Геморрагические осложнения у пациентов с циррозом печени
Цирроз печени представляет собой образование узлов в печени в результате процесса фиброзирования и является конечной стадией большого количества заболеваний печени различной этиологии:
• алкоголь;
• вирусные гепатиты (В, С, В + D);
• остальные (встречаются реже):
◊ лекарства, химикаты;
◊ болезни обмена веществ: гемохроматоз, болезнь Вильсона;
◊ нарушение обмена углеводов и липидов;
◊ наследственные нарушения обмена веществ;
◊ недостаточность α1-антитрипсина;
◊ аутоиммунные нарушения (аутоиммунный гепатит, болезни с синдромом холестаза: первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит);
◊ длительно существующая билиарная обструкция (вторичный билиарный цирроз).
При циррозе печени можно зафиксировать следующие геморрагические осложнения:
• кровоточивость десен;
• гематомы от незначительных ушибов, гематомы в местах внутривенных инъекций;
• кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода;
• кровотечения из варикозно-расширенных прямокишечных вен;
• желудочные кровотечения в результате портальной гастропатии;
• носовые кровотечения;
• кровотечения как осложнения инвазивных манипуляций (например, при биопсии печени).
Причинами развития геморрагических осложнений у пациентов с циррозом печени являются два ключевых синдрома: портальная гипертензия и печеночно-клеточная недостаточность, появляющиеся и нарастающие по мере прогрессирования заболевания.
В результате портальной гипертензии формируется спленомегалия и развивается гиперспленизм, основным проявлением которого является панцитопения (прежде всего тромбоцитопения).
В результате печеночной недостаточности снижаются синтез протромбина и протромбиновый индекс.
Кроме того, в патогенезе кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка, кишечника основную роль играет прогрессирующая печеночная портальная гипертензия, которая вместе с вышеуказанными изменениями в системе свертывания крови зачастую приводит к летальным последствиям.
Таким образом, основная цель терапии заболеваний печени - остановить или замедлить фиброзирование печени, воздействуя на этиологию и патогенез цирроза печени (см. табл. 8).
Тромбоцитопения в результате гиперспленизма у пациентов с циррозом печени
Цирроз печени является наиболее частой причиной спленомегалии (в результате портальной гипертензии) и сопутствующего ей синдрома гиперспленизма. Эти изменения указывают на декомпенсацию цирроза печени.
Гиперспленизм - нарушение нормальной функции селезенки в виде чрезмерного разрушения клеточных элементов крови, нарушения регуляции кроветворной функции костного мозга, повышения антителообразующей функции.
Развернутая картина гиперспленизма характеризуется панцитопенией:
• анемия, чаще нормоцитарная или макроцитарная (после повторных кровотечений - гипохромная микроцитарная);
• лейкопения с нейтропенией и лимфомоноцитопенией;
• тромбоцитопения.
В костном мозге выявляется компенсаторная гиперплазия костного мозга с преобладанием клеток - незрелых предшественников эритроцитов и тромбоцитов, которые появляются в результате задержки созревания кроветворных клеток костного мозга.
Тромбоцитопенией называют состояние с уровнем тромбоцитов менее 150х103/мкл. Тромбоцитопения при циррозе печени считается тяжелой при уровне тромбоцитов менее 50х103/мкл в связи с потенциально повышенным риском кровотечения: выраженной кровоточивостью десен, носовыми, маточными и почечными кровотечениями, постинъекционными, посттравматическими и спонтанными кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки. Могут иметь место кровоизлияния в глазное дно, которые часто предшествуют внутричерепным. Однако обычно такие кровотечения возникают при тромбоцитопении (10-20)х103/мкл.
Интенсивность гиперспленизма при циррозе печени коррелирует со степенью портальной гипертензии. В некоторых исследованиях показано, что по снижению уровня тромбоцитов у пациентов можно прогнозировать возникновение кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.
При тромбоцитопении с геморрагическим синдромом или перед хирургическим вмешательством с заместительной целью показано переливание тромбоцитарного концентрата.
Тем не менее достигнуть нормализации параметров свертывания крови путем переливания тромбоцитарного концентрата у больных с циррозом печени удается редко. Во-первых, этот метод не в состоянии обеспечить нормализации таких тестов гемостаза, как образование тромбина и тромбоэластография. Во-вторых, при повторных переливаниях тромбоцитного концентрата может наблюдаться рефрактерность, связанная с развитием аллоиммунизации. Аллоиммунизация вызывается сенсибилизацией реципиента аллоантигенами тромбоцитов донора и характеризуется появлением у реципиента иммунных антитромбоцитарных и анти-HLA антител. В этих случаях трансфузия тромбоцитного концентрата сопровождается температурной реакцией, ознобом, отсутствием прироста числа тромбоцитов в циркуляции и гемостатического эффекта.
Поэтому метод переливания тромбоцитарного концентрата оправдан только с профилактической целью перед проведением инвазивных диагностических и лечебных манипуляций (эндоскопия, гинекологические и стоматологические вмешательства) или при выраженном геморрагическом синдроме.
Агонист рецептора тромбопоэтина (элтромбопак) заметно увеличивает количество тромбоцитов при циррозе, нежели переливание массы, но оценка эффективности этого препарата при заболеваниях печени была прервана возникновением тромботических осложнений. Препараты, воздействующие на рецепторы тромбопоэтина (интерлейкины-3, -6, -11) при гиперспленизме в результате декомпенсации цирроза печени так же неэффективны, что объясняется, вероятно, истощением процесса тромбопоэза у терминальных пациентов. Поэтому вышеуказанные препараты в практике не используются.
При выраженном гиперспленизме с геморрагическим синдромом применяются хирургические методы лечения, среди которых наиболее распространена спленэктомия.
Спленэктомия у большинства больных эффективна и приводит к устранению цитопении. Обычно количество тромбоцитов нормализуется через 2-3 нед после операции.
При циррозе печени спленэктомия является серьезным вмешательством, так как в 5% случаев сопровождается летальным исходом. Кроме этого, спленэктомия может приводить к развитию постспленэктомического гипоспленизма, который характеризуется выраженным тромбоцитозом и снижением резистентности организма к возбудителям инфекций, что клинически проявляется тромбозами и гнойно-септическими осложнениями, респираторными инфекционными заболеваниями, сепсисом.
Поэтому этот метод лечения при гиперспленизме на фоне цирроза является альтернативным. Щадящими и менее опасными являются малоинвазивные эндоваскулярные методики, например эмболизация селезеночной артерии желатиновой губкой.
Повышенная кровоточивость десен и других слизистых оболочек, возникновение гематом у пациентов с циррозом печени в основном связаны с нарушением коагуляционных механизмов, в связи с чем целесообразнее переливание СЗП, а не тромбомассы.
Гипопротромбинемия вследствие снижения синтетической функции печени у пациентов с циррозом печени
В рутинной практике для диагностики печеночной недостаточности используется ряд маркеров: исследование альбумина, холестерина сыворотки крови, активности холинэстеразы. Однако самым ранним показателем сформированного цирроза печени является снижение протромбинового индекса. Нормальное значение протромбинового индекса - 80-120%. Протромбин, в отличие от других рутинных кровяных параметров, имеет самый короткий период полураспада (4 сут). В связи с этим протромбиновый индекс и его производные (ПТВ и МНО) используют в различных прогностических шкалах (например, шкала Лилля, шкала MELD), а также в шкалах оценки тяжести цирроза печени (например, шкала Чайлда-Таркотта-Пью, табл. 9).
Примечание: класс A: 5-6 баллов (компенсация); класс B: 7-9 баллов (субкомпенсация); класс C: 10 баллов (декомпенсация).
При снижении протромбинового индекса показан аналог витамина K (викасол) 3,0 мл/сут внутримышечно, который способствует синтезу витамин K-зависимых плазменных факторов, в том числе протромбина.
При снижении протромбинового индекса и наличии геморрагического синдрома показано введение СЗП. При ежедневных инфузиях СЗП необходимо контролировать центральное венозное давление в связи с тем, что СЗП влияет на объем циркулирующей крови и может усилить портальную гипертензию.
Перспективными фармакологическими средствами для терапии геморрагического синдрома у пациентов с заболеваниями печени являются такие препараты, как рекомбинантный фактор VIIa, концентрат протромбинового комплекса, ингибиторы фибринолиза.
