Аутоиммунные и инфекционно-иммунные тромбофилии: антифосфолипидный синдром (АФС); вирусные тромбоваскулиты; бактериальный эндокардит и другие виды сепсиса.
АФС - приобретенная тромбофилия иммунного генеза. Под АФС понимают симптомокомплекс, сочетающий определенные клинические признаки и лабораторные данные: наличие антифосфолипидных антител в сочетании с артериальными тромбозами, синдромом потери плода, иммунной тромбоцитопенией и/или неврологическими расстройствами. АФС занимает первое место среди всех причин приобретенных тромбозов, выявляется в 25% среди больных с тромбозами.
Выделяют собственно АФС и катастрофический АФС. При наличии лабораторных маркеров диагностируется серопозитивный АФС (с наличием волчаночного антикоагулянта; без волчаночного антикоагулянта), при отсутствии - серонегативный АФС. Этиология: аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, системный васкулит, узелковый периартериит), аллергические заболевания, инфекции, опухоли, лимфопролиферативные заболевания, заболевания печени, хроническая почечная недостаточность, заболевания клапанов сердца, асимптоматическая циркуляция антифосфолипидных антител. Патогенез тромбообразования связан с выработкой антифосфолипидных антител и/или волчаночного антикоагулянта (IgG, IgM), которые ингибируют отрицательно заряженные фосфолипиды, связываются с эндотелием, подавляют синтез простациклина (наиболее мощного естественного ингибитора агрегации), стимулируют синтез VWF, тканевого фактора, помимо этого происходят связывание с гепарином и блок активации АТIII, при образовании антител к протеину С - блок протеина С, при образовании антител к факторам V, VIII - приобретенная резистентность Va к протеину С, связь антител с рецепторами тромбоцитов, образование анти-ADAMTS-13 может привести к развитию тромботической тромбоцитопении. Для клинической картины характерно поражение сосудов малого и среднего калибра - нарушение микроциркуляции в коже и органах; развитие тромбозов вен и артерий; привычное невынашивание беременности. Диагноз АФС устанавливается на основании наличия волчаночного антикоагулянта, антикардиолипиновых антител, антител к β2-гликопротеину I, антинуклеарного фактора, антител к дезоксирибонуклеиновой кислоте (редко) (средние и высокие титры должны быть выявлены 2 и более раз с интервалом в 12 нед).
Профилактика тромбообразования. При высоком уровне антифосфолипидных антител без клинических признаков АФС, в том числе у беременных женщин без акушерской патологии в анамнезе, показаны прием ацетилсалициловой кислоты в низких дозах (75-100 мг/сут) и динамическое наблюдение.
У пациентов с высоким риском тромбозов (возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет, повышение холестерина, курение, наследственные тромбофилии, опухоли, прием оральных контрацептивов, нефротический синдром, иммобилизация, хирургические вмешательства, клубочковая фильтрация менее 60 в 1 мл) медикаментозная коррекция включает прием варфарина под контролем МНО, которое поддерживается на уровне менее 2, в сочетании с гидроксихлорохином (200 мг/сут).
Лечение тромбозов - прием варфарина. При венозном тромбозе доза варфарина должна обеспечивать уровень МНО от 2 до 3 (в среднем 2,5); при артериальном - МНО необходимо поддерживать на уровне более 3, а у лиц молодого возраста без факторов риска развития кровотечений (вторичный АФС, тромбоцитопения, нарушение функции тромбоцитов, связанные с присутствием волчаночного антикоагулянта, дефекты протромбина) возможно проведение комбинированной терапии непрямыми антикоагулянтами и низкими дозами ацетилсалициловой кислоты (50-100 мг/сут).
Применение глюкокортикоидов оправданно, только если АФС развивается на фоне какого-то заболевания (системной красной волчанки, болезни Шегрена и др.). Использование глюкокортикоидов в этих случаях направлено на лечение не АФС, а основного заболевания.
Оптимальным для профилактики рецидивирующих потерь плода в течение всей беременности, а также венозных и артериальных тромбозов в послеродовом периоде является сочетанное применение низких доз ацетилсалициловой кислоты и низкомолекулярных гепаринов (НМГ).
Катастрофический АФС - редкий, но в 50% фатальный вариант АФС, в основе которого лежит генерализованная тромботическая окклюзия сосудов малого калибра, ассоциированная, как правило, с высоким титром антител к фосфолипидам. Катастрофический АФС чаще развивается у больных системной красной волчанкой, реже - при других аутоиммунных заболеваниях (ревматоидном артрите, системной склеродермии, синдроме Шегрена, неспецифическом язвенном колите и др.).
Диагностика связана с выявлением 4 критериев: поражения ≥3 органов, систем и/или тканей; появление симптомов одновременно или в срок до 1 нед; гистологическое подтверждение окклюзии мелких сосудов по крайней мере в одном органе или ткани; лабораторное выявление антифосфолипидных антител: антикардиолипиновых антител и/или волчаночного антикоагулянта и/или антител к β2-гликопротеину I.
Клиническая картина катастрофического АФС определяется локализацией и массивностью микроциркуляторных тромбозов. Катастрофический АФС в большинстве случаев манифестирует признаками полиорганной недостаточности, поражением сердца и легких, центральной нервной системы, органов желудочно-кишечного тракта и почек; венозные и артериальные тромбозы сосудов большого диаметра развиваются реже.
Лечение направлено на подавление активации свертывающей системы крови, избыточной продукции медиаторов воспаления, удаление антифосфолипидных антител. Наиболее удобная схема лечения - комбинация антикоагулянтов, кортикостероидов и плазмообмена.
Паранеопластические тромбоэмболические синдромы (синдром Труссо)
Паранеопластические тромбоэмболические синдромы (синдром Труссо) - тромбозы и тромбоэмболии, развивающиеся на фоне злокачественных опухолей.
Основной механизм связан с образованием большого количества тканевого тромбопластина, активирующего коагуляционный гемостаз, что приводит к развитию гиперкоагуляционного синдрома. Другие наиболее вероятные механизмы повышенного тромбообразования - это турбулентное течение крови в сосудах опухоли, медиаторы воспаления (гиперфибриногенемия), синтез опухолью большого количества фактора, индуцированного гипоксией, который приводит к увеличению выработки эндогенного эритропоэтина и вторичному эритроцитозу, рост синтеза тромбопоэтина с развитием вторичного тромбоцитоза (при раке печени), гормонопродуцирующие опухоли.
Диагноз рака повышает риск развития тромбоэмболических осложнений. Учитывая высокий риск венозной тромбоэмболии, Американским обществом клинической онкологии в 2007 г. сформулированы рекомендации по профилактике возможных осложнений:
• профилактика в группе больных, получающих оперативное лечение, - противотромботическая терапия низкими дозами нефракционированных гепаринов или НМГ, которые следует применять перед оперативным вмешательством или сразу после него в течение 7-10 дней, на операциях в тазовом регионе показано продление до 3-4 нед;
• профилактика в группе госпитализированных больных - антикоагулянтная терапия при отсутствии кровотечения или противопоказаний;
• в группе больных, получающих системную химиотерапию, рутинная профилактика не показана, она необходима при использовании сочетанной терапии талидомидом, леналидомидом или дексаметазоном - НМГ или низкие дозы варфарина (МНО 1,5);
• лечение и профилактика тромбоэмболических осложнений - НМГ или непрямые антикоагулянты (МНО 2-3,0).
Ятрогенная (в том числе медикаментозная) тромбофилия
Ятрогенная (в том числе медикаментозная) тромбофилия: гормональные эстрогеновые и прогестиновые препараты; дексаметазон; леналидомид; L-аспарагиназа и другие цитостатики; операции на органах малого таза.
