Осмотр. Общий осмотр начинают с оценки состояния сознания, позы ребенка в постели, его реакции на врача. Большое значение имеет оценка физического развития. Отставание в росте всегда свидетельствует о большой давности заболевания, хронических нарушениях гемодинамики и трофики тканей. Констатация диспропорции развития верхней и нижней половин тела, особенно «атлетический» плечевой пояс при отстающих в росте нижних конечностях и слаборазвитом тазе, может навести на предположение об аномалиях строения аорты (коарктация). У детей с заболеваниями сердца могут возникнуть разнообразные деформации грудной клетки в виде выбухания в области сердца. Если «сердечный горб» расположен парастернально, то это больше указывает на увеличение правых отделов сердца. При более латеральном расположении это свидетельствует об увеличении левых отделов сердца. Увеличение переднезаднего размера грудной клетки и выбухание вперед верхней трети грудины сопутствуют гиперволемии малого круга кровообращения. При осмотре грудной клетки следует обращать внимание на частоту и ритмичность дыхания, наличие межреберных втяжений.
Недостаточности кровообращения свойственна цианотическая окраска дистальных отделов конечностей: ладоней, стоп, кончиков пальцев. При этом кожа имеет мраморный оттенок и всегда холодная, липкая на ощупь. Цианоз имеет голубой оттенок и может быть разлитым при врожденных пороках, сопровождающихся декстрапозицией аорты, фиолетовый - при полной транспозиции сосудов. Резко выраженная бледность кожи отмечается при недостаточности клапанов, но особенно характерна бледность кожи для стенозов. При стенозе митрального клапана отмечается сочетание бледности с лилово-малиновым «румянцем» на щеках (facies mitralis). Приобретенные или врожденные пороки с нарушением функции трехстворчатого клапана могут сопровождаться появлением легкой иктеричности кожи.
При общем осмотре выявляются и отеки. У детей старшего возраста они располагаются на стопах и голенях. У детей, находящихся в постели, отеки также отмечаются на крестце и в поясничной области. У грудных - отеки мошонки и лица, а также накопление жидкости в полостях тела - брюшной (асцит) и плевральных (гидроторакс).
При осмотре обращается внимание, в частности, на пульсацию сосудов шеи. При этом нужно определить пульсирует артерия или вена. Сонная артерия расположена кнаружи (впереди) от грудиноключичнососцевидной мышцы, а яремная вена - сзади. При прижатии пульсирующего сосуда пульсация может сохраняться выше места прижатия (сонная артерия) или снизу места прижатия (яремная вена). У здоровых худых детей дошкольного возраста может быть видна незначительная пульсация сонных артерий, особенно в горизонтальном положении.
Набухание и пульсация шейных вен у детей наблюдаются только при патологии и отражают застой, возникающий при сдавлении верхней полой вены, ее облитерации или тромбировании. Аналогичный застой может возникнуть и при внутрисердечном препятствии для оттока крови из правого предсердия, например, при стенозе или недоразвитии венозного отверстия, недоразвитии самого предсердия, его переполнении кровью вследствие патологического сброса. Пульсация шейных вен наблюдается при недостаточности трикуспидального клапана.
При осмотре эпигастральной области также может определяться незначительная пульсация, которая может быть за счет правого желудочка или за счет брюшной аорты. С целью дифференцирования просим ребенка сделать глубокий вдох и задержать дыхание. Если пульсация усиливается - это правожелудочковая пульсация (сердце смещается вниз), если пульсация ослабевает - это пульсация брюшной аорты.
Верхушечный толчок следует отличать от сердечного. Верхушечный толчок - это колебание грудной стенки в месте непосредственного прилежания миокарда. Сердечный толчок - это более обширное колебание сердечной области. У здоровых детей раннего возраста верхушечный толчок определяется в 4 межреберье кнутри от среднеключичной линии, у детей более старшего возраста - в 5 межреберье. Площадь верхушечного толчка в норме до 1 см2 и верхушечный толчок должен определяться только в одном межреберье. В норме у некоторых здоровых детей вследствие узости межреберных промежутков и избыточного развития подкожного жирового слоя верхушечный толчок не просматривается. Выраженная пульсация верхушечного толчка при отсутствии его смещения вниз указывает на усиление деятельности левого желудочка и возможную его гипертрофию. Смещение верхушечного толчка вниз - в пятом, шестом и даже седьмом межреберье - наблюдается при увеличении левого желудочка. Обычно при этом наблюдается и смещение толчка кнаружи. Смещение верхушечного толчка отражает обычно общее смещение сердца в сторону вследствие изменения состояния органов грудной клетки при пневмотораксе или вследствие расширения сердца влево.
Сердечный толчок в норме обычно не определяется. Он выявляется по пульсации только при патологии. При значительной гипертрофии и дилатации правого желудочка сердца появляется пульсация в области эпигастрия (эпигастральная пульсация).
Пульсация основания сердца слева от грудины создается расширенной и переполненной легочной артерией, а справа - аортой. Эти виды пульсации возникают только при некоторых врожденных пороках сердца, создающих переполнение и расширение сосудов.
