Перфорация язвы желудка или язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК) встречается в каждом пятом случае среди других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Показатели летальности при этом осложнении язвенной болезни (ЯБ) достигают 6—8%. В 10% случаев перфорация язвы сопровождается острым кровотечением. Прободение ГДЯ может также сочетаться с пенетрацией язвы в соседние органы и с формированием пилородуоденального стеноза. При желудочной локализации перфоративных язвенных дефектов велика вероятность их малигнизации.
Перфорируют не только хронические, но и острые гастродуоденальные язвы. Острые ГДЯ нередко наблюдаются у людей, подвергшихся обширным хирургическим вмешательствам и травмам или пребывающих в состоянии сепсиса и выраженной интоксикации. Острые язвы верхних отделов ЖКТ развиваются в чрезвычайно короткие сроки и быстро заживают при благоприятном течении основного заболевания. Тем не менее, перфорация острой ГДЯ нередко оказывается непосредственной причиной смерти.
Перфорация язвы ДПК обычно происходит при ее локализации на передней стенке луковицы органа (рис.12.1).
Нужно изображение лучшего качества. Обратите внимание: печать двуцветная, возможно, этот рисунок лучше поместить в электронной версии.
$$ 12.1
Рис. 12.1. Перфорация язвы передней стенки ДПК
Клиническая картина перфорации ГДЯ бывает:
· типичной, когда прободение язвы происходит в полость брюшины;
· атипичной — при поступлении содержимого желудочно-кишечного тракта в сальниковую сумку, между листками сальника и в другие отграниченные пространства полости брюшины, а также в случае прикрытия язвы соседними органами или ее пенетрации в них.
Прободению язв часто предшествует предперфоративный период (от нескольких дней до 2—3 недель), характеризующийся признаками обострения ЯБ.
Выраженность клинических симптомов перфорации ГДЯ зависит от срока, прошедшего с момента ее прободения и отличается периодизацией: болевой шок (3—6 ч после перфорации), мнимое благополучие (6—12 ч после перфорации), разлитой перитонит (более 12 ч после перфорации).
Наиболее выражены симптомы прободения ГДЯ в периоде болевого шока и проявляются внезапной интенсивной болью, локализующейся в верхних отделах живота, выраженным напряжением передней брюшной стенки при осмотре и вынужденным положением больного на боку с приведенными к животу коленями, так как боль в животе усиливается при минимальной двигательной активности.
Зона болевых ощущений при перфоративной ГДЯ постепенно может меняться из-за распространения содержимого желудка и кишечника по брюшной полости. Чаще всего оно распространяется по правому боковому каналу — в правую подвздошную область.
По мере нарастания пареза нервных окончаний брюшины интенсивность боли в животе и напряжения мышц передней брюшной стенки уменьшаются, и могут возникнуть сомнения в диагнозе перфоративной язвы — наступает так называемый период мнимого благополучия.
Заключительный период (разлитого перитонита) перфоративной ГДЯ характеризуется развернутой клинической картиной тотального воспалительного процесса в полости брюшины.
Вздутие живота может отмечаться лишь в поздней стадии осложнения язвенной болезни перфорацией. В периоде перитонита при перфорации ГДЯ исследование живота почти всегда сопровождается выявлением положительных симптомов раздражения брюшины.
Шумы перистальтики обычно отсутствуют или существенно ослаблены. В объективном общем статусе отмечаются: бледность кожных покровов, сухость во рту, головокружение, головная боль, кратковременные потери сознания. Нередко выявляются повышение температуры тела и холодный пот. Чаще отмечаются тахикардия, а реже — брадикардия. Частота сердцебиения нарастает по мере увеличения сроков, прошедших со времени перфорации. Иногда выявляется умеренное снижение артериального давления.
При исследовании периферической крови у больных перфоративной язвой отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, который может достигать значительных цифр (15—20· 109 крови и более).
Достоверный признак перфоративной язвы — газ в брюшной полости, что можно верифицировать при перкуссии живота (не выявляется печеночная тупость).
Обзорная рентгенография живота при исследовании пациента с перфорацией ГДЯ позволяет быстро убедиться в скоплении газа в полости брюшины. При ограниченной подвижности больного оптимальным для обзорного рентгенологического исследования живота оказывается положение на левом боку (рис. 12.2).
Нужно изображение лучшего качества.
$$ 12.2.
Рис. 12.2. Обзорная рентгенография брюшной полости. Свободный газ в полости брюшины (положение больного на боку)
Если позволяет состояние больного, рентгенологическое исследование живота выполняется в вертикальном положении. В этом случае свободный газ в полости брюшины определяется под диафрагмой (рис. 12.3а).
Нужно изображение лучшего качества.
$$ 12.3.
Рис. 12.3. Обзорная рентгенография живота больного перфоративной язвой (положение стоя): газ под диафрагмой (а), увеличение объемов газа под диафрагмой после фиброгастродуоденоскопии (б)
Если в процессе диагностического поиска не ставится дополнительных задач, дальнейшее рентгенологическое исследование прекращается. В тех случаях, когда газ в полости брюшины не выявляется, проводится эзофагогастродуоденоскопия.
Во время эндоскопического исследования при перфорации язв желудка или ДПК, кроме признаков обострения заболевания (острый воспалительный процесс), отвесных белесоватых краев вокруг перфоративного отверстия и отсутствия «дна» язвы, не происходит расширения желудка при его инсуффляции воздухом, чрезвычайно усиливается боль в животе, а после эндоскопии на повторных обзорных рентгенограммах живота обнаруживается увеличениеобъема пневмоперитонеума (рис. 12.3б).
В качестве альтернативного (как правило — взаимодополняющего) исследования для верификации свободного газа в полости брюшины у больных с перфорировавшей ГДЯ, наряду с обзорной рентгенограммой живота, может использоваться ультразвуковое исследование (УЗИ) живота.
В неясных случаях при перфорации ГДЯ в качестве диагностической процедуры используется лапароскопия, во время которой оказывается возможным осмотр органов брюшной полости, а также оценка характера скопившегося в ней содержимого.
Не только диагноз, а даже подозрение на диагноз прободной ГДЯ должно быть поводом для незамедлительной доставки больного в хирургический стационар. Обезболивающие средства не вводятся, так как это может изменить клиническую картину заболевания.
Больным с прободной ГДЯ выполняют следующие операции: ушивание язв, их иссечение в сочетании с ваготомией и дренирующими желудок операциями, резекцию желудка.
Ушивание прободной ГДЯ— наиболее быстро выполнимое хирургическое вмешательство, что порой оказывается решающим в спасении жизни пациентов с тяжелым перитонитом и (или) серьезными сопутствующими заболеваниями. Одиночные узловые швы нерассасывающимся или медленно резорбирующимся шовным материалом (лавсан, капрон, викрил, пролен и др.) формируются в поперечном направлении к оси желудка и ДПК.
Обычно бывает достаточно трех-четырех швов. На желудке обязательно накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. На ДПК второй ряд швов формируется лишь при язвах небольших размеров. Как правило, при ушивании перфоративной язвы дуоденальной локализации линия швов подкрепляется прядью сальника, прикрывающего первый ряд швов кишки.
Трудности ушивания прободных язв возникают при больших перфорационных отверстиях плотных язв с омозолелыми краями, при выраженных воспалительных изменениях вокруг них. В таких случаях швы, формируемые на желудке, нередко «прорезываются». Для предотвращения этого интраоперационного осложнения применяется методика пластического закрытия перфорационного отверстия. В него вводится лоскут сальника на ножке, прошиваемый кетгутовой нитью (таким образом прикрывается дефект стенки органа). Сальник фиксируется после выведения иглы через желудочную стенку недалеко от края язвы. Затем отдельными швами сальник пришивается к стенке желудка или ДПК по окружности язвы — способ Оппеля — Поликарпова (рис. 12.4).
Нужно изображение лучшего качества.
$$ 12.4.
Рис. 12.4. Ушиваниеперфоративной язвы выходного отдела желудка по Оппелю-Поликарпову: тампонада зоны перфорации сальником (а); фиксация сальника вокруг язвы серозно-мышечными швами (б)
В настоящее время ушивание перфоративных язв нередко осуществляется с помощью видеолапароскопической техники атравматичными иглами с монофиламентными нитями. Способ применяется в ранние сроки после перфорации язвы при отсутствии обширной инфильтрации в ее зоне.
Показания к резекции желудка при прободных ГДЯ ограничены. Эта операция применяется при язвах желудочной локализации, когда возникает подозрение на их малигнизацию. При язвах ДПК резекция желудка выполняется в тех случаях, когда имеются соответствующие анамнестические данные, свидетельствующие о неэффективности противоязвенной терапии и интраоперационно выявляют хроническую язву. Кроме того, резекция желудка может выполняться при повторных перфорациях дуоденальных язв после ранее проведенных ушивания или ваготомии. Необходимое условие для выполнения резекции желудка при перфоративных гастродуоденальных язвах — осуществление данной операции в реактивной фазе перитонита.
Хирургическое вмешательство по поводу прободения ГДЯ заканчивается санацией и дренированием брюшной полости.
В случаях прикрытых перфораций ГДЯ сохраняется активная хирургическая тактика. В очень редких наблюдениях, когда нет возможности осуществить хирургическое вмешательство по поводу прикрытой перфоративной ГДЯ, или при отказе больного от операции используется консервативное лечение прободных язв по Тейлору (заводят зонд в желудок, аспирируют содержимое и создают отрицательное давление, проводят антибактериальную и антисекреторную терапию), но, если есть выпот в брюшной полости, это лечение неэффективно.
