ГУ «Крымский государственный медицинский
университет им. С. И. Георгиевского»
Кафедра пропедевтики внутренней медицины
Куница В.Н., Полищук Т.Ф., Польская Л.В.
ПРАКТИКУМ
ПО ЛАБОРАТОРНЫМ И
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫМ МЕТОДАМ
ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИКЕ
ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
г. Симферополь 2015 г.
СОДЕРЖАНИЕ
Лабораторные методы исследования при заболеваниях дыхательной системы
Исследование мокроты
Исследование плевральной жидкости
Лабораторные методы исследования при заболеваниях пищеварительной системы
Исследование желудочного сока
Исследование кала
Исследование дуоденального содержимого
Функциональные пробы печени
Лабораторные методы исследования при заболеваниях мочевыводящей системы
Общий анализ мочи
Количественные методы исследования мочевого осадка
Проба Нечипоренко
Проба Каковского-Аддиса
Проба Амбюрже
Функциональные почечные пробы
Проба Зимницкого
Проба Реберга
Лабораторные методы исследования крови
Общий анализ крови
Инструментальные методы исследования
ЭКГ
Спирография
УЗИ сердца
ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ.
Мокрота является патологическим секретом дыхательных путей, выделяемым при спонтанном кашле либо в результате активного отхаркивания. В её образовании участвует мукоцилиарный аппарат бронхов, который включает слизь, продуцируемую бокаловидными клетками и бронхиальными железами, а также реснички мерцательного эпителия бронхов. Отхаркивание мокроты происходит при раздражении ею рецепторов, расположенных в местах дихотомии бронхов.
У здорового человека объем трахеобронхиального секрета колеблется от 10 до 100 мл в сутки, всё это количество он обычно проглатывает. Трахеобронхиальный секрет обладает бактерицидными свойствами; выведение его, обусловленное движением ресничек эпителия бронхов и трахеи, способствует очищению дыхательных путей от микроорганизмов, частичек пыли, продуктов метаболизма и клеточного детрита.
Появление мокроты обычно связано с увеличением количества и изменением состава трахеобронхиального секрета (при инфекционных, аллергических процессах) или с нарушением механизмов его удаления.
Методика сбора мокроты. Обычно исследуют утреннюю мокроту, собранную натощак после тщательной обработки полости рта и глотки слабым раствором антисептика (например, раствором фурациллина), затем кипяченой водой. Можно обработать и 1% раствором квасцов, которые уменьшают эксфолиацию клеток плоского эпителия. Запрещается чистить зубы щеткой.
Для исследования желательно брать не первый, а второй плевок мокроты, который собирают в чистую и сухую стеклянную посуду. Если выделенная мокрота не может быть исследована сразу, ее хранят в холодильнике.
Клинический анализ мокроты проводят с помощью макроскопического, физико-химического, микроскопического, микробиологическое и биологического методов исследования.
Макроскопическое (органолептическое) исследование включает в себя изучение физических свойств, позволяет определить общее количество доставленной мокроты, её цвет, консистенцию (вязкость), запах, характер, расслоение при стоянии, наличие патологических примесей.
Микроскопическое исследование проводят с целью определения в мокроте клеточных и неклеточных элементов. Диагностическое значение имеют различные виды лейкоцитов (нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты), эритроциты, клетки альвеолярного и цилиндрического мерцательного эпителия, а также так называемые сидерофаги и "атипические" клетки. Неклеточные элементы мокроты включают некоторые разновидности кристаллов, спиралей и волокон.
Микробиологическое (бактериоскопическое и бактериологическое) проводят для уточнения возбудителя легочной инфекции и определения чувствительности к антибактериальным препаратам.
Биологическое исследование проводят с использованием лабораторных животных.
1. МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ.
Количество. В градуированной стеклянной посуде определяют количество мокроты.
При большинстве патологических процессов в системе органов дыхания выделяется относительно небольшое количество мокроты.
Одномоментное отделение большого объема мокроты (до 200 мл и более) является типичным признаком прорыва острого абсцесса легкого, а систематическое выделение значительного количества мокроты ("мокрота полным ртом по утрам" от 200 мл и более, до 1-2 л) наблюдается при хроническом абсцессе легкого, гангрене, при бронхоэктатической болезни, кавернозном туберкулёзе, кистозной гипоплазии.
При острых бронхитах, трахеитах, ОРЗ и пневмониях выделяется скудное количество мокроты от отдельных плевков до 10-20 мл. При хронизации процесса этих заболеваний количество мокроты может увеличиться до 50-100 мл.
Определение характера мокроты позволяет в определенной степени судить о характере патологического процесса. Для определения характера мокроты её помещают в чашку Петри и рассматривают попеременно на светлом и тёмном фоне.Характер зависит от состава мокроты. Она может включать слизь, гной, кровь, серозную жидкость, фибрин. При определении характера смешанной мокроты преобладающий субстрат принято ставить на второе место. Так, в гнойно-слизистой мокроте преобладает слизь, а в слизисто-гнойной - гной.
Мокрота может быть:
1. Слизистая: при ОРЗ, остром бронхите, бронхиальной астме.
2. Гнойная: не содержащая слизи. Появляется при прорыве в дренирующий бронх содержимого абсцесса лёгкого или эмпиемы плевры.
3. Слизисто-гнойная; содержит гной и слизь (хронический гнойный бронхит, бронхоэктатическая болезнь, абсцедирующая пневмония).
4. Гнойно-слизистая: (хронический бронхит, пневмония). Представляет собой смесь слизи и гноя.
5. Слизисто-кровянистая: состоит из слизи с прожилками крови (массивная пневмония, рак бронха).
6. Слизисто-гнойно-кровянистая: содержит все три составляющих, равномерно перемешанных между собой (бронхоэктазы, туберкулёз, рак бронха).
7. Кровавое отделяемое: (геморрагическая мокрота) при легочном кровотечении.
8. Серозная мокрота: наблюдается при отёке лёгких (левожелудочковая недостаточность).
Иногда встречается и серозно-гнойная мокрота.
Характер мокроты устанавливается окончательно при микроскопическом исследовании и должен сочетаться с ее цветом.
Консистенция. Зависит от состава. Бывает жидкой, тягучей, студенистой, умеренно вязкой, вязкой консистенции.
Умеренно вязкая бесцветная или беловатая мокрота называется слизистой и указывает на катаральное воспаление в системе органов дыхания.
Мокрота может быть вязкой при примеси слизи в транссудатах (бронхиальная астма, обструктивный бронхит, муковисцидоз). Слизистая и чрезвычайно вязкая ("стекловидная") мокрота отделяется у больных бронхиальной астмой.
Умеренно-вязкой или вязкой мокрота бывает при примеси гноя.
Студенистой или клейкой при наличии фибрина (крупозная пневмония).
Жидкой и пенистой, как взбитый белок, мокрота становится при присутствии в ней серозной жидкости, что наблюдается при отёке лёгких.
Иногда наблюдается неоднородная консистенция, например, студенистая с умеренно вязкими комками.
Цвет. Мокроту на чистой чашке Петри помещают на белый фон. Цвет мокроты зависит от количества лейкоцитов и примеси эритроцитов.
Бесцветная или беловатая умеренно вязкая мокрота бывает при катаральном воспалении.
Серый или серовато-белый цвет характерен для слизистой мокроты.
Серовато-желтый определяется при слизисто-гнойной мокроте, а желто-серый при гнойно-слизистой.
В том случае, если воспалительный процесс в системе органов дыхания приобретает гнойный характер, мокрота из-за примеси гноя становится сероватой, желтоватой или зеленоватой.
У больных со значительным содержанием эозинофилов в воспалительном инфильтрате мокрота иногда приобретает своеобразный ярко-желтый ("канареечный") цвет.
Мокрота желтого цвета бывает у больных желтухой, цвета охры - у больных сидерозом легких, а красновато-оранжевой окраски - при приёме рифампицина.
Примесь эритроцитов придает мокроте красный, буроватый или ржавый цвет в зависимости от изменений кровяного пигмента.
Розовый цвет мокроты указывает на присутствие в ней крови.
При резко выраженном застое в малом круге кровообращения, осложненном отёком лёгких, отделяется обильная мокрота слабо-розового цвета.
Коричневый (" ржавый ") цвет мокроты обусловлен наличием в неё примеси гематоидина, образовавшегося вследствие распада гемоглобина эритроцитов, проникших в альвеолы путём диапедеза. Такая мокрота наблюдается при митральных пороках, крупозной пневмонии, инфаркте лёгкого и легочном туберкулёзе с творожистым распадом.
Малиновый цвет или оттенок мокроты бывает при аутолизе раковой опухоли или другого злокачественного новообразования легких.
Кровянистая мокрота (кровохарканье) свидетельствует о распаде легочной ткани, который может быть обусловлен туберкулёзом, раком, абсцессом, гангреной, инфарктом или травмой лёгкого.
Иногда приходится дифференцировать легочное кровохарканье от кровянистого содержимого, выделяемого вместе с кашлем при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В этом случае следует учитывать, что при легочном кровотечении отделяется алая, пенистая и щелочной реакции кровь, тогда как при желудочном кровотечении кровь тёемно-вишневой окраски, обычно кислой реакции и нередко содержит примесь пищевых масс.
Черного цвета мокрота бывает при примеси угольной пыли. При примеси мучной пыли мокрота становится белой. Пыль, содержащая разные красители может окрашивать мокроту в голубой, фиолетовый и другие цвета. Цвет мокроты может быть обусловлен примесями вина, кофе и т.д.
Слоистость. В большинстве случаев мокрота однородна. У больных абсцессом, бронхоэктатической болезнью и гангреной лёгких обычно отделяется жидкая мокрота, которая при отстаивании становится слоистой.
Нижний плотный слой состоит из гноя, детрита, средний слой - водянистый (серозная жидкость). При этом может быть и верхний пенистый слой мокроты, содержащий слизь и частицы с воздухом. Двухслойная мокрота чаще бывает при абсцессе лёгкого, трёхслойная при бронхоэктазах, туберкулёзных кавернах.
Запах. В подавляющем большинстве случаев свежевыделенная мокрота не имеет выраженного запаха. Зловонный гнилостный запах свежевыделенной мокроты зависит либо от гнилостного распада ткани (гангрена, распадающийся рак), либо от разложения белков мокроты при задержке её в полостях (абсцесс, бронхоэктазы). Иногда запах становится настолько неприятным, что рядом с больным не могут находиться другие пациенты.
Патологические примеси. В мокроте могут быть примеси пищевого происхождения, не имеющие диагностического значения, и примеси, исходящие непосредственно из патологического очага.
У больных раком пищевода при сообщении его с трахеей или бронхом в мокроте может быть примесь только что принятой пищи.
При деструктивных процессах в легких, например, при распадающемся злокачественном новообразовании или гангрене, в мокроте могут обнаруживаться обрывки опухолевой или некротизированной легочной ткани, которые имеют вид серо-черных кусочков.
Плёнчатые образования встречаются в мокроте при эхинококкозе лёгких. При прорыве эхинококка лёгкого в бронх в мокроте можно обнаружить его крючья или сколекс.
Сгустки фибрина - беловатые и красноватые древовидно разветвлённые эластичные образования, встречаются при фибринозном бронхите, изредка при пневмонии.
Пробки Дитриха (желтовато-серые образования округлой формы, величиной от булавочной головки до просяного зерна). Образуются в застоявшейся мокроте, вследствие воздействия ферментов бактериального происхождения и состоят из лейкоцитов, кристаллов жирных кислот, бактерий. Встречаются при абсцессе, бронхоэктатической болезни, гангрене легкого. При раздавливании имеют зловонный запах.
Зёрна "чечевицы " - небольшие зеленовато-желтые плотные комочки, состоящие из обызвествленных эластических волокон, кристаллов холестерина и мыл и содержащие микобактерии туберкулёза.
Рисовидные зёрна извести - обнаруживаются при распаде старых туберкулёзных очагов в лёгких.
Спирали Куршмана - слепки мелких бронхов: встречаются при бронхиальной астме.
Мелкие серовато-желтые крупинки, напоминающие манную крупу (друзы)- встречаются при актиномикозе легких.
ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Определяют реакцию среды в мокроте. Как правило, она щелочная. Кислая становится при разложении и от примеси желудочного сока, что помогает дифференцировать кровохарканье от кровавой рвоты.
