| Телосложение: масса тела/рост | балл | Тип кожи | балл | Пол, возраст (лет) | балл | Особые факторы риска | балл |
| среднее | 0 | здоровая | 0 | мужской | 1 | Нарушение питания кожи | |
| выше среднего | 1 | папиросная бумага | 1 | женский | 2 | терминальная кахексия | 8 |
| ожирение | 2 | сухая | 1 | 14-49 | 1 | сердечная недостаточность | 5 |
| ниже среднего | 3 | отечная | 1 | 50-64 | 2 | болезни периферических сосудов | 5 |
| липкая (повышенная температура) | 1 | 65-74 | 3 | анемия | 2 | ||
| изменение цвета | 2 | 75-81 | 4 | курение | 1 | ||
| трещины, пятна | 3 | более 81 | 5 | ||||
| Недержание | Подвижность | Аппетит | Неврологические расстройства | ||||
| полный контроль | 0 | полная | 0 | средний | 0 | диабет | 4 |
| периодическое через катетер | 1 | беспокойный суетливый | 1 | плохой | 1 | множественный склероз, инсульт | 6 |
| недержание кала | 2 | апатичный | 2 | питательный зонд/ только жидкости | 2 | моторные/ сенсорные, параплегия | 6 |
| недержание кала и мочи | 3 | ограниченная подвижность | 3 | не через рот/ анорексия | 3 | ||
| инертный, прикованный к креслу | 4 | Обширное оперативное вмешательство / травма | Лекарственная терапия | ||||
| ортопедическое - ниже пояса, позвоночник | 5 | цитостатические препараты | 4 | ||||
| более 2 ч на столе | 5 | высокие дозы стероидов | 4 | ||||
| противовоспалительные | 4 |
Баллы по шкале Ватерлоу (см. таблица 2) суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:
· нет риска 1-9 баллов,
· есть риск 10 баллов,
· высокая степень риска 15 баллов,
· очень высокая степень риска 20 баллов.
У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.
Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным. Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.
Профилактика пролежней
Противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом после специального обучения. Профилактические мероприятия направлены на:
- уменьшение давления на костные ткани;
- предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении ("сползание" с подушек, положение "сидя" в кровати или на кресле);
- наблюдение за кожей над костными выступами;
- поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности;
- обеспечение пациента адекватным питанием и питьем;
- обучение пациента приемам самопомощи для перемещения;
- обучение близких;
Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему:
- своевременная диагностика риска развития пролежней;
- своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий;
- адекватная техника выполнения простых медицинских услуг.
3.10. Контрольные вопросы к разделу «Личная гигиена больного»
1. Как поменять нательное белье пациенту с травмой правой руки?
2. Алгоритм смены постельного белья у тяжелобольного.
3. Каков алгоритм ухода за полостью рта тяжелобольного?
4. Каков алгоритм ухода за полостью носа тяжелобольного?
5. Классификация пролежней.
6. Какие методы профилактики пролежней Вы знаете?
7. Уход за пациентом с пролежнями в зависимости от стадии.
8. Какие виды термометров Вы знаете?
9. Каковы правила проведения термометрии ртутным термометром?
10. Помощь пациенту во втором периоде лихорадки.
Тестовые задания
Выберите один правильный ответ
1. ГОЛОВУ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОМУ СЛЕДУЕТ МЫТЬ
1) два раза в месяц
2) ежедневно
3) еженедельно
2. МЫТЬЕ НОГ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОМУ ОСУЩЕСТВЛЯЮТ
1) 2 - 3 раза в неделю
2) ежедневно
3) один раз в неделю
3. ПРИ ОБРАБОТКЕ ПОЛОСТИ РТА ТЯЖЕЛОБОЛЬНОМУ ПАЦИЕНТУ, МЕДСЕСТРЕ НЕОБХОДИМО НАДЕТЬ
1) маску, перчатки
2) маску, перчатки, защитные очки
3) маску
4. ПРИ ПОЯВЛЕНИИ ТРЕЩИН НА ГУБАХ ПАЦИЕНТУ НЕОБХОДИМО СМАЗЫВАТЬ ГУБЫ
1) вазелиновым маслом
2) содовым раствором
3) раствором перманганата калия
5. ПРИ ОБРАЗОВАНИИ КОРОЧЕК В НОСУ НЕОБХОДИМО ЗАКАПАТЬ
1) фурациллин 02% раствор
2) растительное масло, глицерин, вазелиновое масло
3) 3% перекиси водорода
6. ПЕРЕСТИЛАТЬ ПОСТЕЛЬ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОМУ СЛЕДУЕТ
1) ежедневно
2) два раза в неделю
3) один раз в неделю или по мере необходимости
7. ПОСЛЕ ОБРАБОТКИРОТОВОЙ ПОЛОСТИ, ГЛАЗ, ВАТНЫЕ ШАРИКИ НЕОБХОДИМО
1) прокипятить в воде 15 минут
2) погрузить в 3% раствор хлорамина на 1 час
3) сразу уничтожить методом сжигания
8. МЕНЯТЬ ПОЛОЖЕНИЕ В ПОСТЕЛИ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПРОЛЕЖНЕЙ НЕОБХОДИМО
1) через каждые 2 часа
2) один раз в день
3) два раза в день
9. КОЖА ПАЦИЕНТА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПРОЛЕЖНЕЙ ОБРАБАТЫВАЕТСЯ
1) 3% раствором перекиси водорода
2) 0,5% раствором хлорамина
3) 10% раствором камфорного спирта или 0,5% раствором нашатырного спирта
10. ПРИ ПЕРЕСТИЛАНИИ ПОСТЕЛИ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОМУ НЕОБХОДИМО
1) стряхнуть и расправить простынь, осмотреть кожу
2) подать судно
3) сделать массаж спины
