В полости плевры здорового человека имеется незначительное количество жидкости (около 2 мл), близкой по составу к лимфе, облегчающей скольжение плевральных листков при дыхании.
В патогенезе плевральных выпотов огромное значение приобретает нарушение проницаемости листков плевры, анатомическое строение которых различно. Рёберная (париетальная) плевра содержит в 2-3 раза больше лимфатических сосудов, чем кровеносных, расположены они более поверхностно. В висцеральной плевре наблюдаются обратные соотношения. При отсутствии воспаления имеется высокая двусторонняя (кровь-полость) проницаемость плевральных листков для малых молекул - воды, кристаллоидов, мелкодисперсных белков. Истинные растворы всасываются в кровеносные и лимфатические сосуды всей поверхностью париетальной и висцеральной плевры. Мелкодисперсные белки поступают из кровеносных сосудов, а покидают полость плевры по лимфатическим путям. Белки и коллоиды резорбируются лимфатическими сосудами париетальной плевры. При воспалении наступает анатомическая и функциональная блокада резорбирующего аппарата плевры.
Характер плеврального выпота зависит от его происхождения. Различают два вида плеврального выпота: транссудат и экссудат.
Выпот невоспалительного характера, состоящий из сыворотки крови, пропотевающей через сосудистую стенку, называется транссудат или гидроторакс. Возникает у больных сердечной недостаточностью в стадии декомпенсации, при заболевания почек, циррозе печени, алиментарной дистрофии, отёчном синдроме иной этиологии.
Причиной скопления транссудата в плевральной полости является повышение гидростатического давления в венах большого или малого круга кровообращения, снижение онкотического давления плазмы в результате нарушения белкового обмена и потерь белка с мочой. Чаще бывает двусторонним, он может сочетаться со скоплением транссудата в брюшной полости или с распространенным отёком подкожной клетчатки.
Гидроторакс у больных асцитом обусловлен поступлением асцитической жидкости в плевральную полость через дефекты в диафрагме.
Выпот, в основе которого лежит воспалительный процесс, называют экссудатом. В зависимости от особенностей воспалительного процесса экссудат может быть:
1. Серозным.
2. Серозно-фибринозным.
3. Серозно-гнойным.
4. Гнойным.
5. Гнилостным (ихорозным).
6. Скопление в плевральной полости крови определяют как гемоторакс.
7. При повреждении грудного лимфатического протока или затруднении оттока лимфы из плевральной полости в ней накапливается хилезный выпот - хилоторакс.
Методика проведения плевральной пункции. Для получения выпота, скопившегося в плевральной полости, производят плевральную пункцию (торакоцентез) в восьмом межреберье (по верхнему краю IX ребра) по линии, проходящей посередине между задней подмышечной и лопаточной линиями. Обычно торакоцентез осуществляют в положении больного сидя, но при тяжелом состоянии пунктировать плевральную полость можно в положении лёжа.
Важным условием при проведении торакоцентеза является предварительная тщательная местная анестезия и строгое соблюдение правил асептики.
В шприц, предназначенный для сбора плеврального выпота, целесообразно предварительно набрать 3-5 капель гепарина, чтобы предотвратить свертывание фибриногена, содержащегося в экссудативном плевральном выпоте. Необходимость этого обусловлена тем, что в процессе свертывания плеврального выпота в сгусток может вовлекаться значительное количество белка и клеточных элементов, что существенно снижает информативность исследования.
Во избежание резкого смещения средостения или развития отёка лёгкого не рекомендуется одновременно аспирировать из плевральной полости более 1-1,5 литра жидкости. Плевральный выпот собирают в чистую сухую стеклянную ёмкость и весь объём полученной жидкости направляют для исследования в лабораторию.
Таким образом, плевральная пункция применяется с целью:
1. Диагностической (для определения характера плевральной жидкости с целью уточнения диагноза).
2. Лечебной (удаление жидкости из полости и введения при необходимости лекарственных веществ).
Изучение плеврального выпота позволяет определить его характер, следовательно - происхождение.
В лаборатории проводят оценку:
1. Физических (органолептических) свойств плевральной жидкости.
2. Химическое (биохимическое) исследование.
3. Микроскопию (цитологическое исследование).
4.При воспалительном характере плеврального пунктата проводят бактериологическое исследование.
1.Физические свойства. Определяют характер, цвет, прозрачность, удельный вес жидкости:
Транссудат - прозрачная серозная, почти бесцветная или с желтоватым оттенком жидкость.
Серозный экссудат внешне мало отличается от транссудата, прозрачный, желтоватого цвета.
Гнойный экссудат - серовато-белесоватый или зеленовато-желтый.
Гнилостный экссудат - мутны й, серо-зеленого цвета с гнилостным запахом.
Геморрагический экссудат - мутный розовый (бурый, темно-красный).
Хилезный экссудат - молочного цвета мутная жидкость с большим содержанием жиров. Добавление эфира и едкого натра вызывает просветление жидкости.
Хилезоподобный экссудат - похожая на хилёзный жидкость. Кроме жировых капель содержит клетки с жировым перерождением. При добавлении эфира не светлеет.
Псевдохилезный экссудат - мутная молочного цвета жидкость, не содержащая жира.
Холестериновый экссудат - густая опалесцирующая жидкость с желтоватым или шоколадным оттенком.
Консистенция:
- жидкая - транссудат, серозный экссудат.
- густая - гнойный экссудат.
Прозрачность:
Транссудат и серозный экссудат прозрачные. Геморрагические, гнойные, хилёзные экссудаты мутные.
Определение относительной плотности урометром:
- меньше 1015 (чаще 1006-1012) - транссудат.
- больше 1015 (преимущественно 1018-1022) - экссудат.
2. Химическое исследование. В основном заключается в определении количества белка:
- менее 30 г/л или 3% (преимущественно 0,5-2,5%)- транссудат.
- более 30 г/л или 3% (преимущественно 3-8%)- экссудат.
Белок определяется методом разведения по Брандбергу-Робертсу-Стольникову.
У больных с кахексией и алиментарной дистрофией экссудаты имеют меньшее содержание белка.
Состав белка зависит от характера. В транссудатах преобладает альбумин, а альбумино-глобулиновый коэффициент колеблется в пределах 2-4, в экссудатах 0,5-2.
Соотношение белка в плевральной жидкости к содержанию белка плазмы менее 0,5 при транссудате и более 0,5 при экссудате.
Чтобы непосредственно в процессе пункции выявить воспалительный характер плеврального выпота, целесообразно использовать пробу Ривальты, и пробуЛукерини.
Проба Ривальты позволяет выявить серозомуцин, содержание которого характерно для экссудата. Проводят пробу следующим образом: в стеклянный цилиндр, содержащий 100 мл 5% раствора уксусной кислоты, вносят каплю исследуемого плеврального выпота. Появление на месте введенной капли облаковидного помутнения, опускающегося на дно цилиндра, свидетельствует о наличии в выпоте серозомуцина и, следовательно, о воспалительном его характере. Если проба Ривальты положительная - экссудат, если отрицательная - транссудат.
Проба Лукерини: к 2 мл 3% раствора перекиси водорода на часовом стекле (на черном фоне) добавляют каплю пунктата. В случае экссудата появляется опалесцирующая мутность. Эта проба также позволяет выявлять находящийся только в экссудатах серозомуцин- мукополисахаридный комплекс.
Определяют содержание глюкозы в пунктате. Для транссудата характерно содержание глюкозы более 3 ммоль/л, для экссудата менее 3 ммоль/л.
3.Микроскопическое исследование осадка. С целью микроскопического исследования плеврального содержимого его центрифугируют и из полученного осадка готовят мазки. Нативные и окрашенные препараты осадка изучают под микроскопом сначала под малым, а затем под большим увеличением при несколько опущенном конденсоре и слегка прикрытой диафрагме.
Эритроциты в транссудатах и серозных экссудатах находятся в небольшом числе и связаны, в основном, с травматизацией (примесь крови в момент прокола). Геморрагический экссудат содержит много эритроцитов (покрывают поле зрения). Это бывает при опухолях, геморрагических диатезах, посттравматических плевритах.
Лейкоциты в небольшом количестве (до 15-20 в поле зрения) содержатся в транссудатах и в больших количествах в экссудатах, особенно, гнойном - (лейкоциты покрывают поле зрения).
Если в экссудате преобладают нейтрофилы, это подтверждает острый воспалительный или гнойный процесс в плевральной полости. Изучая морфологию нейтрофилов можно судить о тяжести воспалительной реакции. Дегенеративные изменения нейтрофилов (токсическая зернистость, вакуолизация цитоплазмы, пикноз ядер) с явлениями клеточного распада наблюдаются при тяжелых гнойных воспалениях.
Преобладание в выпоте лимфоцитов (до 80%) указывает на возможное туберкулёзное или опухолевое происхождение.
Эозинофилы нередко находят в серозном экссудате и рассматриваются как проявление аллергии. Преобладание эозинофилов (30-80% всех лейкоцитов) встречается при ревматических выпотах, туберкулёзе, травмах, опухолях, паразитарных заболеваниях.
Клетки мезотелия имеют размер до 25 мкм. Выявляются в большом количестве в транссудатах, а в экссудате встречаются при злокачественных опухолях, изредка при туберкулёзе. В старых транссудатах клетки мезотелия могут быть в виде скоплений с выраженными дегенеративными сдвигами (называются перстнеподобными клетками).
Опухолевые клетки с выраженным полиморфизмом расположены преимущественно конгломератами без четких границ.
Детрит имеет вид мелкозернистой сероватой массы, встречается в гнойных экссудатах.
Жировые капли хорошо преломляют свет и окрашиваются суданом III. Их находят в гнойных экссудатах с клеточным распадом, в хилезных и хилеподобных экссудатах.
Кристаллы холестерина - тонкие блестящие пластинки с обломанными углами. Выявляются в старых осумкованных выпотах, чаще туберкулёзного происхождения.
Слизь выявляется редко и является признаком бронхоплеврального свища.
Друзы актиномицетов можно выявить в экссудате при актиномикозе.
Плазматические клетки могут выявляться в серозном или гнойном экссудате при затяжных воспалительных процессах, при травмах.
4.Микробиологическое исследование. Ориентировочное представление о характере микрофлоры экссудата дает исследование мазков, окрашенных по Граму.
Более информативным является посев на дифференцированные среды. Посев на сахарный бульон позволяет выделить гноеродные грамположительные микроорганизмы, посев на желчный бульон - грамотрицательные энтеробактерии, а посев под слой растительного масла - анаэробную микрофлору.
Для обнаружения микобактерий туберкулеза проводят бактериоскопию мазков осадка плеврального выпота, окрашенных по Цилю-Нельсену. Кроме того, применяют метод обогащения экссудата методом флотации, а также гистологическое исследование биоптата плевры и биологический тест с заражением морских свинок. Поскольку в подавляющем большинстве случаев причиной скопления в плевральной полости серозно-фибринозного экссудата является туберкулёз лёгких, важное диагностическое значение имеет целенаправленный поиск микобактерий туберкулёза не только в выпоте, но и в мокроте.
Для посева экссудата на микрофлору и определения чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам часть выпота собирают в стерильную пробирку и направляют в бактериологическую лабораторию.
ПРИМЕРЫ ИНТЕРПРЕТАЦИИ АНАЛИЗА ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ:
