Антикоагулянтная терапия во многих ситуациях должна проводиться длительно. Нефракционированные гепарины для этого мало подходят, так как они требуют постоянного круглосуточного введения и лабораторного контроля, поэтому используются только в стационаре в основном в остром периоде тромбозов. Клинические свойства НМГ или оральных антикоагулянтов прямого действия позволяют применять их как на ранних стадиях лечения, так и использовать длительное время, в том числе для профилактики венозной тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, ТЭЛА), так как они не требуют (в профилактических дозах) рутинного лабораторного контроля. Так, лечение привычного невынашивания беременности с использованием НМГ при доказанной тромбофилии может назначаться заблаговременно при планировании и продолжаться в течение всего периода беременности.
В других ситуациях, когда речь идет о ведении пациентов с хроническими или рецидивирующими тромбозами, высоком риске жизнеугрожающих состояний, связанных с развитием венозной тромбоэмболии, которым требуется многолетняя, даже пожизненная, терапия, как правило, используются непрямые оральные антикоагулянты.
Клиническая эффективность и безопасность такого лечения напрямую зависит от правильно подобранной дозы варфарина, что требует постоянного пожизненного лабораторного и медицинского контроля.
Современный международный опыт показывает необходимость создания системы антикоагулянтных клиник для этой категории больных. Такие клиники в обязательном порядке оснащаются специализированными компьютерными программами, позволяющими мониторировать результаты исследований МНО всех включенных пациентов с учетом их индивидуальных клинических особенностей. Они помогают врачу рассчитать дозу препарата, дату следующего контрольного визита, контролировать лечение пациента дистанционно, находясь отдаленно, например в другом городе, через глобальную сеть Интернет. Такое программное обеспечение уже несколько десятилетий широко применяется в системах здравоохранения целого ряда стран.
Организационная структура антикоагулянтных кабинетов
Основная цель антикоагулянтных кабинетов - совершенствование мероприятий по профилактике развития тромботических и геморрагических осложнений у пациентов, получающих пролонгированную терапию непрямыми антикоагулянтами.
Основные задачи
• Своевременное назначение пероральных антикоагулянтов в соответствии с показаниями и степенью риска тромбоэмболических осложнений.
• Динамическое наблюдение за пациентами, получающими антикоагулянтную терапию.
• Создание единого протокола ведения пациентов, получающих пролонгированную терапию непрямыми антикоагулянтами, основанного на последних международных рекомендациях.
• Создание единого регистра пациентов, получающих пролонгированную терапию непрямыми антикоагулянтами (по больнице, району, городу, округу и т.д.).
Структура антикоагулянтных кабинетов. Антикоагулянтная клиника должна состоять из двух структурных единиц:
• кабинет контроля МНО на базе фельдшерско-акушерского пункта, районной поликлиники, других лечебно-профилактических учреждений;
• экспертный центр на базе кардиологического диспансера, городской, областной больницы, федерального учреждения, имеющего кардиологические, кардиохирургические, сосудистые и другие клинические отделения, специализирующиеся на проведении антикоагулянтной терапии.
В кабинете контроля МНО осуществляется наблюдение за пациентами с уже подобранной дозой и режимом приема антикоагулянта. Фельдшер-лаборант проводит забор крови для определения МНО (возможно использование портативных коагулометров), вводит дополнительную информацию о лечении (жалобы, другая информация) в программу. Второй функцией кабинетов контроля МНО является просмотр в компьютерной программе данных, полученных из экспертного центра (информация о смене схемы лечения, вызов в экспертный центр), а также выдача больным новых схем лечения и другой информации по текущим пациентам (полученной из экспертного центра через программу).
В экспертном центре концентрируются первичные пациенты, которым проводится подбор антикоагулянтной терапии, консультируются больные, которым по каким-либо причинам (планируемое оперативное вмешательство, осложнения на фоне лечения и т.д.) необходимо изменить проводимое лечение. Когда доза и режим терапии подобраны, пациент отправляется под наблюдение в кабинет контроля МНО, расположенный на базе районной поликлиники или фельдшерско-акушерского пункта по месту жительства.
Второй ключевой функцией экспертного центра является анализ данных о пациентах, полученных из кабинетов контроля МНО. Данные МНО, полученные с приборов этих кабинетов, автоматически или вручную вводятся в специализированную компьютерную программу. Программа анализирует введенные данные, автоматически выделяет группу пациентов с потенциально высоким риском развития осложнений, требующих более внимательного наблюдения, и с учетом предыдущих значений МНО и ряда других факторов рассчитывает дозы препарата и даты последующего анализа МНО. Врач экспертного центра просматривает полученные данные и принимает решения о возможности продолжения наблюдения за пациентами в кабинете контроля МНО или необходимости его визита в экспертный центр.
Группы пациентов, которым необходимо наблюдение в антикоагулянтной клинике
• Первичные больные, которым показана антикоагулянтная терапия, но она еще не начата. Цель - подбор адекватной дозы варфарина:
◊ пациенты кардиологического профиля с опасными по развитию венозной тромбоэмболии формами аритмий;
◊ пациенты неврологического профиля, перенесшие кардиоэмболический тип инфаркта мозга;
◊ пациенты после протезирования клапанного аппарата сердца.
• Пациенты, у которых доза уже подобрана, а лабораторные исследования проводятся в ближайшем по месту жительства кабинете контроля МНО. Цель - контроль адекватности лечения:
◊ пациенты кардиологического профиля с опасными по развитию венозной тромбоэмболии формами аритмий;
◊ пациенты неврологического профиля, перенесшие кардиоэмболический тип инфаркта мозга;
◊ пациенты, перенесшие венозную тромбоэмболию;
◊ пациенты очень высокого тромботического риска после хирургических вмешательств, получающие пролонгированную первичную профилактику.
• Пациенты, у которых в связи с объективными обстоятельствами необходимо изменить ранее подобранную дозу препарата. Цель - контроль адекватности изменения дозировки или лечения осложнений терапии:
◊ планируемое оперативное вмешательство;
◊ признаки передозировки.
• Пациенты на этапе отмены варфарина:
◊ больные, получавшие вторичную профилактику венозной тромбоэмболии;
◊ больные очень высокого тромботического риска после хирургических вмешательств, получавших пролонгированную первичную профилактику.
Основные результаты работы антикоагулянтной клиники
• Значимое увеличение среднего количества дней между двумя последовательными визитами в кабинет контроля МНО.
• Более высокая доля больных, получающих варфарин в необходимом терапевтическом диапазоне, чем без компьютерного мониторинга.
• Резкое снижение количества больных с опасно высоким (более 5,5) и низким (менее 1,5) значением МНО.
Таким образом, мониторинг терапии варфарином в условиях антикоагулянтной клиники при помощи современного компьютерного обеспечения безопасен, эффективен и позволяет улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты оральной антикоагулянтной терапии.
