Пример ситуационной задачи

1. Пациент не может открыть глаза, слиплись веки и ресницы.

Задание: В чём заключается помощь пациенту? Проблемы пациента?

2. Проводя утренний туалет пациенту, медсестра заметила в наружном слуховом проходе скопившуюся серу.

Задание: Ваши действия по оказанию помощи? Проблемы пациента?

 

ГЛАВА 4

Организация питания больных в стационаре

Понятие лечебного питания

Питание является неотъемлемой частью жизнедеятельности организма. Основные составные части пищи – это белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, витамины и вода.                                                                                 

Основами рационального питания здорового человека является:     

1. Соблюдение суточного рациона, общего кол-ва пищи (достаточная энергетическая ценность пищи составляет 2800-3000 ккал в сутки) и зависит от образа жизни человека.

2. Чтобы организм нормально функционировал, пищу в течение суток полезно принимать 4 раза. Суточный рацион должен составлять в следующих пропорциях: завтрак –25%, обед – 30%, полдник – 20%, ужин – 25% суточного рациона.

3. Белок на ночь не рекомендуется, т.к. он возбуждает нервную систему.

4. Поступление белков, жиров, углеводов (1:1:4), минеральных веществ, витаминов, воды должно быть сбалансировано и зависит от энергозатрат организма (пола, возраста, условий труда).

Лечебное питание – это обязательный метод комплексной терапии. Диетология – это наука о лечебном питании. Диетотерапия осуществляется с помощью диеты (лечебного стола) и режима питания.

Диета – это пищевой рацион (суточное кол-во пищи) составляется для пациента на период заболевания или его профилактики. Лечебное питание способно предупредить осложнения и даже лечить патологический процесс.

Основные принципы лечебного питания:

1. сбалансированность пищевого рациона (количества пищевых продуктов, обеспечивающих суточную потребность человека в питательных веществах и энергии);

2. энергетическая ценность пищевого рациона (учет энергозатрат организма в условиях покоя и при различных физических нагрузках);

3. качественный состав пищи (увеличение или уменьшение в пищевом рационе белков, жиров, углеводов и др.);

4. режим питания (время и частота приема пищи);

5. принцип щажения. Цель щажения – сэкономить энергию ослабленного болезнью организма на пищеварение и всасывание. При приготовлении пищи используется соответствующая кулинарная обработка (степень измельчения, тепловая обработка: отваривание на пару или в воде, запекание и др.).

1) механическое щажение – это способ приготовления жидкой, полужидкой, пюреобразной пищи. Такая пища легче переваривается, не травмирует слизистую кишечного тракта.

2) химическое щажение – предполагает исключение из пищи раздражающих (солей, маринадов, пряностей, копченостей, дичи) и плохо перевариваемых продуктов (жирные мясные блюда, животные жиры).

3) термическое щажение – рекомендуется при острых воспалительных заболеваниях слизистой оболочки рта, глотки, пищевода, желудка после операции на этих органах. Температура пищи может быть от 10 до 60 °С.

Формы питания больных в стационаре

В зависимости от способа приёма пищи различаются следующие формы питания больных:

1. активное питание – больной принимает пищу самостоятельно в соответствии с назначенной врачом диетой;

2. пассивное питание – больной принимает пищу с помощью медицинской сестры. Тяжелобольных кормит медицинская сестра с помощью младшего медицинского персонала;

3. искусственное питание – кормление больного специальными питательными смесями через рот или зонд (желудочный или кишечный) либо путём внутривенного капельного введения препаратов.

Характеристика диет

В соответствии с приказом МЗ РФ от 5 августа 2003 г. N 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» в МО действует система стандартных диет (Приложение 2). Ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты NN 1-15) объединяются или включаются в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнений со стороны различных органов и систем (Приложение 3).

1. Основной вариант стандартной диеты. Обозначение стандартной диеты в документации пищеблока: ОВД. (Ранее применявшиеся диеты номерной системы: 1,2,3,5,6,7,9,10,12,13,14,15).

Показания к применению: Хронический гастрит в стадии ремиссии. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии ремиссии. Хронические заболевания кишечника с преобладанием синдрома раздраженного кишечника с преимущественными запорами. Острый холецистит и острый гепатит в стадии выздоровления. Хронический гепатит с не резко выраженными признаками функциональной недостаточности печени. Хронический холецистит и желчнокаменная болезнь. Подагра, мочекислый диатез, нефролитиаз, гиперурикемия, фосфатурия. Сахарный диабет 2 типа без сопутствующей избыточной массы тела или ожирения. Заболевания сердечно-сосудистой системы с нерезким нарушением кровообращения, гипертоническая болезнь, ИБС, атеросклероз венечных артерий сердца, мозговых, периферических сосудов. Острые инфекционные заболевания. Лихорадочные состояния.

Общая характеристика, кулинарная обработка: Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, растительной клетчаткой (овощи, фрукты). При назначении диеты больным сахарным диабетом рафинированные углеводы исключаются. Ограничиваются азотистые экстрактивные вещества, поваренная соль (6-8 г/день), продукты, богатые эфирными маслами, исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда приготовляются в отварном виде или на пару, запеченные. Температура горячих блюд - не более 60-65°С, холодных блюд – не ниже 15°С. Свободная жидкость - 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.

2. Вариант диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета). Обозначение диеты в документации пищеблока: ЩД. (Ранее применявшиеся диеты номерной системы: 1б, 4б,4в, 5г).

Показания к применению: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения и нестойкой ремиссии. Острый гастрит. Хронический гастрит с сохраненной и высокой кислотностью в стадии нерезкого обострения. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Нарушения функции жевательного аппарата. Острый панкреатит, стадия затухающего обострения. Выраженное обострение хронического панкреатита. В период выздоровления после острых инфекций; после операций (не на внутренних органах).

Общая характеристика, кулинарная обработка Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами, с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно- кишечного тракта. Исключаются острые закуски, приправы, пряности; ограничивается поваренная соль (6-8 г/день). Блюда приготовляются в отварном виде или на пару, протертые и не протертые. Температура пищи - от 15 до 60-65°С. Свободная жидкость -1,5-2 л. Ритм питания дробный, 5-6 раз в день.

3. Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета). Обозначение диеты в документации пищеблока: ВБД. (Ранее применявшиеся диеты номерной системы: 4а, 4г, 5 г, 7в, 7г, 9, 10б, 11).

Показания к применению: После резекции желудка через 2-4 месяца по поводу язвенной болезни при наличии демпинг-синдрома, холецистита, гепатита. Хронический энтерит при наличии выраженного нарушения функционального состояния пищеварительных органов. Глютеновая энтеропатия, целиакия. Хронический панкреатит в стадии ремиссии.

Хронический гломерулонефрит нефротического типа в стадии затухающего обострения без нарушений азотовыделительной функции почек. Сахарный диабет 1 или 2 типа без сопутствующего ожирения и нарушений азотовыделительной функции почек. Ревматизм с малой степенью активности процесса при затяжном течении болезни без нарушения кровообращения; ревматизм в стадии затухающего обострения. Туберкулез легких. Нагноительные процессы. Малокровие различной этиологии. Ожоговая болезнь.

Общая характеристика, кулинарная обработка: Диета с повышенным содержанием белка, нормальным количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов. При назначении диеты больным сахарным диабетом и после резекции желудка с демпинг-синдромом рафинированные углеводы исключаются. Ограничиваются поваренная соль (6-8 г/день), химические и механические раздражители желудка, желчевыводящих путей. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и непротертом виде, на пару. Температура пищи - от 15 до 60-65°С. Свободная жидкость - 1,5-2 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.

4. Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета). Обозначение диеты в документации пищеблока: НБД. (Ранее применявшиеся диеты номерной системы: 7б, 7а).

Показания к применению: Хронический гломерулонефрит с резко и умеренно выраженным нарушением азотовыделительной функции почек и выраженной и умеренно выраженной азотемией.

Общая характеристика, кулинарная обработка: Диета с ограничением белка до 0,8 г или 0,6 г или 0,3 г/кг идеальной массы тела (до 60, 40 или 20 г/день), с резким ограничением поваренной соли (1,5-3 г/день) и жидкости (0,8-1 л). Исключаются азотистые экстрактивные вещества, алкоголь, какао шоколад, кофе, соленые закуски. В диету вводятся блюда из саго, безбелковый хлеб, пюре, муссы из набухающего крахмала. Блюда готовятся без соли, в отварном виде, на пару, непротертые. Пища готовится в отварном виде на пару, неизмельченная. Рацион обогащается витаминами, минеральными веществами. Свободная жидкость - 0,8-1,0 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.

5. Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета). Обозначения стандартных диет в документации пищеблока: НКД. (Ранее применявшиеся диеты номерной системы: 8, 8а, 8б, 9а, 10с).

Показания к применению: Различные степени алиментарного ожирения при отсутствии выраженных осложнений со стороны органов пищеварения, кровообращения и др. заболеваний, требующих специальных режимов питания. Сахарный диабет II типа с ожирением. Сердечно-сосудистые заболевания при наличии избыточного веса.

Общая характеристика, кулинарная обработка: Диета с умеренным ограничением энергетической ценности (до 1300-1600 ккал/день) преимущественно за счет жиров и углеводов. Исключаются простые сахара, ограничиваются животные жиры, поваренная соль (3-5 г/день). Включаются растительные жиры, пищевые волокна (сырые овощи, фрукты, пищевые отруби). Ограничивается жидкость. Пища готовится в отварном виде или на пару, без соли. Свободная жидкость - 0,8-1,5 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день.

Наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в МО в соответствии с их профилем используются:

1) хирургические диеты (0-I; 0-II; 0-III; 0-IV; диета при язвенном кровотечении, диета при стенозе желудка) и др.;

2) разгрузочные диеты (чайная, сахарная, яблочная, рисово-компотная, картофельная, творожная, соковая, мясная и др.);

3) специальные рационы (диета калиевая, магниевая, зондовая, диеты при инфаркте миокарда, рационы для разгрузочно-диетической терапии, вегетарианская диета и др.).

При назначении диеты следует учитывать механизм развития заболевания, состояние обмена веществ, индивидуальную усвояемость пищи. Одни продукты исключают из рациона, потому что пациент не может их усвоить, другие – потому что они могут вызвать раздражение или причинить прямой вред.

В соответствии с СанПиН 2.1.3.2630-10 в большинстве МО существует централизованная система приготовления пищи. Пищеблок МО располагается в отдельно стоящем здании или допускается размещение в лечебных корпусах. Выдача готовой пищи осуществляется только после снятия пробы. На пищеблоке МО контроль за соблюдением технологии приготовления и выходом готовых диетических блюд осуществляет заведующий производством (шеф-повар, старший повар), контроль за качеством готовых диетических блюд - врач-диетолог, медицинская сестра диетическая, дежурный врач, разрешающий выдачу готовой пищи в отделения. В целях контроля за доброкачественностью и безопасностью приготовленной пищи на пищеблоках МО отбирается суточная проба от каждой партии приготовленных блюд. Суточные пробы хранятся не менее 48 часов с момента окончания срока реализации блюд в специально отведенном в холодильнике месте/ холодильнике при температуре +2 - +6°С.

Для транспортирования готовой пищи в буфетные отделения МО используют термосы или плотно закрывающуюся посуду (см. рисунок 9).

Хлеб можно транспортировать в полиэтиленовых или клеенчатых мешках, хранение хлеба в которых не разрешается.

 

Рис. 19. Термос для транспортирования готовой пищи

В организации питания больных, находящихся в стационаре, принимают участие как медицинские работники, так и работники пищеблока (на пищеблоке централизовано готовится пища для всех отделений). Врач, проводящий обследование и лечение больного, назначает ему определенную диету, делая соответствующую отметку в истории болезни. Палатная медсестра составляет порционники, в которых указывает общее количество больных, получающих тот или иной стол лечебного питания. На основании суммирования данных всех порционников на пищеблоке готовят нужное количество требуемых блюд.

Составление порционного требования (см. рисунок 10)

1. медсестра делает выборку диет из историй болезни с листа назначений;

2. подсчитывает количество пациентов со сведениями различных диетических столов, видах разгрузочных и индивидуальных диет;

3. составляет порционное требование и утром передает старшей м/с отделения;

4. старшая медсестра суммирует сведения по отделению, подписывает заведующим отделением и передает на пищеблок.

 

 

ПОРЦИОННИК

на питание больных "__" _________ 20__ г.

Наименование отделения	Количество больных	Стандартные диеты

Зав. отделением                                                    (подпись)

Ст. мед. сестра отделения                                    (подпись)

Мед. сестра диетическая отделения                   (подпись)

Рис. 10. Бланк порционного требования (порционника)

 

Питание больных (за исключением тяжелобольных) проводится в специальном помещении – столовой. При выдаче на пищеблоке блюд для буфетных отделений температура готовой пищи должна быть: первых - не ниже 75°С, вторых - не ниже 65°С, холодные блюда и напитки - от 7 до 14°С. Срок раздачи готовых блюд не должен превышать 2 часов от момента приготовления. Раздача пищи больным производится буфетчицами и дежурными медицинскими сестрами отделения. Раздача пищи должна производиться в халатах с маркировкой "Для раздачи пищи". Не допускается к раздаче пищи младший обслуживающий персонал. Пациентам, находящимся на постельном режиме, буфетчица и медсестра доставляют пищу в палату на специальных столах. Оставшуюся пищу и посуду нельзя оставлять у постели пациента.

Ежедневно дежурная медицинская сестра отделения проверяет соблюдение правил и сроков годности пищевых продуктов, хранящихся в холодильниках отделения. При обнаружении пищевых продуктов с истекшим сроком годности, хранящихся без упаковок с указанием фамилии больного, а также имеющих признаки порчи, они должны изыматься в пищевые отходы. О правилах хранения личных пищевых продуктов пациент должен быть информирован при поступлении в отделение.

Таблет-питание

В современных стационарах возможна организация индивидуально-порционной системы питания пациентов ("таблет-питание") - система, при которой на раздаточной линии пищеблока для каждого пациента комплектуется индивидуальный поднос с крышкой, с набором порционных блюд (см. рисунок 11).

Рис. 11. Набор порционного блюда

 

Доставка питания в отделения осуществляется в специальных термо-контейнерах – тележках (см. рисунок 12). Использованная посуда помещается в отдельные отсеки этих же тележек и доставляется на пищеблок.

При применении технологии системы "таблет-питания" в палатных отделениях могут не предусматриваться столовые, буфетная состоит из одного помещения, которое оборудуется раковиной для мытья рук, моечной ванной для дезинфекции посуды (в случае проведения противоэпидемических мероприятий), бытовым холодильником, СВЧ-печью, электрическими чайниками.

 

Рис. 12. Термо-контейнер для доставки пищи