармакотерапии и соблюдения ее правильного режима. Влияние социально-экономических факторов на комплаентность больного в лечении существенно варьирует в различных странах и зависит от системы финансирования здравоохранения.
В странах, где затраты на приобретение лекарственных препаратов полностью или почти полностью ложатся на плечи пациентов, что имеет место быть и в России, стоимость фармакопрепаратов приобретает немаловажное значение в соблюдении пациентом предписанного лечения. В связи с этим, для России чрезвычайно важное значение имеют фармакоэкономические аспекты терапии, особенно заболеваний, лечение которых проводится длительный период времени и\или пожизненно. Безусловно, это является одной из основных причин необходимости активного использования препаратов-генериков в клинической практике, выгодно отличающихся от оригинальных с позиции стоимости терапии (имеются в виду доброкачественные генерики). Огромное значение играют тут результаты фармакоэкономических исследований, сравнивающих различные методы и подходы терапии с оценкой их сравнительной стоимости и влияния на клинический результат. Что касается характера проводимой терапии, в частности, ее переносимости, эффективности и удобства для больного, то это - один из основных факторов, определяющих комплаентность в лечении. Считается, что переносимость лечения - ведущая причина «удержания» или отказа от проводимой терапии, а побочные эффекты терапии - одна из главных причин плохой приверженности к лечению.
Важность рассматриваемой проблемы очевидна и научно обоснована. Изучают различные подходы к достижению приверженности в лечении (традиционный нозоцентрический, пациент-центрированный); вырабатываются методы оценки комплаенса, и т.д. Необходимым является, чтобы результаты этих научных методик были отражены и осуществлены в практической деятельности врачей, достигая саму цель – улучшению комплаенса.
Поскольку низкая приверженность к лечению является причиной довольно высокого процента случаев неэффективности терапии для многих заболеваний и синдромов – эта проблема волнует также и производителей и участников фармацевтического рынка, радеющих за «славу» и репутацию своей продукции. Производители ищут альтернативные пути повышения комплаенса в лечении – создавая комбинированные препараты, разрабатывая новые, более удобные с точки зрения пациента схемы применения, разрабатывая препараты пролонгированного действия, более удобные формы лекарств, и, наконец, даже специальные упаковки и контейнеры с маркерами времени приема основных препаратов, если пациенту назначена политерапия. Также разрабатываются различные рекомендации по снижению вероятности развития побочных эффектов терапии, начиная от немедикаментозных рекомендаций (например, диета с исключением сыров твердых сортов при приеме определенных антидепрессантов), заканчивая назначением сопутствующей терапии (например, ингибиторы протонной помпы на необходимости длительной терапии неселективным нестероидным противовоспалительным препаратом у пациента с заболеванием желудка). Однако наибольшее влияние на комплаентность в лечении оказывает, несомненно, сам лечащий врач, его авторитет и способность донести важную информацию до сознания пациента.
БИЛЕТ 34
Сублингвальный, букальный и ректальный пути введения лекарственных средств. Преимущества и недостатки
- Сублингвальное (под язык) и суббукальное (в полость между десной и щекой) введение. Таким способом вводят твердые лекарственные формы (таблетки, порошки), некоторые из жидких форм (растворы) и аэрозоли. При этих способах введения лекарственное средство всасывается в вены слизистой оболочки ротовой полости и далее последовательно поступает в верхнюю полую вену, правые отделы сердца и малый круг кровообращения. После этого лекарство доставляется в левые отделы сердца и с артериальной кровью поступает к органам мишеням.
| Преимущества метода | Недостатки метода |
|
|
- Ректальный путь (>per rectum) – введение лекарства через анальное отверстие в ампулу прямой кишки. Этим путем вводят мягкие лекарственные формы (суппозитории, мази) или растворы (при помощи микроклизмы). Всасывание вещества осуществляется в систему геморроидальных вен: верхней, средней и нижней. Из верхней геморроидальной вены вещество попадает в систему воротной вены и проходит через печень, после чего оно поступает в нижнюю полую вену. Из средней и нижней геморроидальных вен лекарство поступает сразу в систему нижней полой вены, минуя печень. Ректальный путь введения часто применяется у детей первых трех лет жизни.
| Преимущества метода | Недостатки метода |
|
|
БИЛЕТ 33
Привыкание и пристрастие к лекарственным средствам. Клиническое значение.
Привыкание к лекарственным средствам (синоним толерантность к лекарственным средствам) — ослабление эффектов лекарственных средств при их повторном применении. Быстрое привыкание к лекарствам (после 2—4 введений) обозначают термином «тахифилаксия».
Привыкание к лекарственным средствам может иметь фармакокинетическую и (или) фармакодинамическую природу. Основой фармакокинетических механизмов развития привыкания является снижение концентрации лекарственных средств в области чувствительных к ним рецепторов вследствие изменения при повторных введениях каких-либо параметров фармакокинетики препаратов, например их всасывания, распределения, снижения биодоступности за счет усиления биотрансформации, ускорения печеночного, почечного и других видов клиренса. Фармакокинетические механизмы имеют преимущественное значение в развитии привыкания к препаратам из группы производных барбитуровой кислоты, транквилизаторам бензодиазепинового ряда и некоторым другим лекарственным средствам. При фармакодинамическом типе привыкания к лекарственным средствам их концентрация в области соответствующих специфических рецепторов не изменяются, однако происходит снижение чувствительности органов и тканей к препаратам. Причинами такого рода адаптивной реакции организма на лекарства являются уменьшение плотности специфических рецепторов, снижение их чувствительности к лекарственным средствам и изменение процесса сопряжения функции рецепторов их внутриклеточных посредников и эффекторных молекулярных систем. Фармакодинамические механизмы характерны для привыкания к наркотическим анальгетикам, адреномиметикам, симпатомиметикам, адреноблокирующим средствам и др. Весьма часто привыкание к лекарственным средствам развивается как в результате изменений их фармакокинетики, так и вследствие снижения чувствительности к ним организма.
Привыкание сопровождается ослаблением различных эффектов лекарственных средств, включая их основные (фармакотерапевтические) и побочные эффекты. При этом ослабление отдельных эффектов в процессе привыкания к одному и тому же препарату может иметь разную временную динамику и неодинаковую степень выраженности. Ослабление терапевтического действия лекарственных средств вследствие привыкания к ним (например, гипотензивного эффекта ганглиоблокаторов, симпатолитиков и адреноблокаторов при артериальной гипертензии болеутоляющего действия, анальгетиков при хроническом болевом синдроме, бронхорасширяющего эффекта b-адреномиметиков при бронхообструктивном синдроме и т.д.) в практическом отношении нежелательно. Вместе с тем снижение проявлений побочного действия лекарственных средств при привыкании (например, ослабление седативного эффекта карбамазепина,
диспептических расстройств, вызываемых леводопой, головных болей и головокружения, вызываемых препаратами нитроглицерина, и т.д. позволяет достичь необходимого терапевтического эффекта при относительно менее выраженных осложнениях лекарственной терапии.
Привыкание к некоторым лекарственным средствам (наркотическим анальгетикам, барбитуратам, транквилизаторам бензодиазепинового ряда и др.) может сочетаться с формированием лекарственной зависимости.
Одним из основных способов преодоления привыкания к лекарственным средствам является увеличение их доз по мере снижения эффективности препаратов. Кроме того, скорость и выраженность развития привыкания может быть снижена путем увеличения интервалов между введениями препаратов,
ограничения продолжительности курсов лечения, чередования или одновременного назначения вызывающих привыкание лекарственных средств с другими препаратами, аналогичными по эффекту, но с иными механизмами действия, либо путем комбинированной фармакотерапии, основанной на различных принципах взаимодействия лекарственных средств. В случае замены вызвавшего привыкание препарата другим необходимо учитывать возможность перекрестной толерантности к лекарственным средствам, близким друг к другу по химическому строению.
БИЛЕТ 32
Распределение лекарственных средств в организме. Клиническое значение. Факторы, влияющие на распределение.
