Кровообращение плода имеет определенные особенности (Рис. 51).
Рисунок 51. Схема кровообращения плода: 1 -- плацента; 2 -- пупочные артерии; 3 -- пупочная вена; 4 -- воротная вена; 5 -- венозный проток; 6 -- нижняя полая вена; 7 -- овальное отверстие; 8 -- верхняя полая вена; 9 -- артериальный проток; 10 -- аорта; 11 -- подчревные артерии.
Кислород из атмосферного воздуха проникает сначала в кровь матери через легкие, где газообмен происходит первый раз. Второй раз газообмен и происходит в плаценте. Во внутриутробном периоде дыхание плода осуществляется через плаценту - плацентарное дыхание.
При этом кровь плода и кровь матери не смешиваются. Через плаценту плод получает питательные вещества и удаляет шлаки. От плаценты кровь поступает к плоду через пупочную вену. Как мы знаем, вены - это сосуды, приносящие кровь. В данном случае по пупочной вене течет не венозная, а артериальная кровь - это единственное исключение из правил. В организме плода от пупочной вены отходят сосуды (венозные капилляры печени), питающие печень, которая получает наиболее богатую кислородом и питательными веществами кровь. Основная часть крови из пупочной вены через венозный - Аранциев - поток (G.C. Aranzi, 1530--1589, итал. анатом и хирург) попадает в нижнюю полую вену. Здесь артериальная кровь смешивается с венозной кровью нижней полой вены - первое смешивание. Затем смешанная кровь попадает в правое предсердие и, практически не смешиваясь с кровью, поступающей из верхней полой вены, попадает в левое предсердие через открытое овальное отверстие (окно) между предсердиями. Препятствует смешиванию крови в правом предсердии заслонка нижней полой вены. Далее смешанная кровь поступает в левый желудочек и аорту. От аорты отходят венечные артерии, питающие сердце. В восходящей части аорты отходят плечеголовной ствол, подключичные и сонные артерии. Головной мозг и верхние конечности получают достаточно оксигенированную и богатую питательными веществами кровь. В нисходящей части аорты расположено второе соединение (коммуникация) между большим и малым кругами кровообращения - артериальный - Боталлов - проток (L. Botallo, 1530-1600, итал. хирург и анатом), который соединяет аорту и легочную артерию. Здесь происходит сброс крови из легочной артерии (кровь из верхней полой вены - правое предсердие - правый желудочек) в аорту - второе смешивание крови. Внутренние органы (кроме печени и сердца) и нижние конечности получают наименее оксигенированную кровь с низким содержанием питательных веществ. Поэтому нижняя часть туловища и ноги развиты у новорожденного ребенка в меньшей степени. От общих подвздошных артерий отходят пупочные артерии, по которым течет венозная кровь к плаценте.
Между большим и малым кругами кровообращения имеются два анастомоза (соединения) - венозный (Аранциев) проток и артериальный (Боталлов) проток. По этом анастомозам кровь сбрасывается по градиенту давления из малого круга кровообращения в большой. Так как во внутриутробном периоде легкие плода не функционируют, они находятся в спавшемся состоянии, в том числе и сосуды малого круга кровообращения. Поэтому сопротивление току крови в этих сосудах большое и давление крови в малом круге кровообращения выше, чем в большом.
После рождения ребенок начинает дышать, с первыми вдохами легкие расправляются, сопротивление сосудов малого круга кровообращения снижается, давление крови в кругах кровообращения выравнивается. Поэтому сброса крови уже не происходит, анастомозы между кругами кровообращения закрываются сначала функционально, а затем и анатомически. Из пупочной вены образуется круглая связка печени, из венозного (Аранциева) протока - венозная связка, из артериального (Боталлова) протока - артериальная связка, из пупочных артерий - медиальные пупочные связки. Овальное отверстие зарастает и превращается в овальную ямку. Анатомически артериальный (Боталлов) проток закрывается к 2 месяцам жизни, овальное окно - к 5-7 месяцу жизни. Если закрытия этих анастомозов не происходит, формируется порок сердца.
Сердце у новорожденного занимает достаточно большой объем грудной клетки, и более высокое положение, чем у взрослых, что связано с высоким стоянием диафрагмы. Желудочки развиты недостаточно по отношению к предсердяиям, толщина стенок левого и правого желудочков одинаковая - соотношение 1:1 (в 5 лет - 1:2,5, в 14 лет - 1:2,75).
Миокард у новорожденных имеет признаки эмбрионального строения: мышечные волокна тонкие, плохо разделены, имеют большое количество овальных ядер, исчерченность отсутствует. Соединительная ткань миокарда выражена слабо, эластических волокон практически нет. Миокард имеет очень хорошее кровоснабжение с хорошо развитой сосудистой сетью. Нервная регуляция сердца несовершенна, что обуславливает достаточно частые дисфункции в виде эмбриокардии, экстрасистолии, дыхательной аритмии.
С возрастом появляется исчерченность миофибрилл, интенсивно развивается соединительная ткань, мышечные волокна утолщаются, и к началу полового созревания развитие миокарда, как правило, заканчивается.
Артерии у детей относительно шире, чем у взрослых. Их просвет даже больше, чем просвет вен. Но, так как вены растут быстрее, чем артерии, к 15 годам просвет вен становится вдвое больше, чем артерий. Развитие сосудов в основном заканчивается к 12 годам.
План обследования сердечно-сосудистой системы
І. Жалобы.
-боль в области сердца (локализация, характер, иррадиация, время появления, связь с физической или (и) эмоциональной нагрузкой);
-ощущение "перебоев" в работе сердца, сердцебиений (интенсивность, длительность, частота, условия возникновения);
-одышка (условия появления,- в покое или при физической нагрузке, затруднен вдох или (и) выдох);
-бледность, цианоз кожи (локализация, распространенность, условия появления);
-наличие отеков (локализация, время появления в течение суток);
-наличие высыпаний (аннулярная эритема, ревматические узелки, сыпь в виде бабочки на лице);
-боль и припухлость в области суставов (локализация, симметричность, выраженность, длительность);
-ограничение или затруднение движений в суставах (локализация, время появления в течение суток, длительность);
-отставание в физическом развитии;
-частые простудные заболевания, пневмонии;
-наличие приступов с потерей сознания, цианозом, одышкой, судорогами;
ІІ. Объективное исследование.
1.Осмотр:
-оценка физического развития;
-пропорциональность развития верхней и нижней половин тела;
- осмотр кожи:
Øцвет (при наличии бледности, цианоза, мраморного рисунка - указать локализацию, распространенность, условия возникновения);
Øналичие высыпаний (аннулярная эритема, ревматические узелки, симптом «бабочки» на лице);
Øвыраженность венозной сети на голове, груди, животе, конечностях;
-осмотр пальцев рук (наличие «барабанных палочек», «часовых стекол»);
-наличие одышки (затруднен вдох, выдох, участие вспомогательной мускулатуры, условия появления, - в покое или при физической нагрузке);
-пульсация сосудов шеи (артериальная, венозная);
-симметричность грудной клетки, наличие «сердечного горба»;
-наличие сердечной пульсации, пульсации основания сердца;
-наличие эпигастральной пульсации (желудочковая или аортальная);
- верхушечный толчок:
Øлокализация (по межреберьям и линиям);
Øплощадь (в квадратных сантиметрах);
-наличие отеков (локализация, распространенность).
2.Пальпация:
-сердечный толчок (наличие, локализация, распространенность);
-верхушечный толчок (локализация, распространенность, резистентность, высота);
-систолическое или диастолическое дрожание (наличие, локализация, распространенность);
-пульсация периферических артерий (симметричность, частота, ритм, наполнение, напряжение, форма, величина):
Øлучевые артерии;
Øсонные артерии;
Øбедренные артерии;
Øартерии тыла стопы;
-исследование венозной пульсации (на яремных венах);
-наличие отеков (на нижних конечностях, лице; у детей грудного возраста - в области грудины, живота, поясницы, крестца, мошонки у мальчиков);
-пальпация печени (размеры, болезненность, консистенция);
-пульсация сосудов кожи спины (ниже углов лопаток).
3.Перкуссия:
-границы относительной тупости сердца (правая, верхняя, левая);
-границы абсолютной тупости сердца (правая, верхняя, левая);
-ширина сосудистого пучка (симптом чаши Философова);
-поперечник относительной и абсолютной тупости сердца (в см).
4.Аускультация.
А.Аускультация сердца - проводится в вертикальном положении ребенка, лежа на спине. При наличии аускультативных изменений - лежа на левом боку, у детей школьного возраста - на высоте вдоха, на высоте выдоха, после умеренной физической нагрузки (пробы по Шалкову №№ 1 - 6).
При выслушивании 5 стандартных точек, всей области сердца, левой подмышечной, подлопаточной, межлопаточной областей необходимо охарактеризовать:
-частота сердечных сокращений;
-ритмичность тонов;
-количество тонов;
-сила (громкость) I и II тона в каждой точке;
-наличие расщепления, раздвоения I или (и) II тона (в каких точках, каком положении ребенка);
- при наличии патологических шумов дать им характеристику:
Øсистолический или (и) диастолический;
Øсила, продолжительность, тембр, характер (нарастающий или ослабевающий);
Øраспространенность и места наилучшего выслушивания;
Øиррадиация за пределы сердца - в левую подмышечную, подлопаточную, межлопаточную области, в область сосудов шеи;
Øзависимость от положения тела;
Øдинамика после физической нагрузки;
-шум трения перикарда (наличие, локализация, распространенность).
Б. Аускультация сосудов (при наличии патологических шумов указать локализацию, интенсивность, характер):
-артерии (аорта, сонные артерии, подключичные артерии, бедренные артерии);
-яремные вены.
В. Измерение артериального давления (систолического и диастолического):
- на руках (слева и справа);
- на ногах (слева и справа).
5.Проведение функциональных проб:
-клино-ортостатическая (Мартине);
-ортостатическая (Шеллонга);
-дифференцированные пробы по Шалкову;
-пробы с задержкой дыхания на вдохе (Штанге) и на выдохе (Генча).
