Методика исследования мочевыделительной системы

При многих заболеваниях почек больной жалуется на боль в животе и пояснице, головную боль, бледность кожных покровов, наличие отеков, дизурические расстройства, повышенную жажду, учащение или урежение мочеиспусканий, недомогание, повышенную утомляемость, снижение аппетита, изменения цвета и прозрачности мочи, повышение артериального давления.
При сборе анамнеза необходимо получить сведения не только о течении беременности и родов у матери, но и о развитии матери в детстве, включая препубертатный и пубертатный периоды. Необходимо обратить внимание на вредности производства, с которыми сталкивались родители. Тератогенное действие могут оказывать инфекционные, в том числе вирусные, заболевания у матери в первые недели беременности. Возможна «вертикальная передача» вирусов от матери к плоду. Особое место занимают вопросы, связанные с применением медикаментов (следует обратить внимание на прием нефротоксичных лекарств).
При осмотре ребенка необходимо обратить внимание на его рост и физическое развитие; отставание последнего нередко связано с почечным дизэмбриогенезом. Обращают внимание на «почечную» бледность, которая может сопровождаться анемией, характер сосудистого рисунка, проявления геморрагического диатеза. Одним из характерных признаков почечной патологии является отечный синдром. Отек может быть незначительным в виде пастозности (от итал. pastoso - тестообразный) лица и конечностей, ограниченным (под глазами) или генерализованным с накоплением жидкости в полостях. Удобно для оценки наличия отеков попросить ребенка несколько опустить носки и оценить наличие углубления в месте давления резинки.

При опухолях почек возможно увеличение и асимметрия живота, асимметрия поясничной области.
После осмотра проводят пальпацию почек, мочевого пузыря, определяют болевые точки мочеточников, определяют наличие периферических отеков и асцита.
Клинический опыт показывает, что у здоровых детей прощупать почки можно только в возрасте до 2 лет. При патологии почки доступны для ощупывания при их увеличении, смещении к низу, выраженном перинефрите.

Предложено несколько методов пальпации почек, среди которых основным является метод Образцова-Стражеско. Методика пальпации заключается в следующем. Пациент лежит на спине со слегка согнутыми нижними конечностями. Пальпацию почки проводят двумя руками. При пальпации правой почки врач правую руку следует положить кнаружи от правой прямой мышцы живота таким образом, чтобы концы пальцев находились вблизи реберной дуги. Левая рука располагается в поперечном туловищу направлении под больным в поясничной области. Пальцы левой руки сложены вместе, выпрямлены и расположены проекционно под пальцами правой руки. Просим пациента дышать глубоко «животом». При вдохе правая рука плавно погружается вглубь. Желательно данное погружение сделать за несколько дыхательных движений, постепенно увеличивая амплитуду погружения до соприкосновения (насколько это возможно) с нижним полюсом почки или задней брюшной стенкой (если почка не пальпируется). При этом пальцы левой руки осуществляют давление в поясничной области в направлении правой руки.

При пальпации левой почки врач, не изменяя положения у постели, продвигает свою левую руку под больного глубже, до тех пор, пока кончики пальцев левой руки не выйдут из-под поясницы пациента ниже XII ребра. При этом ладонь правой руки со слегка согнутыми пальцами располагается кнаружи от левой прямой мышцы живота вблизи реберной дуги. Дальнейшая методика пальпации такая же, как и справа.
При пальпации в вертикальном положении следует попросить пациента несколько наклонить туловище (не голову) вперед с целью расслабления мышц брюшного пресса. Дальнейшая методика пальпации такая же, как и в положении лежа.
Пальпация почек позволяет получить представление об изменении их размеров, формы, поверхности, консистенции, степени подвижности.

Пальпация области мочевого пузыря проводится четырьмя пальцами правой руки над лобком. При этом оценивается доступность пальпации мочевого пузыря, определяется наличие или отсутствие болезненности в данной области. Направление пальпации от пупка к лобку.

Определение болевых точек мочеточников. Верхние болевые точки расположены по наружному краю прямых мышц живота на уровне пупка, нижние - по наружному краю прямых мышц живота на уровне гребешков подвздошной кости. Нажимать в данных точках следует плавно и глубоко (мочеточники располагаются сзади кишечника в забрюшинном пространстве) - сначала с одной стороны, затем - с другой. Задние точки расположены между XII ребром и позвоночным столбом.

Для определения периферических отеков проводят в местах, кости непосредственно предлежат к коже и подкожной клетчатке (большеберцовая кость, грудина). Чаще наличие отеков исследуется на голени. Следует провести 2-3 нажатия указательным пальцем на кожу в нижней трети голени перпендикулярно плоскости большеберцовой кости, а затем провести указательным пальцем по месту надавливания. При наличии отека в месте надавливания образуются ямки, которые врач ощущает пальпаторно. При наличии пастозности (незначительная отечность) ощущается неровность поверхности. У детей первых месяцев жизни (которые длительно находятся в горизонтальном положении) наличие отеков следует оценивать также в области крестца.
Методом перкуссии в нефрологии обычно проверяется симптом Пастернацкого. Для этого необходимо ладонь левой руки положить плашмя на поясницу, а затем по ее тыльной поверхности осторожно поколачивать ребром кисти правой руки и спрашивать о наличии болезненности. Обследование проводится справа и слева. При наличии воспаления (пиелонефрит, паранефрит и др.) больной ощущает боль. Нужно помнить, что симптом может быть положительным также при миозитах и радикулитах. Кроме того, у детей раннего возраста достаточно сложно оценить субъективность ощущений, которые возникают при этом симптоме.

У детей раннего возраста можно проводить перкуссию мочевого пузыря. Она осуществляется по средней линии от пупка по направлению к лобку. Палец-плессиметр кладут параллельно лобку.

Аускультация занимает важное место при обследовании больного с патологией мочевыделительной системы в связи с необходимостью обращать внимание на состояние органов дыхания и сердца. При измерении артериального давления нужно обязательно оценить склонность не только к гипертензии, но и к гипотензии.