Семиотика боли в области сердца (кардиалгии). Боли в области сердца у детей являются одной из частых причин обращения к врачу. Врачу важно уточнить их локализацию, время появления, постоянство или спорадичность болезненных явлений, интенсивность, распространение, связь боли с физической или психоэмоциональной нагрузкой и другими факторами. Важно установить вызывающие и облегчающие боль факторы.
Наиболее часто кардиалгии возникают у подростков с вегетативными дисфункциями и являются проявлением вегето-сосудистой дистонии.
Связанные с поражением сердца кардиалгии у детей наблюдаются при аномальном коронарном кровообращении, перикардитах, при резком расширении сердца или магистральных сосудов.
Боль кардиального генеза всегда ощущается как стенокардическая, однако инфаркт миокарда в юношеском возрасте наблюдается редко. Кардиалгии при поражении миокарда обусловлены нарушением коронарного кровотока в субэндокардиальных отделах сердца или раздражением нервных окончаний вследствие различных причин (воспаление, метаболические сдвиги, ишемия): кардита, кардиомиопатий, гипертрофии миокарда, мио-кардиодистрофии, врожденных пороков сердца и др.
Кардиалгии наблюдаются при поражении крупных сосудов -- прежде всего при первичной легочной гипертензии, развитии аневризмы при патологии аорты. Как причина кардиалгии поражение коронарных сосудов в детском возрасте встречается редко и наблюдается при аномалиях коронарных сосудов, при врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, стеноз аорты, ее транспозиция, аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии), при коронаритах на фоне системной красной волчанки, неспецифического артериита, узелкового периартериита, ювенильного ревматоидного артрита, ревматизма, при неревматических кардитах, инфекционном эндокардите. Относительный дефицит сосудов (коронарные нарушения при гипертрофии) наблюдается при врожденных пороках сердца, кардиомиопатиях, других состояниях, сопровождающихся гипертрофией миокарда. Боль при этом характеризуется типичной ангинозной симптоматикой -- имеет сжимающий, сдавливающий характер, локализуется за грудиной и иррадиирует в левую сторону плечевого пояса. Боль сохраняется в течение длительного времени.
При перикардите могут быть два вида боли. Плевральная боль, связанная с дыхательными движениями и усугубляемая кашлем и (или) глубоким вдохом, обусловлена плевритным компонентом инфекционного плевроперикардита. Второй тип перикардиальной боли представляет собой давящую загрудинную боль, имитирующую инфаркт миокарда или стенокардию. Обусловлена боль воспалением чувствительной внутренней париетальной поверхности перикарда или раздражением афферентных нервных волокон сердца, лежащих в периадвентициональном слое поверхностных коронарных артерий. Боль, обусловленная перикардитом, обычно выражается чувством давления. Она возникает при инфекционном или ревматическом перикардите. Интенсивность боли варьирует от незначительной до резкой, боль усиливается при движении, глубоком вдохе. При переходе сухого перикардита в экссудативный болевые ощущения прекращаются, одновременно появляются приглушение тонов сердца, венозный застой, треугольная тень средостения.
Тупые продолжительные боли в области сердца, иногда с ощущением сильного покалывания, а также боли, отдающие в левую руку и плечо, могут быть обусловлены миокардитом или перикардитом вследствие острого расширения сердца. Если боли сочетаются с шумом трения, синхронным с ударами сердца, видимым венозным застоем в венах шеи и гепатомегалией, следует думать о перикардите (характерна рентгенологическая конфигурация сердца).
Боль при неврозах обычно локализуется в области самого сердца (в области верхушки), бывает колющего, ноющего характера, сопровождается рядом эмоциональных проявлений, двигательным беспокойством.
Резкие боли при вдохе, кашле или других дыхательных движениях обычно указывают на плевру и околосердечную область или средостение в качестве возможного источника боли, хотя на боль в грудной стенке, вероятно, также оказывают влияние дыхательные движения.
Причинами кардиалгии могут быть также патологии позвоночника (нарушение осанки, остеохондроз, травма позвоночника и др.), в основе этих болей лежит особенность иннервации сердца, осуществляемой из спинальных симпатических узлов от трех шейных (С5--С8) и 5--6-го грудных сегментов (повреждение этих областей, особенно шейного отдела, является причиной сердечной дисфункции).
Обморок (синкоп от греч. sygkopn - усечение, обрубание) - кратковременная утрата сознания. Обморок относится к распространенным симптомам, около 30 % здоровых детей сообщают, по меньшей мере, об одном и более эпизодах потери сознания в течение жизни. Обморок следует отличать от других состояний, протекающих с нарушением сознания: эпилепсии, комы, головокружения вестибулярной природы, нарколепсии, внезапного падения и головокружения невестибулярной природы.
Причины обморока можно разделить на три группы:
1)связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями,
2) не связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями и
3) неустановленные.
Обмороки, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, могут возникать при снижении сердечного выброса или нарушении ритма сердца. К заболеваниям, приводящим к уменьшению сердечного выброса, относятся аортальный стеноз, стеноз легочной артерии, гипертрофическая кардиомиопатия, тетрада Фалло, эмболия легочной артерии, легочная гипертензия, миксома предсердия, шаровидный тромб, тампонада сердца, расслаивающая аневризма аорты. Выраженная брадикардия и тахикардия могут уменьшить сердечный выброс до возникновения артериальной гипотензии и обморока, в частности нарушения сердечного ритма по типу пароксизмальной тахикардии и приступов Морганьи--Адамса--Стокса.
Обмороки, не связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Наиболее распространенный вид обморока -- вазодепрессорный, или вазовагальный. Возникает в ответ на внезапный эмоциональный стресс или в случаях реального, угрожающего или воображаемого повреждения (боль, вид крови, инструментов, вено-пункция, длительное стояние, ожидание боли и др.), при нахождении ребенка в вертикальном положении и реже -- в положении сидя. К вазовагальным обморокам склонны дети с вегетативно-сосудистой дистонией, психоэмоциональной лабильностью. Обычно обморок характеризуется наличием в течение нескольких минут продромальных симптомов в виде слабости, бледности, потоотделения, тошноты, похолодания конечностей, сухости во рту, чувства нехватки воздуха, гипервентиляции. Непосредственно перед обмороком появляются внезапная слабость, резкое побледнение, зевота, холодный пот.
Ситуационный обморок возникает в ответ на отправления нормальных физиологических функций организма: при мочеиспускании, дефекации, кашле, глотании.
Кашлевые обмороки возникают у детей в любом возрасте. Раздражение гортани вызывает очень сильные приступы кашля, например при крупе, астме, коклюше. Обморок развивается на высоте кашля, сопровождается резкой бледностью, потерей сознания, мышечной гипотонией. Подобная картина развивается и при очень сильном смехе. У детей старшего возраста эквивалентом кашлевого обморока являются ощущение общей резкой слабости, помрачение сознания и потемнение в глазах. Дети дошкольного возраста указывают на головокружение, «вращение» комнаты, окружающей обстановки.
При кашле происходит падение сердечного выброса и повышение внутричерепного давления, наряду с этим в результате гипокапнии реф-лекторно увеличивается резистентность мозговых сосудов. После окончания приступа самочувствие обычно хорошее, никаких последствий не возникает.
Обморок при глотании обусловлен поражением пищевода или быстрым растяжением желудка. Имеются сообщения о возникновении обморока во время мочеиспускания, он возникает среди ночи, во время или непосредственно после опорожнения, нередко без предшествующих симптомов. Есть сообщения об обмороке во время дефекации, что может быть связано со значительным натуживанием и раздражением блуждающего нерва, приводящих к брадикардии и уменьшению сердечного выброса.
Ортостатический коллапс (нарушение ортостатической регуляции) возникает при длительном стоянии или при резком подъеме из положения лежа. Ортостатическая гипотензия наблюдается при целом ряде клинических ситуаций, протекающих с уменьшением объема циркулирующей крови или венозного возврата (длительное пребывание в постели или в положении стоя, дегидратация, кровотечение, недостаточность надпочечников и др.). Ортостатическую гипотензию могут провоцировать различные фармакологические средства (гипотензивные, диуретики, вазодилататоры, транквилизаторы) и заболевания центральной и периферической нервной системы (заболевания спинного мозга, патология периферической нервной системы).
Тахикардия - учащение ЧСС более чем на 10-15% от средневозрастной нормы.
Брадикардия - урежение ЧСС более чем на 10-15% от средневозрастной нормы.
Основные причины смещения границ
относительной сердечной тупости у детей
| Направление смещения границы сердца | Кардиальные причины | Экстракардиальные причины |
| Влево | Гипертрофия или дилятация левого желудочка (стеноз и коарктация аорты, ОАП, недостаточность митрального клапана, кардит) Оттеснение левого желудочка увеличенным правым желудочком (тетрада Фалло, изолированный стеноз легочной артерии) | Правосторонний экссудативный плеврит или пневмоторакс Артериальная гипертензия (почечная, эссенциальная, феохромоцитома) Сепсис, инфекционные заболевания (скарлатина, дифтерия, брюшной тиф) Гликогеноз II типа (болезнь Помпе) |
| Вправо | Гипертрофия или дилятация правого предсердия и правого желудочка (ДМПП, тетрада Фалло, недостаточность трехстворчатого клапана, комплекс Эйзенменгера) | Левосторонний экссудативный плеврит или пневмоторакс Легочное сердце (хроническая пневмония, бронхоэктазия, туберкулез) Бронхиальная астма Коклюш |
| Вверх | Гипертрофия левого предсердия (ДМПП, стеноз митрального клапана) | |
| Во все стороны | Гипертрофия или дилятация левого и правого желудочков (стеноз и недостаточность митрального клапана) Диффузный миокардит Фиброэластоз Экссудативный перикардит | Гипер- или гипотиреоз Амилоидоз миокарда |
Изменения тонов сердца
Расщепление и раздвоение тонов сердца - это признак неодновременного сокращения правого и левого желудочков, а также несинхронного закрытия клапанов. Неодновременное закрытие митрального и трехстворчатого клапанов приводит к расщеплению (раздвоению) I тона, а неодновременное закрытие клапанов аорты и легочной артерии - к расщеплению (раздвоению) II тона. Эти явления возникают при блокаде предсердно-желудочкового узла, одной из ножек пучка Гиса (у детей очень часто отмечается блокада правой ножки пучка Гиса), миокардите, миокардиодиосклерозе, врожденных пороках сердца и других поражениях. Расщепление I тона, как правило, лучше выслушивается на верхушке сердца, расщепление II тона - на основании. Иногда можно выслушать у ребенка расщепление I тона на верхушке и расщепление II тона на основании.
Довольно часто у детей наблюдается изменение громкости тонов сердца - усиление или ослабление (Табл. 12).
Таблица 12
