Костная пластика и хирургия сосудов

В 1854 г. Н.И. Пирогов описал свою знаменитую костнопластическую операцию стопы или, как она называлась, «костнопластическое удлинение костей голени при вылущении стопы»: этой операцией он доказал возможность костной пластики и положил ей начало. Важен был основной принцип операции - создание своеобразного «естественного» протеза при сохранении длины конечности. «Моей операции нечего бояться соперничества, - писал Пирогов. - Ее достоинство не в способе ампутации, а в остеопластике. Важный принцип, доказанный ею несомненно, что кусок одной кости, находясь в соединении с мягкими частями, прирастает к другой и служит и к удлинению, и к отправлению члена».

Замечательная операция, предложенная русским хирургом, получила всеобщее признание, она описана во всех руководствах и учебниках по хирургии. Предложение о костно-пластическом удлинении голени за счет пяточной кости, положившее начало новому разделу хирургии - остеопластике, произвело переворот в учении об ампутациях и послужило толчком к разработке новых операций, основанных на том же пироговском принципе. Операцию Пирогова многие десятилетия применяют хирурги всего мира.

Предвидя блестящие возможности хирургии по пересадке тканей и органов, Пирогов одним из первых произвел эксперименты на животных и операции в клинике по трансплантации кожи и других тканей. Под его непосредственным руководством проводил эксперименты по трансплантации роговицы один из его учеников - петербургский врач К.К. Штраух, а клинические операции по трансплантации кожи другой ученик - профессор Киевского университета Ю.К. Шимановский. Пирогов заслуженно вошел в число пионеров новой, только зарождавшейся в то время науки - трансплантологии

Одним из первых оценив появившийся тогда наркоз, Пирогов посвятил ему ряд исследований, проверив действие эфира и хлороформа сначала на себе, а потом уже на больных и раненых. Он дал научное обоснование применению ингаляционного наркоза. В 1847 г., оказывая помощь раненым русским воинам, Пирогов впервые использовал эфирный наркоз в массовой военно-полевой хирургической практике. Ему принадлежит также идея ректального эфирного наркоза.

Среди блестящих, во многом пионерских исследований, которые выполнил Пирогов, особое внимание заслуживают его работы по проблемам хирургии сосудов - наиболее актуальному в то время и неразработанному разделу клинической медицины.

Операции на крупных сосудах начали входить в хирургическую практику лишь в начале XIX в. Английский хирург Эстли Купер в 1806 г. первым перевязал сонную артерию, а в 1818 г. попытался произвести такую же операцию на брюшной аорте, но безуспешно. Определенный вклад в развитие операций на кровеносных сосудах внесли в те годы русские хирурги И.В. Буяльский, Н.Д. Арендт, Х.Х. Саломон и др. Однако хирургия сосудов все еще оставалась малоисследованным разделом науки.

Пирогов заинтересовался сосудистой хирургией еще в самом начале своей хирургической деятельности, в бытность слушателем Профессорского института Дерптского университета. Уже тогда по заданию медицинского факультета он занялся важными для практики вопросами перевязки сосудов, которая была основным методом лечения аневризм. При этом много времени он уделял морфологическим исследованиям в анатомическом театре, часто экспериментировал на животных. В результате в 1829 г. вышла в свет работа Н.И. Пирогова «О перевязке артериальных сосудов», которая вскоре была признана «превосходнейшей» и удостоена золотой медали Дерптского университета

Позднее, в 1831 г., готовясь к защите докторской диссертации, Пирогов сдавал экзамены на степень доктора медицины. Экзамены предусматривали выполнение классных письменных работ. В одной из них, посвященной экстирпации щитовидной железы, Пирогов уже тогда высказал интересные мысли о «перевязке щитовидных сосудов», предложенной Джонсом и осуществленной Вальтером, отметив, что такая перевязка «производится очень легко», и что этот метод связан «с наиболее благоприятными из всех и наиболее слабыми последствиями».

Несмотря на высокую оценку работы «О перевязке артериальных сосудов», Пирогов вовсе не считал свою работу законченной, он решил продолжить ее и детально исследовать один из самых кардинальных вопросов - о перевязке брюшной аорты. «Меня уже прежде интересовала, - писал Пирогов впоследствии, - и в хирургическом, и в физиологическом отношении перевязка брюшной аорты, сделанная тогда только однажды (Пирогов имел в виду опе-

рацию Эстли Купера. - М.М.) на живом человеке» Этот вопрос был детально исследован в его докторской диссертации.

Став профессором хирургической клиники Дерптского университета, Пирогов по-прежнему много занимался сосудистой хирургией. Об этом свидетельствуют «Анналы хирургического отделения клиники Дерптского университета» (1837-1839). Пирогов приводил ряд чрезвычайно интересных и ценных фактов из сосудистой хирургии, дал первые описания оперативных приемов и доступов, например, о доступе к наружной подвздошной артерии, о перевязке подвздошной артерии разрезом, параллельным пупартовой связке, о перерезке двух ветвей височной артерии и рассечении височной фасции с целью ликвидации болей в левом виске. В его практике в то время встречались такие операции, как перевязка общей сонной артерии 9-месячной девочке, страдавшей телеангиэктатической опухолью; перевязка двух артерий и одной вены по поводу опухоли в подмышечной впадине; перевязка сосудов по поводу паховой аневризмы. Перевязками сосудов сопровождались многочисленные ампутации конечностей.

В последующем в клинических лекциях в Петербургской медико-хирургической академии Пирогов касался наиболее актуальных проблем хирургии того времени, в том числе и сосудистой хирургии. Так, одну из лекций он посвятил перевязке левой общей подвздошной артерии. Как известно, первым такую перевязку (но с неудачным исходом) произвел английский хирург Джибсон (1812), вторую - русский хирург Х.Х. Саломон (1827), затем Мэтт (1827), Крэмптон (1828) и, наконец, Н.И. Пирогов (1837, Дерпт; 1851, Петербург).

Сам Пирогов в отличие от других хирургов счел необходимым подчеркнуть, что методы, предложенные им для перевязки артерии, «основаны преимущественно на знании отношений близлежащих волокнистых мешков и мышц к артериальным стволам и потому отличаются своей верностью и безопасностью». Подобный подход должен был стать единственным при проведении операций на кровеносных сосудах. В другой лекции, остановившись на опасных явлениях, следующих иногда непосредственно за большими операциями в течение первых 24 часов, Пирогов остановился на послеоперационных кровотечениях.

Большую ценность для сосудистой хирургии представляли исследования Пирогова по хирургической анатомии артериальных

стволов и фасций, выполненные в 1837-1840 гг.: «С тех пор, как моя анатомия фасций артериальных стволов... проложила верные пути к отыскиванию артерий, я постоянно руководствовался предложенными в ней правилами и подтвердил их на опыте, сделав более 70 перевязок». Соблюдение установленных правил, считал Пирогов, существенно облегчит работу хирурга. «Если артерия будет обнажена по всем данным правилам, - писал он, - то наложение самой лигатуры вообще не трудно, как бы ни было глубоко положение сосуда». Он дал конкретные советы по перевязке височной, затылочной, общей сонной, безымянной, подключичной и подкрыльцовой, плечевой, общей и наружной подвздошной, бедренной и других крупных артерий, а также артерий средней величины (лучевой, локтевой, передней и задней большеберцовых и т.д.). В то же время он обращал внимание хирургов на необходимость своевременного производства операций на сосудах. «Я остаюсь при том убеждении, - писал он в 1879 г., - что лигатуры больших артерий по способу Гунтера были бы гораздо надёж- нее и дали бы несравненно лучший результат и в огнестрельных ранах, если бы делались ранее, до анемического истощения, до анемий, и делались бы с соблюдением правил, способствующих (или по малой мере не препятствующих) образованию наружного окололигатурного мешка (окололигатурной мозоли)».

В своей клинической практике Пирогов неизменно руководствовался анатомо-физиологическим подходом к операциям на кровеносных сосудах. Так, во время больших и сложных (по тому времени) операций он часто перевязывал сосуды, что требовало и знания топографо-анатомических особенностей кровоснабжения, и незаурядного хирургического мастерства. Например, в 1847 г. во Владикавказе Пирогов произвел под эфирным наркозом «вырезывание» опухоли щитовидной железы у 17-летней женщины, по его словам «опухоль была величиной с яблоко». Операция была весьма затруднена перевязыванием артерий. Нужно было наложить более 30 лигатур. Рана зажила вторичным натяжением. Исход был благоприятным. Кстати, это была первая струмэктомия в России. В 1852-1853 гг. в Петербурге Пирогов произвел еще четыре таких же операции - при каждой из них приходилось из-за кровотечений накладывать от 30 до 40 лигатур: «Я вслед за каждым разрезом перевязываю кровоточащие сосуды», - отмечал Пирогов в «Отчете...» с сентября 1852 г. по сентябрь 1853 г.

«Я до семидесяти раз произвел перевязку больших артериальных стволов, - писал Н.И. Пирогов в 1860 г. - Я никогда не обнажал артериальный ствол, не обращая строгого внимания на анатомическое расположение частей и особенно близлежащих фиброзных мышечных влагалищ. Всегда я старался отделять заднюю стенку мышечного влагалища, покрывающую артерию (т.е. переднюю стенку артериального влагалища) и потом уже отсепаровывал артерию от соседних частей, т.е. вен и нервов. При соблюдении этого правила мне никогда не встречались особенные затруднения при производстве операций».

Много внимания уделял Пирогов ранениям кровеносных сосудов. Так, в «Началах общей военно-полевой хирургии» (1865) он всесторонне разобрал вопрос о ранах сосудов и травматических кровотечениях. Касаясь техники кровоостанавливающих операций, Пирогов детально разбирал такие приемы временного пособия, как прижатие артерии и наложение турникета или компрессория, а также скручивание, скручивание с прокалыванием артерии иглой, акупрессура (прижатие артерии иглой или булавкой) - все эти методы, применявшиеся вместо обыкновенной лигатуры кровоточащей артерии, Пирогов считал суррогатами. «Я не вижу никакой выгоды от скручивания больших артерий, - писал он, критикуя способы французских и немецких хирургов и применявшийся им когда-то (в 1831 г.) собственный метод - а вред тот, что, как хорошо их ни скручивай, все не верно: лигатура и скорее, и надежнее».

Стоит напомнить также, что именно Н.И. Пирогову принадлежат основанные на тщательных экспериментальных и клинических наблюдениях выводы об огромной роли адвентиции артерии в процессе хирургического лечения сосудов. «Я думаю, - писал Пирогов, - что в процессе сращения артериальных ран ещё недостаточно оценили роль, которую тут играет адвентиция. Эта оболочка для жизни артерий то же, что надкостная плева для костей».

Научные выводы и рекомендации Пирогова по сосудистой хирургии сохраняли свое значение долгое время. «Классификация причин вторичных кровотечений, разработанная Н.И. Пироговым, принята и в настоящее время, - писал в 1955 г. Б.В. Петровский. - В ней первостепенное значение придается заражению раны и размягчению вследствие этого тромботических масс, прорезыванию лигатуры, изъязвлению аневризмы и прочим моментам. Описан-

ные впервые Н.И. Пироговым признаки артериального ступора, наблюдающегося при травме сосудов, имеют исключительное значение. Эти признаки приобретают особый смысл в настоящее время, когда учение об иннервации сосудов, а в связи с этим применяемые для профилактики сосудистого спазма новокаиновые блокады, артериоэктомия, ганглиоэктомия и другие мероприятия получили экспериментальное и клиническое обоснование».

Несомненную ценность представляла разработанная Пироговым симптоматология, клиника и лечение травматических аневризм. Ему принадлежит заслуга в выделении шумовых признаков при аневризмах. Пирогов дал подробное и четкое определение шумовых симптомов при пульсирующих гематомах и аневризмах и выделил, кроме того, «ложные шумы», которые выслушиваются после прижатия артерии стетоскопом, сдавления артерии гематомой, костными отломками, рубцами и т.д.

Выдающимися достижениями Пирогова в области хирургии сосудов были его классические доступы к отдельным крупным сосудам - безымянной, подвздошной, подчревной, язычной артериям. Эти доступы и сейчас используют практические хирурги. Труды Пирогова по сосудистой хирургии сыграли определяющую роль в дальнейшем развитии этого важнейшего раздела хирургической науки и практики.

Военно-полевая хирургия

Огромный вклад внес Пирогов в развитие военно-полевой хирургии. Ему пришлось участвовать в нескольких войнах, которые вела тогда Россия - на Кавказе, в Крыму, на Балканах. В 1854- 1855 гг., во время Крымской войны, в осажденном Севастополе он много оперировал, руководил оказанием медицинской помощи раненым. Впоследствии как представитель Красного Креста он наблюдал работу лечебных учреждений воюющих армий во время Франко-прусской войны 1870 г., участвовал в деятельности военно-медицинской службы российской армии во время русскотурецкой войны 1877-1878 гг. Когда началась Крымская война, Пирогов добровольно отправился в осажденный Севастополь. Дни и ночи проводил он в госпиталях и на перевязочных пунктах, под снарядами и пулями оперировал сам и руководил операциями, которые делали его молодые помощники.

Пирогов первым в мире организовал и применил женский уход за ранеными в районе боевых действий. Сестра милосердия А.И. Крупская, работавшая под руководством Пирогова в Севастополе, писала, что нельзя было не последовать его примеру: он заботился о больных как родной отец о детях, и пример его человеколюбия и самопожертвования сильно всех воодушевлял. Солдаты считали, что Пирогов способен творить чудеса. Однажды на перевязочный пункт принесли на носилках солдата без головы. Доктор стоявший в дверях, махал руками и кричал: «Куда несете? Ведь видите, что он без головы». «Ничего, Ваше благородие, - отвечали солдаты, - голову несут за нами, господин Пирогов как-нибудь привяжет, авось, еще пригодится наш брат-солдат»...

Рассматривая войны как «травматические эпидемии», Пирогов досконально изучил военно-полевую хирургию тех лет, выявил ее позитивные и негативные стороны и, самое главное, разработал и применил на практике принципы рациональной организации помощи раненым. Он указывал на необходимость тщательной сортировки раненых: «Я первый ввел сортировку раненых на севастопольских перевязочных пунктах и уничтожил этим господствовавший там хаос, - писал Пирогов. - Я горжусь этой заслугой».

Он требовал приближения медицинской помощи к боевым позициям и соблюдения единой системы хирургического лечения на всех этапах эвакуации. Он настаивал на рассредоточении больных и раненых как средстве «против распространения травматических зараз». Кроме того, он применил в практике военно-полевой хирургии принцип сберегательного лечения, руководствуясь которым выступал против ранних ампутаций и зондирования свежих ран. Именно Пирогов предложил широко применять для иммобилизации гипсовую повязку, разработал хирургическую тактику при различных ранениях, описал классическую картину шока.

В своих трудах Пирогов впервые сформулировал важнейшие положения военно-полевой хирургии, которые не потеряли своей актуальности и поныне. Это подтвердил опыт Великой Отечественной войны и других вооруженных конфликтов. Исходя из положения, что «война есть травматическая эпидемия» и медицинская помощь на войне должна быть такой же организованной, как рациональные противоэпидемические меры, Пирогов впервые обосновал важность деятельности военно-медицинской администрации. «Я убежден из опыта, что к достижению благих резуль-

татов в военно-полевых госпиталях необходима не столько научная хирургия и врачебное искусство, сколько дельная и хорошо учрежденная администрация. Без распорядительной и правильной администрации нет пользы и от большого числа врачей».

Обо всем этом Пирогов писал в своих известных трудах - «Начала общей военно-полевой хирургии», «Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии», а также в отчетах о поездке на Кавказ в 1847 г. и в Эльзас и Лотарингию в 1870 г. и других работах. Известный хирург и признанный специалист по военно-полевой хирургии Н.Н. Бурденко в предисловии к книге Пирогова «Начала общей военно-полевой хирургии» так оценивал деятельность своего великого предшественника: «Главная заслуга Николая Ивановича Пирогова перед медициной вообще и перед военно-полевой хирургией в частности состоит в создании его учения о травмах и об общей реакции организма на травмы, о местной очаговой реакции на травмы, в учении о ранениях, об их течении и осложнениях, далее, в учении о различных видах огнестрельных ранений с незначительным повреждением окружающих тканей, о ранениях, осложненных повреждением костей, сосудов, нервов, о лечении ранений, в его учении о повязках при ранениях мягких частей, при чистых и инфицированных ранах, в учении о неподвижных гипсовых повязках, в учении о полостных ранениях. Все эти вопросы в его время были еще не решены. Всему этому материалу, накопленному в виде отдельных наблюдений, не доставало синтетической обработки. Пирогов взялся за эту колоссальную задачу и выполнил ее с исчерпывающей полнотой для своего времени, с объективной критикой, с признанием чужих и своих ошибок, с одобрением новых методов, пришедших на смену как его собственным взглядам, так и взглядам его передовых современников».