В первой половине XIX в. в России было немало замечательных хирургов. Однако лишь одного из них, Николая Пирогова, история наградила титулом «первого хирурга России». И в этом нет ничего удивительного, ведь первый - это не только начало ряда, это прежде всего самый крупный в ряду других. Замечательный хирург, прославленный анатом, знаменитый педагог - таким был Николай Иванович Пирогов. Как ученый и врач, Пирогов всегда исповедовал благородные гуманистические идеалы, его отличали демократичность, гражданственность, высокая нравственность и бескорыстие, правдивость и стремление к научной истине.
Пирогову, его научным заслугам посвящено множество книг, статей, научных трудов, и хотя в иных работах прослеживается стремление сделать из Пирогова икону, все-таки преобладают взвешенные, проверенные временем оценки его вклада в медицину (правда, объективности ради следует отметить, что встречаются, особенно в последнее время, и спорные, и просто неверные отзывы).
Первый хирург России
Николай Иванович Пирогов (1810-1881) родился в Москве и был самым младшим из 13 детей большой семьи. Его дед происходил из крестьян и был простым солдатом, а отец дослужился до чина майора и был казначеем в Московском провиантском доме. Николай Пирогов получил хорошее домашнее образование, а затем родители поместили его в частный пансион. Однако после смерти отца, когда юному Пирогову было 13 лет, он вынужден был покинуть пансион. Его судьбой заинтересовался близкий друг семьи, профессор-хирург Московского университета Е.О. Мухин. Заметив у талантливого мальчика интерес к медицине, Мухин посоветовал
подготовить его к экзамену в университет, а затем помог устранить препятствия, связанные с возрастом, поскольку юному Пирогову исполнилось тогда лишь 14 лет. В результате будущий великий хирург выдержал вступительный экзамен и стал студентом-медиком.
стр. 1
из 50
По окончании Московского университета Пирогов, по предложению Мухина, был направлен для подготовки к научной деятельности в созданный тогда при Дерптском (ныне Тартуском) университете специальный Профессорский институт. Вместе с ним туда отправились А.М. Филомафитский, Ф.И. Иноземцев, Г.И. Сокольский и другие, ставшие потом известными учеными. Учителем Пирогова стал профессор-хирург И.Ф. Мойер.
В те годы многие хирурги и в России, и в других странах плохо знали анатомию. Студенты-медики не занимались в анатомическом театре, их не обучали оперировать. За годы учебы в Московском университете Пирогов, как он сам писал, не произвел ни одной операции - ни на живом человеке, ни на трупе. «Впрочем, это было в то время, - объяснял он впоследствии, - когда на Западе Европы еще в некоторых отдаленных университетах учили делать кровопускание на кусках мыла и ампутации на брюкве». Однако, стремясь стать хирургом, он понимал, что только серьезное изучение анатомии позволит хирургу правильно ставить диагноз, быстро и точно оперировать. Ежедневно много часов в день Пирогов отдавал изучению анатомии, опытам на животных, знакомству с новейшей литературой. «Нет медицины без хирургии и нет хирургии без анатомии» - в этом выражении юный Пирогов изложил свое кредо ученого-хирурга.
С первых же шагов в науке творчество Н.И. Пирогова базировалось на естественно-научном мировоззрении, на прочном биологическом фундаменте, и в дальнейшем в его трудах получило развитие традиционное для отечественной медицины и хирургии анатомо-физиологическое направление. В Пирогове сочетались редкие таланты ученого-теоретика и врача-практика.
Важнейшим условием научного подхода в хирургии он считал эксперименты на животных, которые должны предшествовать применению новых методов оперативных вмешательств в клинике. Вследствие этого и его докторская диссертация (1832), посвященная хирургии брюшной аорты, и более поздние работы, например о тенотомии (перерезке ахиллова сухожилия) с наблюдением «пластического процесса, употребляемого природой для сращения
конца перерезанной жилы» (1841) и многие другие исследования, тоже носили экспериментально-физиологический характер.
Докторская диссертация
В то время передовые ученые вели борьбу с умозрительной натурфилософией, господствовавшей в естествознании, и Пирогов стремился все научные положения «показать и доказать фактами», т.е. материалистически обосновать. Недаром эпиграфом к своей диссертации он решил поставить слова французского физиолога Франсуа Мажанди, который, в частности, писал: «Наука составляется не из того, что думали люди, а из того, что они открыли, т.е. из того, что есть».
Работая над диссертацией, Пирогов поставил перед собой несколько основных задач. Прежде всего, считал он, надо получить ясное и точное представление о структуре и функции брюшной аорты. Исследования на трупах, эксперименты на животных - кошках, собаках, телятах, овцах, ягнятах (эти эксперименты он проводил в селе Садере, в 15 километрах от Дерпта) - позволили сделать ряд важных выводов, например, о том, что «при любом препятствии, встречающемся в стволе (брюшной аорты. - М.М.), кровь легко проложит путь из верхних сосудов через коллатерали в нижние сосуды»: через коллатерали и осуществляется кровообращение при непроходимости брюшной аорты. Топографо-анатомическое исследование, которое одновременно проводил Пирогов, ставило своей целью «тщательнейшее изучение положения ее (брюшной аорты. - M.M.) в отношении к соседним органам». Это исследование позволило выяснить ряд важных для хирурга деталей.
Пирогов отнюдь не случайно использовал для экспериментов животных разных видов: это позволило ему первым убедительно доказать, что они неодинаково реагируют на перевязку крупного артериального ствола. Дело в том, установил Пирогов, что у кошек и собак (некрупные плотоядные животные) по сравнению с телятами и овцами (крупные травоядные) соотношение аорты и суммарного калибра коллатералей, компенсирующих кровообращение после перевязки аорты, различно. Понятно, что это сказывается на исходе операции, ее ближайших и отдаленных результатах. Сравнительно-анатомический метод исследования (в патологии Пирогов применил его первым) позволил установить ряд важных
стр. 3
из 50
научных фактов, которые учитывались отечественными и зарубежными исследователями в последующих экспериментах.
Обобщив первые результаты своих экспериментов, Пирогов установил, что необходимо получить, как он писал, «надлежащие сведения о тех болезненных изменениях, которые вызывают потребность в ее (брюшной аорты. - M.M.) перевязке», т.е. установить показания и противопоказания к операции перевязки брюшной аорты. Специальный анализ показал, что они оказались такими же, как и для других аневризм.
Следовало внести полную ясность еще по одному вопросу: важно было, по словам Пирогова, «выяснение того действия, которое оказывает наложенная на эту артерию лигатура». Собственно говоря, это был один из наиболее важных вопросов, исследовавшихся в диссертации, от его решения зависела возможность и целесообразность применения операции в клинике, у больных людей. Важно подчеркнуть, что молодого ученого интересовала не локальная реакция на перевязку брюшной аорты, связанная с перестройкой кровотока, а общая реакция всего организма, расстройства гемодинамики, влияющие на жизненно важные функции.
В результате серии экспериментов Пирогов установил, что «именно после перевязки этой артерии (т.е. брюшной аорты. - М.М.) мы наблюдаем... переполнение сердца кровью,.нарушение функций пищеварительных и мочевых органов, а также спинного мозга и задних (т.е. нижних. - М.М.) конечностей». Чрезвычайно существенным был еще один вывод, который сделал Пирогов в результате своих экспериментов: «Этими опытами мы доказываем, что коллатеральные сосуды приносят достаточное для восстановления всех функций этих органов количество крови».
Из экспериментов Пирогова не следовало, что перевязку брюшной аорты можно широко практиковать в клинике. «Мы... убедились в том, - писал он, - что перевязка брюшной аорты не является вполне обоснованным и надежным вмешательством». Выяснилось, что ближайшей причиной смерти, наступавшей из-за такой перевязки, было расстройство циркуляции крови, вред, причиняемый организму «приливами и значительными скоплениями крови».
Все эксперименты Пирогова сопровождались тщательнейшими патолого-анатомическими исследованиями. Вскрытия трупов подопытных животных, а они производились и тотчас после гибели животных, и спустя разное время после их смерти, позволили
прийти к важным научным выводам. «Судя по собственным моим опытам, сделанным над живыми животными, - писал Пирогов, - мне кажется, я вправе заключить, что смерть, следующая часто после перевязки брюшной аорты, зависит от сильного прилития крови к сердцу и, следовательно, и от затрудненного дыхания, которое само обратно возмущает кровообращение во всем теле и особливо в системе венозной. От сего-то большие черные сгустки (иногда плотные, как печеночная ткань) находим в правом предсердии и желудочке, в верхней и нижней полых венах; от сего-то сжатие легких и вогнутая в полость груди диафрагма».
Пирогов был первым, кто детально исследовал и описал те тяжелые расстройства кровообращения, которые происходят в результате перевязки брюшной аорты и приводят к гибели организма: это были огромные приливы крови к легким и сердцу, вызывавшие нарушения дыхания и сердечной деятельности. Другими словами, после операции перевязки брюшной аорты в сосудах брюшной и грудной полостей возникала обширная коллатеральная гиперемия, на почве которой возникало резкое затруднение дыхания и сердечной деятельности. Следовательно, из исследований Пирогова не вытекал и вывод, что операцию «перекрытия» брюшной аорты нельзя было рекомендовать хирургам. Исходя из принципа всемерного расширения оперативных возможностей хирургии, он выступал за применение этой операции в клинике, считая, однако, что «в лечении аневризм только тот способ перевязки вполне достигает цели, при котором лигатура, постепенно сдавливающая стенки артерии без помощи различных аппаратов, мало-помалу суживала бы просвет её». Впервые обосновав в эксперименте метод постепенного стенозирования брюшной аорты, Пирогов установил важный научный факт. Серия опытов убедительно подтвердила, что этот метод, в отличие от одномоментной перевязки, позволяет сохранить жизнь животного. Следовательно, делал он вывод, метод постепенного стенозирования брюшной аорты можно применять в клинике. Представлял интерес еще один вывод Пирогова: «Чем крупнее артериальный ствол и чем ближе к сердцу он расположен, тем более необходимо постепенное закрытие его просвета и тем более опасно внезапное сдавливание его».
Таким образом, Пирогов убедительно доказал, что перевязывать брюшную аорту (и другие крупные артерии) одновременно не следует. Это можно делать лишь путем постепенного стягивания
сосуда - только «постепенным сжатием артериальных стволов мы достигаем двоякой цели, а именно: избегаем расстройств в кровеносной системе и выигрываем время, необходимое для расширения коллатеральных сосудов».
В своей диссертации Пирогов разработал технику этой сложной по тем временам операции. Он считал возможным использовать два доступа к аорте - чрезбрюшинный, который однажды использовал Купер, и разработанный в диссертации внебрюшинный, гораздо более рациональный и безопасный. Интересно, что, ознакомившись с диссертацией Пирогова, Купер заявил, что если бы ему снова пришлось делать перевязку брюшной аорты, то он использовал бы разработанный русским хирургом внебрюшинный доступ. Перевязывать брюшную аорту следовало между обеими брыжеечными артериями, а чтобы добиться рекомендуемого им «постепенного сжатия артериальных стволов», Пирогов предложил использовать разработанный им же метод закручивания (торсии) лигатуры с помощью турникета Буяльского: такое закручивание должно было продолжаться «по крайней мере в течение одной недели».
Диссертация Пирогова знаменовала утверждение в медицинской науке, в первую очередь в хирургии, глубоко научного анатомофизиологического подхода к решению крупных медицинских проблем. Пирогов одним из первых использовал крайне редко применявшийся в те времена эксперимент на животных. С первых же шагов на научном поприще он стремился к тому, чтобы хирургия опиралась на прочные естественно-научные основы, и в этом была его главная научная заслуга, выражавшая, впрочем, характерную черту российской медицинской науки.
медицине я как врач и начальник, с первого же моего вступления на учебно-практическое поприще поставил в основание анатомию и физиологию в то время, когда это направление, теперь уже общее, было еще ново, не всеми признано, и даже многими значительными авторитетами... вовсе, и даже для хирургии отрицаемо, - писал в 1880 г. Пирогов. - Мой первый авторский труд, докторская диссертация «Num vinctura aortae abdominalis in aneurysmate inguinali adhibitu facile ac tutum sit remedium?» (я работал над ней с 29 по 33 год), был основан единственно на анатомических исследованиях и вивисекциях над животными. По новости метода исследования она не осталась незамеченною и была переведена на немецкий язык в знаменитом тогда хирургическом
журнале Грефе и Вальтера». Действительно, диссертацию молодого русского хирурга (Пирогов защитил ее в августе 1832 г., когда ему не исполнилось еще и 22 лет) высоко оценили ученые разных стран. Выводы и рекомендации русского ученого стали известны многим хирургам и явились серьезным вкладом в развитие хирургии сосудов.
