Паховые грыжи. Пожалуйста, добавьте определение паховой грыжи (см. определение бедренной грыжи далее). Вставка должна предваряться основным текстом.
Паховая область имеет форму прямоугольного треугольника. Нижняя граница ее — паховая (пупартова) связка. Линия, соединяющая передние верхние ости подвздошных костей, — верхняяграниа паховой области. С внутренней стороны паховую область ограничивает боковой край прямой мышцы живота. Волокна апоневроза наружной косой мышцы живота, расположенные параллельно пупартовой связке, в нижнем углу паховой области расходятся, образуя ножки наружного пахового кольца. Верхняя, или внутренняя, ножка прикрепляется к верхнему краю лонного сочленения, нижняя, или наружная, ножка — к лонному бугорку. От медиального конца пупартовой связки отделяется часть волокон, которые направляются кверху и кнутри и переходят на переднюю пластинку апоневроза влагалища прямой мышцы живота, образуя lig. reflexum (lig. Collesi). Эта связка представляет собой третью, заднюю ножку наружного пахового кольца.
Внутренняя косая и поперечная мышцы живота при нормальном строении паховой области прилегают к пупартовой связке, оставляя свободным промежуток для прохождения семенного канатика (круглой связки матки) через наружное отверстие пахового канала. Этот промежуток от края внутренней косой и поперечной мышц до пупартовой связки носит название пахового промежутка. При слабом развитии косой и поперечной мышц этот промежуток увеличивается в размерах. Границы пахового промежутка: вверху — край внутренней косой и поперечной мышц, снизу — пупартова связка, внутренним краем служит боковой край прямой мышцы живота. Дно пахового промежутка — поперечная фасция. Паховые промежутки могут иметь треугольную, веретенообразную и щелевидную форму. Паховый промежуток щелевидной формы наблюдается чаще у женщин.
Поперечная фасция представляет собой часть внутрибрюшной фасции. Поперечная фасция внутреннего пахового кольца воронкообразно углубляется в паховый канал, образуя tunicavaginalistesticulietfuniculispermatici.
На внутренней поверхности передней брюшной стенки в нижнем отделе ее расположено пять брюшинных складок, между которыми имеется три углубления с каждой стороны:
· надпузырная ямка — расположена между срединной пузырно-пупочной связкой и пузырно-пупочной боковой связкой;
· медиальная паховая ямка — расположена между боковой пузырно-пупочной связкой и складкой брюшины над a. e pigastricainferior;
· латеральная паховая ямка — расположена кнаружи от plicaepigastrica.
Паховый канал имеет четыре стенки. Передняя стенка — апоневроз наружной косой мышцы живота, верхняя — нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, задняя — поперечная фасция, нижняя — пупартова связка. Длина пахового канала у взрослых равна в среднем 4,5 см, у мужчин — 4—6 см, у женщин — 5—7 см. У детей паховый канал прямее, шире и короче, чем у взрослых, у женщин — уже, чем у мужчин. В паховом канале проходят семенной канатик или круглая связка матки. Элементы семенного канатика окружены рыхлой клетчаткой и расположены в одной общей с яичком оболочке (tunicavaginaliscommunis). Прилегаютк tunica vaginalis communis мышца, поднимающаяяичко (m. cremaster), и n. spermaticus externus.
Классификация. Выделяют косые и прямые паховые грыжи.
Косая паховая грыжа (рис. 11.4)выходит через латеральную паховую ямку и располагается кнаружи от a. epigastricainferior. Развитие косых паховых грыж связано с незаращением брюшинно-пахового отростка и процессом опускания яичка. У зародыша на 3-м месяце со стороны брюшной полости намечается выпячивание пристеночной брюшины. Это выпячивание соответствует латеральной паховой ямке и внутреннему паховому кольцу. В последующие месяцы утробного развития зародыша происходит дальнейшее увеличение этого выпячивания, которое спускается книзу и медиально над пупартовой связкой, располагается в паховом канале и далее спускается в мошонку у плодов мужского пола. При нормальном развитии плода брюшинно-паховый отросток обычно ко дню рождения ребенка зарастает. При незаращении его и достаточных размерах полости образуется косая паховая грыжа, которая по своей этиологии относится к врожденным.
Обратите внимание: в тексте описывается этиология врожденных косых паховых грыж, а на рисунке — приобретенная. Требуется как-то согласовать, например добавив текст о приобретенных косых паховых грыжах
Рисунок 11.4
Рис. 11.4. Топография косой приобретенной паховой грыжи:
1 — грыжевой мешок; 2 — тонкая кишка; 3 — fasciacremastericaetm. cremaster; 4 — внутренняя косая мышца живота; 5 — n. ilioinguinalis; 6 — апоневроз наружной косой мышцы живота
Прямая паховая грыжа (рис. 11.5) выходит через медиальную паховую ямку и встречается реже, чем косая. Прямые паховые грыжи чаще наблюдаются у мужчин. По своей этиологии прямая паховая грыжа относится к приобретенным заболеваниям. Недостаточное развитие паховой области, слабость брюшной стенки предрасполагают к развитию этих грыж.
Рисунок 11.5
Рис.11.5. Топография прямой паховой грыжи:
1 — n. ilioinguinalis; 2 — внутренняя косая мышца живота; 3 — поперечная фасция; 4 — грыжевой мешок; 5 — тонкая кишка; 6 — семенной канатик; 7 — апоневроз наружной косой мышцы живота
Семенной канатик при прямой паховой грыже лежит кнаружи или кнаружи и кзади грыжевого выпячивания прямой паховой грыжи (при косой паховой грыже семенной канатик расположен медиальнее грыжевого мешка). Непосредственной связи семенного канатика со стенкой грыжевого мешка прямая паховая грыжа не имеет, а. epigastricainf. при этом располагается с наружной стороны грыжевого мешка.
При прямых паховых грыжах в тканях паховой области происходят атрофические процессы, значительно ослабляющие паховый промежуток. При прогрессирующем истончении поперечной фасции наблюдается внезапное развитие прямой паховой грыжи и ее быстрое увеличение. Слабость паховой области с последующим развитием прямой паховой грыжи может наблюдаться при повреждении подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, особенно у лиц с избыточной массой тела, что может произойти при аппендэктомии, операциях на правом мочеточнике. Чаще всего грыжевой мешок при прямой паховой грыже покрыт слоем предбрюшинного жира, что нередко затрудняет выделение грыжевого мешка и создает опасность ранения мочевого пузыря.
Надпузырной паховой грыжей называется редкая форма паховой грыжи, которая выходит через надпузырную ямку.
Различаются также следующие формы комбинированных паховых грыж:
· прямая паховая грыжа и наружная надпузырная паховая грыжа;
· прямая и косая паховые грыжи;
· прямая, косая паховые грыжи и наружная надпузырная грыжа.
Содержимым грыжевого мешка при паховых грыжах чаще всего выступают петли тонких кишок, большой сальник, нередко — различные отделы толстой кишки, червеобразный отросток, матка и ее придатки, иногда даже желудок. При скользящих паховых грыжах одной из стенок грыжевого мешка, как правило, бывает толстая кишка или мочевой пузырь (не покрытые брюшиной).
При врожденнойпаховой грыже грыжевой мешок — это незаращенный влагалищный отросток брюшины, а содержимое грыжевого мешка спускается в мошонку. В верхушке грыжевого мешка расположено яичко, и от него невозможно отделить грыжевой мешок. При приобретенной же паховой грыже влагалищный отросток облитерирован, а грыжевой мешок легко отделяется от яичка.
Лечение. Лечение паховых грыж — оперативное. Существует множество различных методов хирургического вмешательства, число которых за последний век достигло нескольких сотен. Последние десятилетия ХХ в. ознаменовались двумя важнейшими нововведениями, совершившими настоящую революцию в хирургии грыж, в том числе и паховых. Это широкое внедрение синтетических сетчатых протезов для герниопластики и лапароскопических операций при грыжах.
В классической герниологии любая операция по поводу паховой грыжи состоит из нескольких этапов:
1) вскрытие передней стенки пахового канала;
2) обнаружение и выделение грыжевого мешка;
3) вскрытие грыжевого мешка, вправление содержимого грыжи в брюшную полость, прошивание грыжевого мешка у шейки с последующим его иссечением;
4) ликвидация грыжевых ворот;
5) укрепление и пластика стенок пахового канала;
6) восстановление целости брюшной стенки.
При выборе способа пластики пахового канала следует учитывать, что основной причиной образования любой паховой грыжи выступает, в первую очередь, слабость его задней стенки. При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж (пахово-мошоночных, больших косых с выпрямленным каналом, скользящих, рецидивных, многократно рецидивирующих) должна быть выполнена пластика задней стенки пахового канала. Укрепление лишь передней стенки пахового канала с обязательным ушиванием глубокого кольца пахового канала до нормальных размеров допустимо только у детей и пациентов молодого возраста с небольшими косыми паховыми грыжами при хорошем строении задней стенки и незначительном расширении глубокого отверстия пахового канала.
Классические способы пластики пахового канала при паховых грыжах делятся на две группы: пластика передней и задней его стенки. Укрепление лишь передней стенки пахового канала осуществляется при помощи дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы (способ Мартынова) или подшивания внутренней косой и поперечной мышц живота к пупартовой связке над семенным канатиком (способы Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского). Укрепление задней стенки пахового канала производится путем подшивания мышц брюшной стенки (способ Бассини) или всего мышечно-апоневротического массива (способ Постемпски) к пупартовой связке или связке Купера (способ Кукуджанова) под семенным канатиком. Затем ушивается передняя стенка пахового канала.
Современные методы герниопластики предусматривают укрепление задней стенки пахового канала синтетическими протезами (способ Лихтенштейна, пластика системой PHS (ProleneHerniaSystem), комбинированным протезом plugandpatch — «пробка и сетка»).
Укрепление передней стенки пахового канала
В течение многих лет методы пластики передней стенки пахового канала были очень популярны в нашей стране по причине своей относительной технической простоты. Во многих современных пособиях и атласах данные виды операций даже не рассматриваются. Тем не менее, мы считаем неоправданным полный отказ от них, поскольку в ряде случаев их применение вполне обоснованно и дает хороший отдаленный результат. Эти операции могут с успехом применяться при небольших косых грыжах у молодых пациентов (отсутствует травматичная мобилизация семенного канатика), при ущемленных косых грыжах у соматически отягощенных больных и лиц старческого возраста (где требуется наиболее технически простой вид пластики), а также у женщин.
А. В. Мартынов предложил при пластике пахового канала подшивать к пупартовой связке только верхний край апоневроза наружной косой мышцы живота с образованием дупликатуры из нижнего лоскута апоневроза. Такая модификация операции заметно упрощает технику ее выполнения, а отдаленные результаты лечения показали, что частота рецидивов грыж была не выше, чем при более сложных способах Жирара, Спасокукоцкого и других.
По способу Ч. Жирара внутренняя косая и поперечная мышцы подшиваются к пупартовой связке отдельными узловыми швами впереди семенного канатика. Затем также отдельными швами к связке подшивается верхний край апоневроза наружной косой мышцыи создается дупликатура из нижнего лоскута с фиксацией его несколькими швами поверх верхнего лоскута апоневроза. Однако недостатком этого способа пластики выступает то, что происходит значительное травмирование и разволокнение паховой связки (из-за наложения на нее двух рядов швов).
В модификации С. И. Спасокукоцкого пластика пахового канала проводится подшиванием одновременно верхнего края апоневроза наружной косой мышцы с подлежащими внутренней косой и поперечной мышцами к паховой связке одним рядом швов, что в меньшей степени травмирует пупартову связку. Затем формируется дупликатура из нижнего лоскута апоневроза, как по способу Жирара.
В современной хирургической практике герниопластика по Жирару и Спасокукоцкому применяется исключительно редко. Мы приводим данные об этих операциях, в первую очередь, в историческом аспекте — чтобы показать эволюцию первоначальной операции Жирара.
При способе М.А. Кимбаровского, похожем на пластику по Мартынову, накладывают швы с подхватом внутренней косой и поперечной мышц с выколом у самого края верхнего лоскута рассеченного апоневроза и подшивают к паховой связке с образованием дупликатуры из нижнего лоскута апоневроза. Такая операция обеспечивает соприкосновение и прочное срастание однородных тканей.
Укрепление задней стенки пахового канала
Для всех операций данной группы обязателен этап мобилизации семенного канатика (или круглой связки матки) от поверхностного до глубокого пахового кольца. На последующих этапах производится подшивание тех или иных фасциальных, апоневротических или мышечных структур (либо синтетического протеза) к паховой связке (реже связке Купера) позади семенного канатика.
По способу Э. Бассини проводится мобилизация семенного канатика и накладываются один-два шва между наружным краем прямой мышцы с ее влагалищем и надкостницей лонного бугорка. Затем нижний край внутренней косой и поперечной мышц и поперечная фасция подшивается к пупартовой связке. Поверх мышц укладывается семенной канатик и над ним сшиваются края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 11.6).
Требуется рисунок большего качества
$$ 11.6.
Рис. 11.6. Пластика задней стенки пахового канала по Бассини:
А — направление разреза; б — после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота видна паховая связка, семенной канатик взят на марлевую тесемку; в — внутренняя косая и поперечная мышцы живота подшиты к паховой связке; г — лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота сшиты узловыми швами.
Способ Бассини технически несколько сложнее способов укрепления передней стенки пахового канала. Он характеризуется большей травматизацией семенного канатика, кроме того, при этой пластике сшиваются разнородные ткани. Метод Бассини чаще используют при устранении прямых и сложных паховых грыж.
При способе П. Постемпски к паховой связке пришивают мощный мышечно-апоневротический массив, состоящий из верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы, внутренней косой и поперечной мышц, а нередко и поперечной фасции. Затем нижний листок апоневроза укладывают на верхний под семенным канатиком и создают дупликатуру. Таким образом, канатик, уложенный на реконструированную заднюю стенку пахового канала, остается под кожей. Над ним сшивают подкожную клетчатку вместе с фасцией Томпсона и кожу.
Существует ряд модификаций герниопластики по Постемпски, которые различаются некоторыми техническими деталями вмешательства. Авторы данной главы отдают предпочтение методике, описанной И.И. Булыниным, при которой трех- или четырехслойный мышечно-апоневротический массив пришивается к паховой связке аналогично способу М.А. Кимбаровского. Следствием этой техники оказывается срастание однородных тканей (апоневроз с апоневрозом) и образование в дальнейшем прочного рубца.
Наиболее обоснованно применение метода Постемпски при прямых и рецидивных грыжах. Многолетняя практика показала, что расположение семенного канатика под кожей не таит в себе серьезной опасности, как может показаться на первый взгляд. Тем не менее, у мужчин молодого возраста операция Постемпски не может быть рекомендована в качестве стандартного вмешательства.
Укрепление задней стенки пахового канала и устранение медиального отдела пахового промежутка по способу Н.И Кукуджанова заключается в подшивании наружного края влагалища прямой мышцы живота и сухожильной части внутренней косой мышцы к пупартовой и лобковой (куперовой) связкам, а нижнего края внутренней и поперечной мышц к паховой связке, что обеспечивает ликвидацию пахового промежутка и укрепление задней стенки пахового канала. В случае натяжения сшиваемых тканей производят насечки на передней стенке влагалища прямой мышцы. Семенной канатик при этом способе располагают над наложенными швами. В заключение создают дупликатуру из рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ Кукуджанова применяют как при косых, так и при прямых, сложных видах грыж.
Создание высокопрочных и вызывающих минимальную тканевую реакцию синтетических сетчатых протезов привело к их широкому применению в герниологии, в том числе и для лечения паховых грыж. Самым распространенным в мире вариантом протезирующей пластики служит метод И. Лихтенштейна, при котором укрепляется задняя стенка пахового канала. С целью создания «площадки» для размещения протеза широко отделяют листки апоневроза наружной косой мышцы живота от подлежащих мышц. В сетке (обычно 12×8 см) делают прорезь для семенного канатика. Протез фиксируют первым швом к паховой связке у лонного бугорка, затем подшивают нижний край сетки непрерывным швом по длиннику паховой связки в латеральном направлении. Медиально сетку пришивают узловыми швами к краю прямой мышцы, а сверху — к внутренней косой мышце, избегая вовлечения в швы нервов паховой области. Латерально место выхода семенного канатика обхватывают браншами протеза, помещая в образованную прорезь сетки. Бранши фиксируют друг к другу и к подлежащим тканям, при этом края сетки не должны сдавливать семенной канатик (рис. 11.7). Последний укладывают на сетку и сшивают над ним края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы.
Рисунок 11.7
Рис. 11.7. Пластика пахового канала по Лихтенштейну. Раскроенный протез помещен между апоневрозом наружной косой мышцы и внутренней косой мышцей живота и фиксирован к мышечно-апоневротическим структурам паховой области
Наконец, помимо классических методов герниопластики, при которых доступ осуществляется через паховую область, на протяжении последних 25 лет были предложены и реализованы эндовидеохирургические способы операции, отличающиеся укреплением пахово-бедренной области через брюшную полость и введением инструментов (лапароскопа и манипуляторов) через небольшие разрезы брюшной стенки.
Наиболее распространен в мировой герниологии способ трансабдоминальной предбрюшинной протезирующей герниопластики (обычно используется английская аббревиатура TAPP — transabdominalpreperitonealherniarepair). Для него используется три прокола брюшной стенки — один под пупком (для камеры) и два в подвздошных областях (для инструментов). Брюшину паховой области рассекают, огибая латеральную и медиальную ямки, и отсепаровывают брюшинный лоскут. Грыжевой мешок отделяют от элементов семенного канатика и грыжевых ворот, а затем вытягивают из пахового канала в брюшную полость. Сетчатый протез помещают в брюшную полость через троакарный прокол, размещают в паховой области и фиксируют металлическими скобками к различным анатомическим структурам (связке Купера, подвздошно-лонному тяжу, заднему листку влагалища прямой мышцы и поперечной фасции). На этом этапе вмешательства опасно повреждение нижних надчревных сосудов, подвздошных сосудов, семявыносящего протока, яичковой артерии и т.д. Вовлечение вскрепочный шов крупного нерва (бедренного, бедренно-полового или латерального кожного нерва бедра) приведет с сильным невропатическим болям в паховой области и нижней конечности. Необходимо закрыть сеткой две паховые ямки и вход в бедренный канал. Завершают операцию тщательным укрытием сетки сформированным ранее брюшинным лоскутом и закрытием дефекта брюшины скрепками. Основные этапы операции изображены на рис. 11.8.
Рисунки 11.8а—11.8г. Подписать каждый соответствующей литерой
Рис. 11.8. Трансабдоминальная предбрюшинная протезирующая герниопластика:
а — расположение троакаров; б — рассечение брюшины; в — выделение грыжевого мешка; г — протез фиксирован к мышечно-апоневротическим структурам паховой области и подготовлен к укрытию лоскутами париетальной брюшины
Лапароскопические операции при паховых грыжах малотравматичны и сопровождаются менее выраженными болями, чем открытые. Однако они гораздо труднее в освоении и могут сопровождаться весьма неприятными осложнениями (см. выше). Как и другие эндовидеохирургические вмешательства, они требуют дорогостоящего оборудования и расходного материала (сетки, скобки, герниостеплеры и др.). Поэтому большинство операций по поводу паховой грыжи в нашей стране пока выполняется традиционным (паховым), а не лапароскопическим доступом.
Бедренные грыжи. Бедренная грыжа — это выхождение из брюшной полости внутренних органов с покрывающей их париетальной брюшиной из-под пупартовой связки на бедро в скарповском треугольнике.
Верхняя граница скарповского треугольника — паховая связка, под которой расположены два пространства —сосудистая и мышечная лакуны. Они разделены подвздошно-гребешковой связкой, которая отходит от пупартовой связки и прикрепляется к лонному бугорку.
Мышечная лакуна, наружная по своему расположению, заполнена подвздошно-поясничной мышцей и бедренным нервом.
Сосудистая лакуна расположена медиально и заполнена бедренной артерией и веной, располагающимися под пупартовой связкой.Сосудистая лакуна ограничена: спереди — паховой связкой и сращенным с ней поверхностным листком широкой фасции, сзади — гребешковой связкой, снаружи — подвздошно-гребешковой связкой, медиально — лакунарной связкой (жимбернатовой). Внутренняя часть сосудистой лакуны, от бедренной вены до лакунарной связки, носит название бедренного канала. Это наиболее податливый отдел лакуны, он заполнен жировой клетчаткой, лимфатическими сосудами и лимфатическим узлом, который называют лимфатическим узлом Розенмюллера — Пирогова.
Внутреннее бедренное кольцо ограничено: спереди — паховой связкой; сзади — верхней частью лобковой кости, покрытой гребешковой связкой; с медиальной стороны — наружным краем жимбернатовой связки, которая в виде небольшого веерообразного расширения отходит от пупартовой связки к надкостнице верхней ветви лобковой кости; латерально — влагалищем бедренной вены. Со стороны брюшной полости на месте внутреннего отверстии бедренного канала, прикрытого поперечной фасцией и брюшиной, имеется так называемая бедренная ямка. Наружной отверстие бедренного канала — овальная ямка — покрыта решетчатой фасцией.
Бедренный канал представляет собой короткую щель треугольной формы длиной 1—2 см. Передней стенкой канала служит поверхностный листок широкой фасции, в частности ее серповидный край и паховая связка; задней — глубокий листок широкой фасции — гребешковая фасция и лонная связка; наружной — влагалище бедренной вены; медиальной — сливающиеся глубокий и поверхностный листки широкой фасции бедра. Промежуток бедренного канала между бедренным кольцом и овальной ямкой заполнен рыхлой соединительнотканной клетчаткой, немногочисленными глубокими лимфатическими узлами бедра и лимфатическими сосудами.
Классификация. По локализации выделяют три вида бедренных грыж:
· грыжи сосудистой лакуны;
· грыжи лакунарной связки;
· грыжи мышечной лакуны.
Бедренные грыжи лакунарной (жимбернатовой) связки проходят через врожденную щель в связке, встречаются очень редко, впервые описаны С.Ложье и названы его именем.
Мышечно-лакунарная грыжа Гессельбаха выходит через мышечную лакуну и располагается субфасциально на бедре под паховой связкой в ее наружной трети. Эта грыжа обычно имеет плоскую форму.
Грыжи сосудистой лакуны разделяют на тотальные, занимающие всю сосудистую лакуну, и парциальные, занимающие часть сосудистой лакуны. В свою очередь, среди парциальных грыж выделяют:
· медиальные (внутренние), или типичные бедренные грыжи (наиболее частые);
· атипичные грыжи:
- боковые или латеральные — выходят кнаружи от бедренных сосудов;
- межсосудистые (влагалищные) — выходят между бедренными сосудами;
- предсосудистые — встречаются очень редко;
- позадисосудистые грыжи;
- гребешковые грыжи — выходят через бедренное кольцо, но затем, у лобковой кости, проникают под гребешковую фасцию и располагаются на поверхности или даже в толще гребешковой мышцы.
Атипичные грыжи сосудистой лакуны наблюдаются очень редко.
Дифференциальная диагностика. Для дифференциальной диагностики грыжевого выпячивания его необходимо локализовать по отношению к паховой связке, лонному бугорку и наружному отверстию пахового канала. В типичных случаях установление правильного диагноза не вызывает сложностей. Так, при бедренной грыже выпячивание бывает сравнительно небольшого диаметра, округлой формы, располагается ниже пупартовой связки. В свою очередь, при паховой грыже оно выше связки, продолговатой формы, а через пальпируемое наружное (поверхностное) кольцо пахового канала определяется симптом кашлевого толчка и выхождение грыжи. Симптом Купера —прощупывание лонного бугорка снаружи от выпячивания — положителен при паховой грыже и отрицателен при бедренной.
К другим заболеваниям, с которыми следует дифференцировать бедренную грыжу, относят:опухоли этой области, воспаление паховых лимфатических узлов, варикозный узел устья большой подкожной вены, истинную аневризму бедренной вены, травматическую артериальную или артерио-венозную аневризму, запирательную грыжу и т.п.
Наиболее часто встречаются следующие опухоли и псевдоопухоли паховой области:
· бедренная эктопия яичка, которая устанавливается по отсутствию яичка в соответствующей половине мошонки;
· липома, фиброма и киста в подкожной жировой клетчатке паховой области. Эти опухоли, как правило, подвижны по отношению к брюшной стенке и не имеют связи с наружным отверстием бедренного канала;
· туберкулез паховых лимфатических узлов, метастазы, лимфаденит (воспаление лимфоузла Розенмюллера — Пирогова). Отличительной особенностью перечисленных образований оказывается то, что они не изменяются в размерах при изменении положения тела, нередко определяется выраженная болезненность при остром их воспалении, покраснение кожи над припухлостью без признаков кишечной непроходимости;
· холодный натечник при туберкулезе позвоночника выходит из-под паховой связки через мышечную лакуну. При этом определяются флюктуация припухлости и симптомы туберкулезного спондилита — выстояние и болезненность остистого отростка пораженного позвонка, горб и деструкция тела позвонка.
При аневризме бедренной артерии и артерио-венозной аневризме определяемое выпячивание пульсирует, над ним выслушивается систолический шум или пальпаторно определяется систолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). Варикозный узел в устье большой подкожной вены, так же, как бедренная грыжа, располагается непосредственно ниже пупартовой связки, но бывает эластичным и невправимым. При сдавлении с небольшим усилием он исчезает без урчания и вновь появляется после прекращения компрессии. Варикозный узел большой подкожной вены также исчезает и при поднятии ноги. При запирательной грыже соответствующая нижняя конечность обычно приведена, слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах, а попытка выпрямить ее вызывает усиление болей в подпаховой области. Характерна иррадиация боли к внутренней поверхности бедра — по ходу запирательного нерва, резкая болезненность при отведении и ротации бедра кнаружи. Следует, однако, помнить, что нередко запирательные грыжи сопутствуют бедренным грыжам. В таких случаях дооперационная диагностика особенно трудна.
В дифференциальной диагностике вышеописанных патологических состояний значительную помощь оказывает ультразвуковое исследование мягких тканей пахово-бедренной области, в том числе ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен).
Лечение. Лечение бедренных грыж — хирургическое.При операции устранения бедренной грыжи применяются бедренный и паховый доступы.
При бедренном доступе разрез производят над грыжевым выпячиванием, выделяют его из окружающих тканей у наружного отверстия бедренного канала, а внутреннее кольцо бедренного канала закрывают чаще всего по способу Бассини (рис. 11.9). При этом со стороны бедра подшивают задний и нижний край пупартовой связки к куперовой связке 3—4 узловыми швами. Вторым рядом швов сшивают серповидный край широкой фасции бедра с гребешковой фасцией, тем самым закрывают наружное отверстие бедренного канала. Затем послойно зашивают рану.
Рисунок 11.9
Рис. 11.9. Устранение бедренной грыжи по Бассини:
1 — паховая связка; 2 — гребенчатая (куперова) связка; 3 — бедренная вена; 4 — впадающая в бедренную вену большая подкожная вена
Другие модификации закрытия грыжевых ворот при бедренном доступе заключаются в различных вариантах наложения швов при подшивании паховой связки к лонной, лакунарной или апоневрозу гребешковой мышцы. Производят тампонаду грыжевых ворот грыжевым мешком, аутопластику кожным, костно-фиброзным, хрящевым или мышечным лоскутом. Однако эти способы не получили распространения из-за травматичности и большой частоты послеоперационных осложнений.
При паховом доступе разрез производят параллельно и выше пупартовой связки до апоневроза наружной косой мышцы живота. Выделяют грыжевой мешок на бедре, вскрывают его и вправляют грыжевое содержимое в брюшную полость. Затем по ходу волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, то есть вскрывают паховый канал. Семенной канатик (у женщин круглую связку) отводят кверху и рассекают поперечную фасцию над шейкой грыжевого мешка. Через разрез в поперечной фасции во внутреннее кольцо бедренного канала вводят пинцет, которым захватывают грыжевой мешок и переводят его в паховый канал, таким образом превращая бедренную грыжу в паховую. Затем грыжевой мешок прошивают у шейки, перевязывают и отсекают.
Для закрытия грыжевых ворот по Руджи пупартову связку подшивают к лонной (куперовой) связке 3-4 швами, проводимыми со стороны пахового канала. Затем одним из способов производят пластику пахового канала. Чаще всего для этого используют методику Мартынова или Кимбаровского.
Г. Парлавеччиодля закрытия внутреннего отверстия бедренного канала предложил, помимо подшивания паховой связки к лонной, фиксировать края внутренней косой и поперечной мышц живота к подшитым лонной и пупартовой связкам. Этот вид пластики называют Руджи — Парлавеччио (рис. 11.10).
Рисунок 11.10
Рис. 11.10. Устранение бедренной грыжи по Руджи — Парлавеччио. Наложены швы между паховой и куперовой связкой изнутри (со стороны пахового канала)
В последнее время, помимо классических способов герниопластики, при бедренных грыжах широко используется лапароскопическая предбрюшинная протезирующая герниопластика (см. раздел о лечении паховых грыж). Раскроенный протез при этом закрывает не только латеральную и медиальную паховые ямки, но и бедренное кольцо — место выхождения бедренной грыжи из брюшной полости на бедро.
Пупочные грыжи. Пупочная грыжа — это выхождение грыжевого выпячивания через дефект брюшной стенки в области пупка. Приобретенные пупочные грыжи у взрослых возникают при слабости пупочного кольца, например вследствие истощения, при асците, повторных родах, вследствие растяжения брюшной стенки при беременности, при ожирении, заболеваниях, ведущих к повышению внутрибрюшного давления и сопровождающимися запорами, длительным упорным кашлем, затруднением мочеиспускания и т.п.
Лечение пупочных грыж у взрослых — хирургическое. Вертикальным или поперечным разрезом кожи и подкожной клетчатки до апоневроза с обходом или иссечением пупка проводят выделение грыжевого мешка, затем обнажают грыжевые ворота — расширенное пупочное кольцо. В продольном или поперечном направлении (в соответствии с разрезом кожи) надсекают апоневроз белой линии живота, вскрывают грыжевой мешок, осматривают грыжевое содержимое, разделяют сращения и вправляют содержимое мешка в брюшную полость. Грыжевой мешок прошивают и перевязывают у шейки и удаляют. Далее выполняют пластику дефекта в области пупка с созданием дупликатуры апоневроза в поперечном направлении (по способу Мейо)или в продольном — по способу Сапежко. При создании дупликатуры накладывают П-образные или обвивные швы. При небольших пупочных грыжах у детей производится ушивание пупочного кольца путем наложения кисетного шва по Лексеру.
В последние годы широко используется пластика пупочных грыж синтетическим (обычно полипропиленовым) сетчатым протезом. При этом, как правило, выполняется один из способов герниопластики аутотканями, а сетка фиксируется поверх апоневроза.
Грыжи белой линии живота. Грыжа белой линии живота характеризуется наличием грыжевого выпячивания где-либо по средней линии живота от мечевидного отростка до лонного сочленения. Эти грыжи подразделяются на надпупочные (надчревные, эпигастральные), околопупочные (параумбиликальные), подпупочные (инфраумбиликальные) или подчревные (гипогастральные). Грыжи белой линии развиваются, как правило, очень медленно, без клинических проявлений и характеризуются постепенным образованием выпячивания. Они, как правило, проходят через щелевидные или овальные дефекты в апоневрозе, при этом чаще всего в такой дефект пролабирует предбрюшинный жир (предбрюшинные липомы). Затем, по мере прогрессирования заболевания, происходит формирование грыжевого мешка. Грыжи белой линии обычно небольших размеров (до 1,5—2 см в диаметре), они редко ущемляются.
Дифференциальную диагностику грыж белой линии живота следует проводить с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с хроническим холециститом, раком желудка и толстой кишки, так как все эти заболевания могут сопровождаться болями в эпигастральной области. Вместе с тем грыжа белой линии живота может сопутствовать этим заболеваниям. Вот почему для установления окончательного диагноза необходимо самое тщательное исследование органов брюшной полости, особенно желудка и желчевыводящих путей (рентгенологическое, эндоскопическое, ультразвуковое и др.).
Лечение грыж белой линии живота — хирургическое.При этом продольным или поперечным разрезом кожи и подкожной клетчатки до апоневроза выполняют обнажение грыжевых ворот. Грыжевые ворота расширяют в продольном или поперечном направлении (в зависимости от вида планируемой пластики), затем выделяют, вскрывают и рассекают грыжевой мешок, вправляют его содержимое в брюшную полость. После этого грыжевой мешок прошивают и перевязывают у шейки, отсекают и культю его погружают под апоневроз. Если грыжевого мешка нет, а имеется лишь предбрюшинная липома, то ее также перевязывают у основания и отсекают.
Дефект в апоневрозе зашивают отдельными швами или для большей прочности с образованием дупликатуры апоневроза в поперечном направлении (по способу Мейо). При наличии нескольких грыж белой линии и при диастазе прямых мышц живота выполняется продольный разрез апоневроза с наложением двухрядного шва (по Вишневскому) или созданием дупликатуры апоневроза (по способу Сапежко). При большом диастазе прямых мышц живота производится операция по способу Напалкова. Последняя заключается в том, что при пластике проводится сшивание краев апоневроза после удаления грыжевого мешка. Далее после рассечения переднего листка влагалища прямых мышц живота у медиального их края сшиваются внутренние края листков апоневроза, а затем наружные края рассеченных листков влагалища прямых мышц.
В настоящее время широкое распространение получило использование протезирующей герниопластики при грыжах белой линии живота и особенно диастазах прямых мышц.
Послеоперационные вентральные грыжи. Послеоперационными грыжами называются такие грыжи, которые возникают в области послеоперационного рубца на любом участке брюшной стенки. Наиболее частые причины послеоперационных грыж: перитонит, нагноение раны, релапаротомии, ранняя физическая нагрузка (поднятие тяжестей), вынужденные напряжения брюшной стенки при сильном кашле, запорах и т.д.
Лечение послеоперационных грыж — оперативное. Наличие у больного послеоперационной грыжи служитпоказанием к операции. Ее цель — устранение грыжевого выпячивания и восстановление анатомических взаимоотношений тканей.
Наиболее физиологичным, простым и распространенным способом выступает послойное выделение и сшивание краев грыжевых ворот с учетом их анатомических взаимоотношений, но применяется он лишь при сравнительно небольших дефектах брюшной стенки.
Другой способ пластики при срединных послеоперационных грыжах — метод Шампионьера, заключающийся в том, что после иссечения грыжевого мешка дефект брюшной стенки ликвидируется наложением швов в продольном направлении на края апоневроза и брюшины с погружением их вторым рядом швов апоневроза. Затем накладывают третий ряд швов за переднюю стенку влагалищ прямых мышц живота, погружая предыдущие швы апоневроза.
Способ Вишневского отличается отспособа Шампионьера наложением двух, а не трех рядов швов, что дает меньшую степень натяжения тканей и, соответственно, меньший риск прорезывания швов.
Для создания большей прочности в закрытии брюшной стенки получили широкое распространение различные способы апоневротической пластики посредством удвоения краев апоневроза с созданием дупликатуры в продольном направлении — операция Сапежко, и в поперечном направлении — операция Мейо, как и при устранении пупочных грыж.
Оперативное лечение послеоперационной грыжи в плановом порядке противопоказано:
· при тяжелых сопутствующих заболеваниях с сердечно-легочной, печеночно-почечной недостаточностью;
· при запущенных злокачественных новообразованиях;
· во второй половине беременности;
· при хронических заболеваниях с выраженными нарушениями обменных процессов;
· при недостаточном сроке, прошедшем после операции (менее 6 месяцев).
Далее — новая тема? Требуется разделить, либо дать одну из них основным текстом, либо сделать разделительный основной текст (например, ввести методы пластики основным текстом, а подробности оставить во вставке.
В зависимости от материала, применяемого для закрытия дефектов в мышечно-апоневротическом слое, методы пластики передней брюшной стенки разделены на аутологичную и аллогенную. Аутопластика — это восстановление целостности передней брюшной стенки с помощью собственных тканей. Аллогенная пластика используется при устранении больших дефектов в передней брюшной стенке. Для этого применяются синтетические материалы.
Лучшими свойствами (по сравнению с металлами, монолитными пластмассами и пористыми губками) обладают сетчатые протезы. Они быстро прорастают соединительнотканными волокнами. При этом формируется прочный рубец, в котором сетчатые пластмассы служат своеобразным каркасом.
Использовать сетчатые пластмассы можно в один или несколько слоев. При сочетанной (комбинированной) аллопластике для закрытия грыжевого дефекта максимально используются ткани больного с последующим их укреплением сетчатыми протезами. Сочетанная аллопластика в зависимости от способа расположения алломатериалов в тканях брюшной стенки разделяется на пластику впереди, позади апоневроза или между различными слоями брюшной стенки.
Наиболее частым вариантом сочетанной протезирующей герниопластики выступает методика, при которой выполняется закрытие грыжевых ворот одним из аутопластических способов (или простое сшивание апоневроза «край-в-край»), а сетка помещается поверх апоневроза и фиксируется к нему (рис. 11.11). В литературе для обозначения этого вида пластики часто используется английский термин onlay.
Рисунок 11.11. Верстальщику! При необходимости можно срезать часть рисунка справа, чтобы правый край тоже был ровно срезан (как левый)
Рис. 11.11. Схема сочетанной протезирующей герниопластики. Сетка помещена между подкожной клетчаткой и апоневрозом после сшивания его лоскутов «край-в-край».
Достижение хорошего отдаленного результата пластики, главным критерием которого служит надежное предупреждение рецидива грыжи, возможно при использовании сетки достаточно большого размера. Для того чтобы разместить такую сетку на апоневрозе, требуется обширная мобилизация кожно-подкожных лоскутов по обе стороны от линии операционного доступа.
В последние годы широкое распространение получает эндовидеохирургическая герниопластика, осуществляемая путем закрытия грыжевых ворот синтетической сеткой, которая фиксируется к тканям грыжевым степлером без хирургической пластики перитонеальных и мышечно-апоневротических структур. Естественно, этапу пластики при этом предшествует тщательное отделение брюшных внутренностей от грыжевого мешка и от послеоперационного рубца вообще.
Лапароскопическое устранение больших послеоперационных и пупочных грыж отличается гораздо меньшей травматичностью по сравнению с открытой операцией. Однако при лапароскопической пластике сетку приходится располагать внутрибрюшинно. Такая локализация протеза может сопровождаться специфическими осложнениями — аррозией кишки и даже мочевого пузыря, кишечными свищами, воспалительными инфильтратами брюшной полости, спаечной кишечной непроходимостью. Использование политетрафторэтиленовых протезов вместо полипропиленовых для внутрибрюшного размещения уменьшает частоту развития этих осложнений, но полностью их не устраняет. Поэтому проблема создания «идеального» герниопротеза в ближайшее время будет сохранять свою остроту.
Пожалуйста, добавьте текст, завершающий параграф (главу) — текст не может оканчиваться вставкой.
Контрольные вопросы
1. Как можно классифицировать грыжи живота?
2. Какие выделяются виды ущемления грыж?
3. Какие вы знаете осложнения грыж живота?
4. Перечислите стенки пахового канала. Пожалуйста, сделайте вопросом или уберите
5. Чем отличается врожденная паховая грыжа от приобретенной косой паховой грыжи?
6. Какие методы пластики задней стенки пахового канала вы знаете?
7. С какими анатомическими структурами соседствует грыжевой мешок типичной бедренной грыжи?
8. Какие виды операций при бедренной грыже вам известны?
9. Какие существуют виды операций при пупочной грыже?
10. Каковы причины образования послеоперационных вентральных грыж?
Тестовые задания
11.1. К возникновению грыж живота предрасполагает все, кроме:
а) женского пола;
б) прогрессирующего похудания;
в) особенности строения передней брюшной стенки в местах возникновения грыж;
г) заболеваний, вызывающих повышение внутрибрюшного давления;
д) паралича нервов брюшной стенки.
11.2. Нижней стенкой пахового канала служит:
а) поперечная фасция;
б) нижний край наружной косой мышцы живота;
в) жимбернатова связка;
г) паховая связка;
д) край подвздошной кости.
11.3. Рихтеровским называется ущемление:
а) пристеночное;
б) сигмовидной кишки в скользящей грыже;
в) желудка в диафрагмальной грыже;
г) меккелева дивертикула;
д) червеобразного отростка.
11.4. Паховую грыжу дифференцируют со всем, кроме:
а) внематочной беременности;
б) опухоли семенного канатика;
в) опухоли яичка;
г) гидроцеле;
д) аневризмы v. saphenamagna.
11.5. При ущемленной абдоминальной грыже независимо от состояния больного показано:
а) спазмолитики и теплая ванна;
б) наблюдение;
в) антибиотики и строгий постельный режим;
г) обзорная рентгенография брюшной полости;
д) экстренная операция.
11.6. При ущемлении грыжи у больного острым инфарктом миокарда показано:
а) наблюдение, холод на живот;
б) вправление грыжи;
в) введение спазмолитиков;
г) положение Тренделенбурга;
д) экстренная операция.
11.7. Наличие яичка в грыжевом мешке характерно для грыжи:
а) скользящей;
б) ущемленной;
в) бедренной;
г) врожденной;
д) косой паховой.
11.8. Прямую паховую грыжу характеризует слабость стенки пахового канала:
а) задней;
б) верхней;
в) передней;
г) нижней;
д) всех стенок.
11.9. Ущемленную бедренную грыжу необходимо дифференцировать:
а) с ущемленной паховой грыжей;
б) с острым тромбофлебитом варикозного узла в области овальной ямки;
в) с острым лимфаденитом;
г) со всеми заболеваниями;
д) только с острым тромбофлебитом варикозного узла в области овальной ямки и острым лимфаденитом.
11.10. Грыжевой мешок типичной бедренной грыжи с латеральной стороны граничит:
а) с бедренной артерией;
б) с бедренной веной;
в) со связкой Купера;
г) с паховой связкой;
д) с бедренным нервом.
Рекомендуемыеисточники
Основные
1. Егиев, В. Н. Атлас оперативной хирургии грыж / В. Н. Егив, К. В. Лядов. — М.: Медпрактика-М, 2003.
2. Жебровский, В. В. Атлас операций при грыжах живота / В. В. Жебровский, Ф. Н. Ильченко. — Симферополь:[б/и], 2004.
Дополнительные
3. Тимошин, А. Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки / А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, А. Л. Шестаков. — М.: Триада-Х, 2003.
4. Тоскин, К. Д. Грыжи брюшной стенки / К. Д. Тоскин, В. В. Жебровский. — М.: Медицина, 1990.
5. Cheng, A.W. OutcomeofAbdominal Wall Hernia Repair with Biologic Mesh: Permacol™ versus Strattice™ / A. W. Cheng, M. A. Abbas, T. Tejirian //The American surgeon. — 2014. — Vol. 80.
6. Management of Abdominal Hernia / ed. by A. Kingsnorth, K.A. LeBlanc. — UK: Springer, 2013.
