Злоупотребление холинолитиками

В число лекарственных средств, используемых токсикоманами, включается и ряд других препаратов, обладающих эйфоризирующим и галлюциногенным действием. Среди них атропиносодержащие растения и препараты (белена, дурман, астматол), антигистаминные (димедрол, пипольфен и др.) и противопаркинсонические средства (циклодол).

Если употребление дурмана, содержащего атропин, и антигистаминных препаратов как самостоятельная форма токсикомании встречается редко, то начиная с 60-х гг. циклодоло-вая токсикомания распространилась достаточно широко в подростковой среде.

Циклодол (артан, ромпаркин, паркан, паркопан) используется психиатрами для устранения побочного действия нейролептических препаратов. Циклодоловая токсикомания нередко связана с употреблением и других токсических или наркотических средств (гашиш, барбитураты, алкоголь, димедрол, транквилизаторы) и относится в таких случаях к политоксико-маниям (В.В. Дунаевский, В.Д. Стяжкин, 1991).

Антигистаминные и атропинсодержащие препараты токсикоманы чаще употребляют вместе с алкоголем, димедрол добавляют к основному наркотику для пролонгирования эйфории.

Действие холинолитиков обусловлено их высоким сродством к холинергическим рецепторам, которые они занимают по конкурентному типу, не позволяя рецептору реагировать с естественным медиатором, т.е. ацетилхолином. Это приводит к накоплению ацетилхолина в синаптической щели. Блокируется значительная часть парасимпатических эффектов, а деятельность ЦНС определяется преобладанием функции адренерги-ческой системы. При этом атропиновые препараты действуют преимущественно на периферические холинергические рецепторы, антигистаминные средства оказывают центральное действие, а антипаркинсонические препараты дают и центральный, и периферический холинергический эффект. В итоге развиваются многообразные эффекты, среди которых — психото-миметический и галлюциногенный.

Различают четыре фазы циклодолового опьянения: 1) эйфо-рическую 2) оглушенности или суженного сознания 3) галлюцинаторную и 4) фазу выхода из состояния опьянения (В.И. Иванов, 1977; Э.А. Бабаян, М.Х. Гонопольский, 1987).

Циклодол, для достижения эйфорического эффекта, подростки принимают в дозе 10-12 мг (5-6 таблеток). Спустя 20-30 минут возникает эйфория, ощущение отрешенности от происходящего вокруг, легкости и невесомости тела, приятное покалывание. B.C. Битенский с соавторами (1989) отмечают, что характер эйфории зависит от установок пациента и премор-бидных особенностей личности. Могут возникать иллюзорные зрительные обманы приятного содержания.

Через 30-40 минут наступает фаза суженного сознания. В этот период может наблюдаться вялость, сонливость, сопровождающаяся явлениями деперсонализации и дереализации, нарушения схемы тела. Мышление замедленное, отмечаются обрывы и остановки мысли. Токсикоман занимает лежачее положение и "наблюдает себя как бы со стороны". Подобное состояние может длиться 2-3 часа и перейти в галлюцинаторную фазу (иногда, в случае приема больших доз препарата, предыдущие фазы отсутствуют). Нарушается ориентировка в месте и времени, собственой личности, искажаются лица людей, их поведение воспринимается как необычное. Возникают элементарные зрительные и слуховые обманы — щелчки, шорох, звонки, блики, круги перед глазами, а позднее разворачиваются картины ярких галлюцинаций иногда приятного, а порой и устрашающего содержания, которые больной отграничивает от реальности.

При циклодоловой интоксикации иногда описывают отрицательные галлюцинации ("симптом пропавшей сигареты" у больного в руках как бы появляется сигарета, но стоит поднести ее ко рту — она исчезает). Внешне опьянение похоже на алкогольное.

Психозы, развивающиеся при злоупотреблении циклодолом, носят характер делирия с характерными зрительными и слуховыми обманами, бредовыми переживаниями, психомоторным возбуждением.

После выхода из циклодоловой интоксикации наблюдается длительная астения.

Постепенно токсикоманы переходят от эпизодического к систематическому приему препарата и через три месяца — полгода может сформироваться психическая зависимость с колебаниями настроения, раздражительностью, дискомфортом вне опьянения, обсессивным влечением. Растет толерантность (до 60 мг на прием). Через год — полтора развивается физическая зависимость. В период абстиненции (через сутки после прекращения приема препарата) появляются разнообразные психические (беспокойство, внутреннее напряжение, отчетливый спад настроения, дисфории) и соматовегетативные (тремор, повышение мышечного тонуса, мышечные боли, судорожные подергивания, потливость, тошнота) нарушения.

Длительность абстинентного сидрома составляет 1-2 недели. Последствиями циклодоловой токсикомании являются тяжелые органические поражения ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ПРЕПАРАТАМИ БЫТОВОЙ ХИМИИ

Злоупотребление летучими наркотически действующими ве ществами стало известно в европейских и североамериканских странах в 60-х гг., а потом пришло и к нам. Используются ацетон, бензин, трихлорэтан, а также стандартные промышленные препараты, приготовленные на основе этих и им подобных летучих (быстро испаряющихся при комнатной температуре) жидкостей, преимущественно алифатического ряда: различные синтетические клеи, растворители, очистители, средства выведения пятен, нитрокраски, лаки. У взрослых подобный вид токсикомании встречается довольно редко, он распространен главным образом среди детей и подростков.

Употребляющих эти вещества среди самих наркоманов называют «нюхачами». Вдыхание подобных препаратов ведет к тому, что через 1-2 минуты в голове появляется ощущение тумана, свист, начинается головокружение, которое постепенно становится все сильнее и сильнее, теряется равновесие (фаза вегетативно-вестибулярных расстройств, длительностью 2-3 минуты). Затем наступает состояние блаженства, появляется беспричинная веселость при взгляде на окружающие предметы, лица товарищей; больные кричат, смеются, разговаривают сами с собой. Токсикоманы отмечают, что лучше в это время принять горизонтальное положение, закрыть глаза (фаза эмоциональных нарушений, длительностью 3-4 минуты), после чего в голове возникает фантастическая картина — радужные круги, различные кружащиеся предметы, слышны приятные голоса людей. Иногда калейдоскоп галлюцинаций — «мультики». Это состояние длится около 10-15 минут. В процессе вдыхания возникает ощущение быстрого течения времени, появляется непреодолимое желание дышать еще и еще. Затем эти ощущения исчезают и для их повторения необходимо опять вдыхать. Такие сеансы повторного вдыхания паров подростки обычно повторяют 5-7 раз.

После окончания вдыхания наступает 4-я фаза, критическая. Она длится 1-2 часа, сопровождается незначительной головной болью, умеренной тошнотой, ясностью в голове субъективного характера. После выхода из интоксикации воспоминания о пережитом полностью сохраняются. Состояний абстиненции не развивается. Лишь иногда бывает умеренная тошнота, незначительная головная боль, неприятный вкус во рту, но эти явления непостоянны и быстро проходят.

Несколько иная клиническая картина при вдыхании паров бензина. Через 1-2 минуты от начала вдыхания учащается сердцебиение, появляется головная боль, головокружение, тошнота, дрожь, слабость, сменяющиеся психическим возбуждением, беспричинным смехом (часто «сквозь слезы»), болтливостью, назойливостью, суетливостью, эйфорией, неустойчивостью внимания.

Затем наступает галлюцинаторная фаза с появлением истинных слуховых и зрительных (цветных) галлюцинаций. Больные видят знакомые им образы в виде кинофильмов, мультфильмов, разговаривают с ними. Все это длится около 20-30 минут от начала вдыхания и сменяется слабостью, головокружением, ломотой во всем теле, сухостью в горле, жаждой, вялостью, эмоциональной лабильностью. Эти явления снимаются дальнейшим вдыханием паров бензина. Такие сеансы вдыхания подростки могут повторять по 10-15 раз.

Явления абстиненции исчезают полностью через 4-5 дней. У лиц, перенесших повторное отравление, могут наступить тяжелые последствия. Отравление сопровождается рядом веге-тоневрологических симптомов. В порядке их появления наблюдается расширение зрачков, сердцебиение, учащение дыхания, гиперемия лица, сухость слизистых, инъекция склер, затем присоединяются расстройства аккомодации (ухудшается зрение), нарушение координации движений. Походка становится шаткой, неуверенной.

Летучие компоненты, входящие в состав клеев (дихлорэтан, толуол и этилацетат) и бензина (смесь жидких углеводородов с сернистыми соединениями и тетраэтилсвинцом), являются ядами, действующими на центральную и периферическую нервную систему и на весь организм в целом.

Дихлорэтан и другие вещества вызывают нарушение функции печени, углеводного и белкового обмена, следствием чего является наличие в крови недоокисленных продуктов, азотемия, появление продуктов распада фенолов (содержат индоль-ное кольцо и близки по химическому строению к мескалину и диэтиламиду лизергиновой кислоты), и, следовательно, способны вызывать вторичную интоксикацию. Этилацетат и подобные ему непредельные углеводы, содержащиеся в бензине, нарушают нормальное функционирование защитного мозгового барьера и тем самым способствуют проникновению ядов в головной мозг.

После прекращения вдыхания паров ориентировка в окружающем быстро восстанавливается. Нормальное ощущение течения времени возвращается позже, только по выходе из интоксикации. Своеобразны нарушения памяти — забывается почти все, что предшествует психотическим эпизодам, но галлюцинаторные картины надолго запечатлеваются в памяти, и о них больные рассказывают как по выходе из интоксикации, так и спустя длительное время; в течение последующих 2-3 суток наблюдаются явления выраженной астении, возможно развитие конъюнктивита, катара верхних дыхательных путей.

Переносимость вдыхаемых веществ возрастает достаточно быстро. Если первые приемы только вечерние, имеют интервалы в 1-2 дня, то через 2-3 недели развивается возможность ежевечернего вдыхания, а через 1-2 месяца наблюдаются дополнительные дневные вдыхания. Количество вещества на один прием также возрастает в 3-5 раз. Помимо подъема толерантности, изменения формы потребления (переходящей от эпизодической к систематической), другим признаком развивающегося синдрома измененной реактивности служит трансформация формы опьянения. Опьянение укорачивается во времени (до 1-2 часов), вазомоторные реакции (покраснение кожных покровов, сердцебиение, колебания кровяного давления) уменьшаются, ослабевают также моторные нарушения (тяжесть в мышцах, снижение тонуса, затруднение активных движений, дискоординация).

Синдром психической зависимости формируется очень быстро: на протяжении первого месяца вдыханий возникает влечение к повторению состояний опьянения. Через 2-3 месяца наблюдается переход на одиночный прием. Это показывает, что влечение сформировалось.

Последствия злоупотребления токсическими веществами обнаруживаются спустя 1-2 месяца. Утрачивается интерес к работе, учебе, появляются прогулы, исчезновения из дома на много часов или на несколько дней. Вслед за поведенческими появляются биологические признаки заболевания: раздражительность, конфликтность, колебания настроения — от беспричинно веселого до мрачного и злобного. Эмоциональная лабильность в течение первого полугодия сменяется вялостью, апатией. На общем апатическом фоне возникают длительные, многодневные состояния раздражения — злобность, придирчивость, стремление к скандалам, дракам. Параллельно с аффективным и волевым снижением развивается снижение интеллектуальное. Вначале отмечаются трудности сосредоточения, быстрая утомляемость при умственной работе, затем трудности осмысления, запоминания и, наконец, трудности в использовании прежних знаний и навыков. Полная картина заболевания представлена всеми признаками органического поражения центральной нервной системы — токсической энцефалопатией. Наблюдается расстройство деятельности различных систем. Наиболее закономерно возникает токсическое поражение печени, сердца, обязательны мышечная слабость, потеря трудоспособности, состояние воспаления слизистых верхних дыхательных путей.

В качестве иллюстрации приведем выписку из истории болезни № 337:

Алексей Е., 15лет, учащийся 8класса. В психиатрическую боль ницу поступил впервые. Мать — педагог, мягкая, сенситивная, отец — научный сотрудник, жестокий, несдержанный. Мальчик в возрасте 12 лет перенес нейроинфекцию. В школу пошел с 7 лет. Учился посредственно. Занимался спортом. Курил, изредка прибе гал к спиртным напиткам. В13 лет в турпоходе попробовал вды хать пары бензина. Подобные попытки делал 3-4 раза, затем в течение полутора лет к вдыханию бензина не прибегал. Возобно вил вдыхание, когда ему было 14 лет. После вдыхания появились отчетливые иллюзорные и галлюцинаторные переживания — все окружающее было ярко окрашено, слышался голос существа, ко торое он назвал «бензинологом». «Бензинолог» разговаривал с ним, больной ощущал, как это «существо и дух», бросая тень, сади лось ему на руку, «ощущение теплого, мягкого» преследовало его.

В стационаре в первые дни отмечался сниженный фон настрое ния, эмоциональная лабильность, истощаемость при интеллекту альной работе. Через месяц был выписан, но уже на следующий день встретился с друзьями, нюхал бензин. В школе на уроке поя вились зрительные обманы неприятного содержания, ощутил страх, «на потолке видел машину, пожирающую людей». Возвра щен в стационар. Лечился еще месяц. Выписан в хорошем состоянии. Через полгода поступил повторно. После выписки из стацио нара отношения с родителями обострились. Конфликты сохраня лись в течение ряда лет, были обусловлены протестом подростка против жестокости отца. Какое-то время не жил дома, бро дяжничал. Вновь стал прибегать к вдыханию бензина. Госпитали зирован. Затем через год еще раз поступает в стационар. За это время окончил школу, поступил в ПТУ. Учился уже с трудом — плохо запоминал, быстро уставая во время уроков, не мог осво ить производственную специальность. К бензину не прибегал, но стал употреблять спиртные напитки. Изменился по характеру: угрюм, раздражителен, конфликтен, часто отмечался спад настроения. Недоволен своим положением. Жалуется, что совсем перестала даваться учеба. В процессе психологического исследования обнаружено заметное снижение памяти, явное нарушение интеллектуальных функций. Заключение: токсическая энцефало патия, психоорганический синдром.

ПОРАЖЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

В связи с широким распространением внутривенного употребления наркотиков приобретает особую актуальность проблема так называемых «шприцевых» инфекций: ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В и С, бактериальные гематогенные инфекции, вызывающие тяжелые септические осложнения — бактериальный эндокардит, пневмонию, септицемию. Каждый день в России заражается ВИЧ до 100 человек. Наибольший риск частоты ВИЧ-инфекции приходится на наркоманов, это связано с двумя причинами: с внутривенным введением наркотиков и с сексуальным поведением. Наиболее уязвима для ВИЧ-инфекции возрастная группа от 15 до 25 лет, именно на этот возраст приходится пик употребления наркотиков внутривенным введением и рискованных форм сексуального поведения. В России ВИЧ-инфекцию у наркоманов стали регистрировать в основном с конца 1995 г. Большой проблемой стал рост заболеваемости туберкулезом в период эпидемии СПИДа. Проблемы эпидемии наркомании, СПИДа и туберкулеза взаимосвязаны и взаимообусловлены.

При наркоманиях нарушается клеточный и гуморальный иммунитет, что ведет к возникновению многих заболеваний. Но не только этим обусловлены поражения внутренних органов. Генез органных поражений обусловлен прямым токсическим действием наркотика на орган, аутоаллергическими процессами, иммунопатологией, нейромедиаторными нарушениями. Это связано и с образом жизни наркоманов, антисанитарными условиями, использованием нестерильных игл и шприцев, употреблением кустарно приготовленных препаратов, а также сексуальным поведением наркоманов.

При употреблении определенных наркотиков характерны свои особенности поражения систем и внутренних органов.

Остановимся на наиболее часто встречающихся заболеваниях, характерных практически для всех наркоманий.

Уже отмечалось, что наркоманы «со стажем» выглядят намного старше своего возраста. Кожа приобретает желтоватый оттенок, становится сухой, морщинистой. Зубы поражаются массивным кариесом, крошатся, выпадают. При развитии наркомании в подростковом возрасте происходит задержка роста. Характерны истощение и трофические расстройства.

В связи с широким распространением внутривенного употребления наркотиков отмечаются гнойные поражения в местах введения: флебиты, флегмоны. Вены в местах введения поражаются асептическим процессом — тромбозом и разрастанием соединительной ткани, кожа пигментирована со следами инъекций. У наркоманов, употребляющих интраназально кокаин, развивается атрофия слизистой оболочки носовых ходов, носовые кровотечения, иногда возникает прободение носовой перегородки.

Септицемия и ее осложнения являются нередким состоянием наркоманов, что служит основанием для их госпитализации. Наиболее частым осложнением являются поражение бронхо-легочной системы, развитие инфекционного воспаления эндокарда (с поражением трехстворчатого и митрального клапанов) и других структур сердца, которые приводят к инвалидизации и смерти наркомана. Вероятность трансформации бактериемии в эндокардит у наркоманов в 6 раз выше, чем у лиц, не злоупотребляющих наркотиками. Это обусловлено повторными внутривенными инъекциями «инородных» веществ, травмирующих эндокардиальную поверхность, вызывая ее шероховатость. В дальнейшем эти участки служат местом адгезии и агрегации тромбоцитов с последующим формированием тромбоцитарных тромбов. Попаданием инфекции в венозное русло, по-видимому, объясняется преимущественное поражение у наркоманов трикуспидального клапана (45-50% случаев). Митральный и аортальный клапаны вовлекаются в патологический процесс реже — в 30 и 35% соответственно, клапан легочной артерии — в 2-3%. Особенностью инфекционного эндокардита у наркоманов является неблагоприятный прогноз заболевания. Смертность, несмотря на медикаментозное лечение, достигает 80-90%. Через год после оперативного вмешательства погибает 55%, через 3 года — 89% наркоманов. Высокая летальность, по-видимому, обусловлена продолжающимся использованием наркотиков, персистенцией инфекции.

При «инъекционном» сепсисе у наркоманов возникают поражения дыхательной системы в виде односторонней или реже двусторонних многофокусных пневмоний.

При использовании нестерильных игл и шприцев у наркоманов возникают такие осложнения, как тромбофлебиты, абсцессы, флегмоны, сепсис.

Поражение дыхательной системы: для накоманов характерно развитие бронхитов, пневмоний и плевритов.

Поражение сердечно-сосудистой системы: наркотики оказывают токсическое действие на сердце. В настоящее время доказана патогенетическая роль нейромедиаторных нарушений. Развиваются кардиомиопатии, миокардиты и миокардиодист-рофии, при развитии сепсиса — эндокардиты. Быстро возникает сердечная недостаточность.

Для наркоманов характерно учащение частоты сердечных сокращений, возникновение аритмий, лабильность артериального давления, одышка при небольшой физической нагрузке. Злоупотребление стимуляторами и психоделическими веществами повышает риск развития инфаркта миокарда.

Поражение пищеварительной системы: высока частота поражения этой системы (особенно у опиоманов и барбитуроманов). У наркоманов резко снижается аппетит. Они истощены. Развиваются дискинезии желчновыводящих путей, холециститы, желчнокаменная болезнь, гепатиты, токсическая и жировая дистрофия печени, циррозы. Характерны поражения желудка: гастриты и язвенная болезнь. Поражение паренхиматозных органов обусловлено нарушениями общего обмена. Расстройством липидного обмена объясняют жировое перерождение печени. Безусловно, в развитии патологии имеет значение и токсическое воздействие наркотика на печень.

Поражение мочевыделителъной системы связано с токсическим действием наркотических веществ на почки, развитием микроциркуляторных расстройств и с иммунной патологией. У наркоманов выявляются гломерулонефриты, интерстициаль-ный нефрит, амилоидоз (нередко амилоидоз почек и печени), нефроз. Острая почечная недостаточность нередко является причиной смерти наркоманов, так как по причине их образа жизни не всегда удается вовремя оказать квалифицированную медицинскую помощь.

Репродуктивная система: прием наркотиков в начале формирования болезни, как правило, приводит к повышению либидо и потенции. Особенно это выражено при приеме гашиша и стимуляторов. Происходят беспорядочные половые связи, в связи с чем увеличивается риск заражения инфекциями, передающимися половым путем (сифилис, гонорея, хламидийные инфекции, гепатиты, ВИЧ/СПИД и др.). С развитием заболевания происходит снижение либидо и потенции. Интимные отношения становятся возможными только в состоянии опьянения, а при употреблении наркотиков из опийной группы -во время абстинентного синдрома. Во второй стадии развития наркомании возникает импотенция. На этом этапе возникают нарушения сексуальной ориентации. Очень быстро обычными становятся промискуитет и групповой секс в «семье». В подростковой среде начинают формироваться гомосексуальные отношения. Зарабатывать деньги на покупку наркотика приходится нередко пассивным гомосексуальным партнерством. Описаны случаи педофилии у наркоманов.

Действие наркотиков на плод. Неонаталъный наркотический абстинентный синдром. Если женщина в период беременности принимает наркотики, то есть вероятность, что ребенок родится с отклонениями в развитии и с признаками неонатального наркотического абстинентного синдрома (ННАС). Частота и тяжесть проявления ННАС зависит от длительности приема и дозы наркотика. Если женщина в течение всей беременности принимала больше одного наркотика, то частота ННАС у детей достигает 100%. При прекращении приема в ранние сроки беременности частота ННАС снижается. Симптоматика ННАС складывается из неспецифических нарушений ЦНС, желудочно-кишечного тракта, метаболических, вазомоторных и респираторных расстройств. У детей наблюдается повышенная возбудимость, тремор, гиперактивность, повышение мышечного тонуса, нарушения сна. Могут возникать вегетативные нарушения: чихание, зевота, потливость, подъем температуры, сыпь и др. Дети рождаются с небольшой массой тела, с нарушением сосательного рефлекса, отмечается рвота, диарея. Ребенок не переносит громких звуков, яркого света, прикосновений. Часто и громко плачет. Иногда возникают судороги. Острые проявления ННАС продолжаются около 2-3-х недель. В подострой форме симптомы ННАС могут наблюдаться длительное время (до 6 месяцев после рождения). Течение ННАС может быть транзиторным, интермиттирующим, отсроченным по манифестации, ослабляться со временем, но может и нарастать и даже протекать бифазно, когда острая абстиненция сменяется улучшением, а затем снова возникают признаки абстиненции, уже подострой. Длительность течения ННАС зависит от того, когда и сколько наркотиков принимала мать, от степени зрелости механизмов, обеспечивающих метаболизм и экскрецию наркотиков у новорожденного.

При подозрении на ННАС следует направить мочу матери и новорожденного в лабораторию наркологического диспансера. Если в моче обнаруживаются метаболиты наркотических веществ, то это является подтверждением диагноза ННАС.

При постановке диагноза ННАС необходимо дифференцировать ННАС с сепсисом и другими инфекциями, гипогликемией, гипокальциемией, гипертиреоидизмом, гаморрагиями ЦНС и асфиксией.

ЭКСПЕРТИЗА ОПЬЯНЕНИЯ И ДИАГНОЗ

Врачи, проводящие медицинское освидетельствование, иногда сталкиваются с необычной симптоматикой: при выраженной клинической картине опьянения нет запаха алкоголя, химические реакции свидетельствуют об отсутствии его в выдыхаемом воздухе. К сожалению, в таких случаях нередко допускается ошибка — в заключении констатируется наличие состояния наркотического опьянения. Однако одурманивание может быть вызвано не только этиловым алкоголем и веществами, относящимися к наркотическим. Тогда при составлении заключения об опьянении его квалифицируют как токсикоманическое.

В любых случаях, выявив характерные клинические признаки опьянения, необходимо иметь убедительные доказательства наличия в организме конкретных веществ. Определение их в биологических жидкостях организма (преимущественно в моче, а также в крови и слюне) производится химико-токсикологическими лабораториями, в основном, методом тонкослойной хроматографии.

При оценке результатов химико-токсикологических исследований следует иметь в виду, что отдельные вещества (например, опиаты) определяются лишь при значительной их концентрации в биологических жидкостях, быстро разрушаются и выводятся из организма (за 8 часов большая часть морфина разрушается и выводится). Другие же могут содержаться в биологических жидкостях длительное время (например, барбитураты обнаруживаются в течение 1-2 недель).

Вынося заключение о наличии у обследуемого состояния алкогольного, наркотического или токсикоманического опьянения, необходимо иметь убедительные факты, подтверждающие связь наблюдаемого клинического синдрома с употреблением конкретных веществ соответствующих групп. Ошибки в экспертизе могут приводить к крайне неблагоприятным последствиям, так как социальные меры воздействия при каждом из перечисленных состояний различны.

При состоянии токсического опьянения первый признак, учитываемый при оценке этого состояния, — это запах в выдыхаемом пациентом воздухе, а также исходящий от его кожи (лица, рук), волос и одежды. Этот запах — «химического» характера, в основе своей имеющий ацетон, четыреххлористый углерод, с оттенком хлороформа, эфира. Острое опьянение представляет картину интоксикации депрессантами ЦНС, поскольку к этой группе по своему действию относятся все те летучие вещества, которые используются с наркотической целью.

Важно установить факт вегетоневрологической патологии. Эти показатели крайне лабильны и изменяются в течение 1-2 часов наблюдения, что доказывает их временную, интоксикационную природу. Психические признаки интоксикации — эйфория и помрачение сознания. Эйфория напоминает алкогольную, проявляется одновременно с замедленностью психической деятельности, однообразием, «застреванием» переживаний, отражаемых речевыми нарушениями. При незначительной степени опьянения, или на спаде его, эйфория быстро может исчезнуть в ситуации экспертизы, за счет «пробуждения» в состоянии опасности. Однако нарушение психических функций в форме оглушенности (затруднения осмысления вопросов, замедленные, низкого качества ответы) остается. Характерна позиция обследуемого, определяемая желанием скрыть злоупотребление. Несмотря на явно болезненное состояние, он не заинтересован в медицинской помощи, уклоняется от обследования врача. При более тяжелой интоксикации контакт невозможен из-за помрачения сознания. После установления факта, при котором наблюдается «интоксикация наркотически действующими летучими веществами» (ацетон, растворитель, химочисти-тель и пр.), необходимо определить — является ли данное опьянение разовым, в ходе случайных эпизодических вдыханий, или это опьянение — одно из систематических у токсикомана. Подтверждают диагноз объективные сведения об изменившемся поведении, утрате прежних интересов, круга общения. Эти данные можно получить от соучастников, педагогов, администрации предприятия.

В практической наркологии используется международная классификация наркоманий и токсикомании, которая рекомендуется ВОЗ (МКБ-10, 1994). Приводим данную классификацию: