Воспалительные заболевания вен.

Флебит - это воспаление стенки вены без образования в ее просвете тромбов. Причина: внутривенное вливание гипертонических растворов и нарушение техники внутривенной инъекции. Воспаление асептическое. Отмечается боль по ходу вены. Пальпаторно вена уплотнена, болезненна, кожа над ней, как правило, не изменена. Общее состояние не страдает.

Лечение консервативное: гепариновая мазь, гепароид, согревающие компрессы. С целью профилактики возникновения тромбов назначают препараты, уменьшающие свертываемость: ацетилсалициловая к-та, неодикумарин.

Тромбофлебит - острое воспаление стенки вены с образованием в просвете ее тромба - сгустка крови. Причина: инфекция, нарушение целостности внутренней оболочки вены, замедление тока крови, повышение свертываемости крови. По локализации различают тромбофлебит поверхностных и глубоких вен, по характеру процесса - гнойный и негнойный, по клиническому течению - острый и хронический.

Клиника. Чаще наблюдается тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей, основной причиной которого является варикозное расширение вен. Наблюдаются интенсивные боли, гиперемия по ходу вен, резко болезненные тяжи под кожей. Часто наблюдается отек конечности, затруднения движения. Повышается температура тела. При гнойном тромбофлебите отмечаются симптомы общей интоксикации, появляется плотный инфильтрат по ходу вены, который может нагноиться и вызвать абсцессы и флегмоны.

Тромбофлебит глубоких вен - более тяжелое заболевание. Оно начинается внезапно с появлением сильных болей, отека всей конечности. Частым осложнением является эмболия легочных артерий.

Лечение - гепарин, покой, антибиотикотерапия. Оперативное лечение.

11. Бурсит - воспаление синовиальных сумок суставов, сопровождающихся скоплением в их полости экссудата. Причины: травмы.

Клиника в области синовиальной сумки имеется болезненная припухлость, кожа над ней отечна, часто инфильтрирована, гиперемирована.

Лечение: при асептических бурситах - консервативное, иммобилизация конечности, физиотерапия, назначение противовоспалительных препаратов. Гнойные бурситы лечат пункциями с последующим введением антибиотиков или оперативным путем (вскрытие гнойника).

12. Тендовагинит - воспаление синовиальных влагалищ сухожилий. Может быть острым и хроническим, асептическим и гнойным.

Клиника ограничение движения пальцами из-за боли, отечность, резкая болезненность при пальпации, иногда определяется хруст (крепитация). При гнойной форме выражена интоксикация.

Лечение гнойной формы - оперативное вскрытие и дренирование гнойника, лечение асептических форм - иммобилизация сустава, УВЧ, антибиотики.

13. Гнойный артрит - гнойное воспаление сустава. Может быть первичным, т.е. связанным с прямым проникновением в сустав, и вторичным - вследствие распространения с окружающих тканей.

Клиника. К общим симптомам относятся: повышение температуры тела, озноб, головные боли. В крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Местные симптомы: боль в пораженном суставе, невозможность активных движений и резкие боли при пассивных движениях.

Сустав отечен, иногда гиперемирован. При пальпации болезненность, системная гипертермия, наличие жидкости в суставе.

Лечение - иммобилизация конечности, пункции с последующим промыванием антисептиками. При неэффективности данного лечения и нарастании симптомов интоксикации - вскрытие сустава и его дренирование, антибиотикотерапия.

14.  Остеомиелит - гнойное воспаление костного мозга, обычно распространяющееся на компактное и губчатое вещество кости и надкостницу. Возбудителями остеомиелита являются различные гнойные микробы, но в основном вызывается стафилококком. Инфекция проникает экзогенно и эндогенно.

Острый гематогенный остеомиелит - встречается наиболее часто в детском возрасте. Мальчики болеют вдвое чаще девочек. Объясняется это тем, что чаще получают травмы, переохлаждения, чаще страдают гнойничковыми заболеваниями. Предрасполагающими факторами являются авитаминозы, снижение иммунитета, перенесенные инфекционные заболевания. Преимущественно поражаются длинные трубчатые кости, чаще метафиз.

Инфекция, попав в кость, вызывает воспаление костного мозга, для которого характерно расширение кровеносных сосудов, что ведет к замедлению кровотока. Образуется серозный экссудат, который вскоре становится гнойным. По существу это флегмона костного мозга. Гной через костные канальцы прорывается наружу под надкостницу, образуя под надкостные гнойнички. В этих случаях надкостница отслаивается от кости. Отслоение надкостницы от кортикального слоя, приводят к нарушению питания кости. Омертвевший участок кости называется секвестром, они становятся как бы инородным телом, вокруг которого образуется демаркационный вал, состоящий из грануляционной ткани, отделяющую живую ткань от мертвой. В то же время скопившийся под тканью гной постепенно разрушает ее и прорывается в мягкие ткани, образуя в них гнойные очаги. Затем этот гной выделяется, наружу образуя свищи.

Клиника Начинается внезапно, с подъема температуры тела до высоких цифр, которая с самого начала принимает постоянный характер. Затем появляются боли. Состояние больного резко ухудшается, наблюдается спутанность сознания, нередко бред. Дыхание частое, пульс 100-120 ударов в минуту. В пораженной конечности усиливается боль. Мышцы напряжены и болезненны. К концу недели появляется межмышечная флегмона (болез­ненное уплотненное образование с флюктуацией в центре). Состояние может осложниться сепсисом.

На рентгенограммах пораженной конечности изменения в кости начинаются только после 10-го дня от начала за­болевания (сначала появляется отслойка надкостницы - периостит, потом разрушение кости). Хронический остео­миелит часто является дальнейшим развитием острого.  При разрушении кости образуются кусочки костной ткани (сек­вестры), которые при образовании свищей в мягких тка­нях выходят наружу. Общее состояние при хроническом остеомиелите страдает только в период обострения (выхождение секвестров и нагноение свищевого хода). На пора­женной конечности появляются свищи, из которых выде­ляются костные секвестры, серозный или гнойный экссу­дат.

Локализацию свищей и секвестров определяют на фистулограмме (рентгенография с введением контрастного ве­щества в свищевой ход).

Пациент с острым остеомиелитом подлежит экстренной госпитализации в гнойно-септическое отделение хирурги­ческого стационара.

Общее лечение осуществляют по принципам лечения острых гнойных заболеваний.

Местное лечение заключается во вскрытии флегмоны, рассечении надкостницы, трепанации костномозговой по­лости, дренировании костной полости.

При хроническом остеомиелите применяется секвестротомия и пластика костной ткани.

Уход за пациентом. Пациенту необходим строгий по­стельный режим с иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой. Ежедневно по дренажам проводится промывание костной полости антисептиками и введение таких препара­тов, как линкомицин, диоксидин, трипсин. В первые дни устанавливается индивидуальный медсестринский пост - наблюдение за состоянием пациента (измерение температу­ры тела до 4 раз в день, артериального давления, подсчет пульса, диуреза), проведение проточно - аспирационного дре­нирования 2-3 раза в день. По разрешению врача необхо­димо вставание пациента на костылях без нагрузки пора­женной конечности, ранние движения в суставах, которые способствуют регенерации кости.  Перевязки проводятся со строгим соблюдением асептики для профилактики реинфек- ции. После снятия гипсовой повязки длительное хождение на костылях, занятие лечебной физкультурой, массаж мышц конечностей, физиотерапевтическое лечение и сана­торно - курортное лечение.

15. Панариций.   Это острое гнойное воспаление пальца, выз­ванное гноеродными микробами. Панариции бывают повер­хностные и глубокие. Поверхностные панариции - паронихии, кожные, подкожные, подногтевые; глубокие -  су­хожильные,  костные, суставные, пандактилит. 

Паронихия - гнойное воспаление ногтевого валика. Она возникает при заусеницах, после маникюра.

  Кожные панариции чаще всего локализуются на ладон­ной поверхности ногтевой фаланги, где по кожей образует­ся пузырь с гнойным содержимым. Общее состояние паци­ента страдает мало.

  Подногтевые панариции являются следствием укола, занозы под свободный край ногтя. Пациента беспокоит ло­кальная боль, через ногтевую пластинку просвечивает гной.

 Подкожные панариции чаще локализуются на ладон­ной поверхности пальца. Пациента беспокоит локальная пульсирующая боль, усиливающаяся по мере на­растания отека. Местно отмечаются покраснение, отечность и резкая болезненность. Повышается температура тела.

  Лечение поверхностных форм панариция проводится в зависимости от фазы воспаления. В начальной стадии, в фазу серозного воспаления, применяют консервативную противовоспалительную терапию: спиртовые ванночки, влажно-высыхающие повязки с гипертоническим раствором или с раствором магнезии. При отсутствии эффекта в тече­ние 1-2 дней и при появлении признаков абсцедирования, показана срочная операция -  вскрытие панариция, дрени­рование с наложением повязки с антисептиком. Пациента следует обязательно осмотреть на следующий день. Медицинская сестра снимает лонгету. Производит теплую ванночку с перманганатом калия для больного паль­ца и осторожно удаляет отмокшую повязку. При неосложненном течении послеоперационного периода дренажи уда­ляют через 2-3 суток, перевязки проводятся ежедневно.

 

Глубокие панариции чаще развиваются в результате недостаточно активного лечения по­верхностного панариция. При глубоком панариции отмеча­ется деформация пальца, резкий отек, гиперемия, сильные боли. Костный панариций на рентгеновском снимке дает изменения в кости, суставной -  расширение межсустав ­ ного промежутка.Сухожильный панариций, или тендовагинит, дает изменения по ходу сухожилий. При пандактилитепоражаются все слои пальца, приводящие к некрозу тканей.

Лечение проводится в стационаре с обязательным нало­жением гипсовой лонгеты. Пациент получает антибиоти­ки, симптоматическую терапию. При оперативном лечении удаляют секвестры, очаги некроза, по показаниям произ­водят резекцию фаланги или ее ампутацию.

Осложнениями глубокого панариция могут быть кон­трактура или анкилоз суставов.

        Тема: Анаэробная хирургическая инфекция.

 

    Анаэробы - это микроорганизмы, которые растут и размножаются при отсутствии кислорода. К ним относятся газовая гангрена и столбняк.

Газовая гангрена - вызывают Cl. perfringens, Cl.septicum, CI. oedematiens, CI. histolyticum. Развиваются обычно при обширных размозженных ранах. Клинические особенности зависят от вида микроорганизмов. Микроорганизмы выделяют гемолитический токсин, который растворяет живые ткани. Уже через 10-12ч его воздействия мягкие ткани могут настолько разрушиться, что могут быть видны кости.

Клиника: различают 4 формы газовой гангрены

1.Эмфизематозная (классическая) форма.

Местный отек тканей под влиянием воздействия микробов и их токсинов переходит в омертвление с выраженным газообразованием. Рана становится сухой, без признаков грануляций, с обширными некрозами. При пальпации из раны выделяется сукровичная жидкость и пузырьки газа. Кожа вокруг раны становится бледной, покрывается бурыми пятнами. В ране видны клочья размозженных мышц, которые в течение нескольких часов омертвевают, приобретая серо-зеленоватый оттенок. Резко усиливаются боли в ране. Исчезает пульс на периферических артериях. При разрушении мышц появляется трупный запах. Конечность постепенно становится бурой, теряет чувствительность, при этом гной не образуется.

Отечно-токсическая форма.

В начале вокруг раны наблюдается выраженный отек, а затем он распространяется и вдали от зоны повреждения. Газообразование незначительное. Гнойного отделяемого нет. Из раны выделяется кровянистая жидкость цвета мясных помоев. Отек нарастает буквально на глазах. Мышцы из-за сдавления отечной жидкостью становятся бледными и выбухают из раны. Подкожная жировая клетчатка блестящая, на ощупь холодная. Исчезает пульс, и быстро прогрессируя, развивается омертвление. Пузырьки газа могут быть видны на рентгенограммах. Запах из раны незначителен или отсутствует.

3.Флегмонозная форма.

Отличается менее бурным течением и часто ограничивается, каким либо участком. При этой форме удается даже разграничить глубину процесса и выделить глубокие и поверхностные формы поражения. Отделяемое гнойное, с пузырьками газа. Мышцы розового цвета, с участками омертвления. Воспалительный процесс часто распространяется по межмышечным пространствам. Местная кожная температура не снижена, кожа на ощупь теплая. Пульс на периферических сосудов сохранен. Пятна отсутствуют или выражены незначительно.

4.Путридная (гнилостная) форма. Развивается бурно, сопровождается тканевым распадом. Процесс распространяется главным образом в клетке, межклеточных пространствах. Наступает быстрое омертвление фасций мышц в ране, при этом они приобретают грязно-серый цвет. Отделяемое гнилостное, с участками омертвевшей тканей, с газом и резким гнилостным запахом. Возбудители гнилостной инфекции обладают токсинами, разрушающими белки любых тканей, в том числе и стенок сосудов, что приводит к вторичным аррозивным кровотечениям.

Если первые три формы наиболее часто локализуются на конечностях, то гнилостная форма распространяется вблизи прямой кишки, средостения.

       Таким образом, главными местными симптомами является отечность, наличие газа в тканях, распад мышц и отсутствие симптомов, характерных для воспаления. Общие симптомы: инкубационный период длится 2-3 дня. Отучается тахикардия, снижения АД, говорливость, иногда, наоборот, подавленное настроение. Температура 38-39°С. Дыхание частое. Развивается гемолиз эритроцитов, что ведет к быстро развивающейся анемии. Резко страдает выделителительная функцию почек, развивается олигурия, а затем анурия.

В тяжелых случаях может быть гематурию. Заболеванием протекает бурно и при несвоевременно начатом лечении смерть наступает через 2-3 дня.

Профилактика. ПХО раны, с иссечением всех нежизнеспособных тканей, в края и стенки раны вводятся антибиотики широкого спектра действия. Опыт показывает, что надежда на профилактическое действие противогангренозных сывороток нередко вызывают тяжелые применения вплоть до развития анафилактического шока.

Лечение. При подозрении на развитие газовой гангрены необходимо сочетание активного хирургического лечения с энергичными общими мероприятиями. Производят широкое вскрытие всех подозрительных участков, иссекают все не жизнеспособные ткани. Правильное дренирование должно обеспечить отток отделяемого из раны. Раны должны оставаться открытыми. Необходимо введение в дно и края ран антибиотики широкого спектра действия.

При подтверждении диагноза необходимо немедленная ампутацию или экзартикуляция конечности. Раны после ампутации зашивать нельзя. В послеоперационном период проводят гипербарическую оксигенацию. Для этой цели больного помешают в камеры с повышенным давлением до 3 атмосфер впервые сутки три раза, на 2-2,5 часа, в последующие дни 1 раз день. Вводят  противогангренозные сыворотки 150000 ед., при выявленном возбудителе – моновалентные сыворотки. При неустановленной - поливалентные сыворотки, дезинфекции, антибиотики, витамины.

 

                                                   Столбняк.

    Столбняк - острая специфическая анаэробная инфекция, вызывается внедрением в организм вирулентной столбнячной палочки (Clostridium). Эта палочка широко распространена в природе, ее споры встречаются на поверхности тела, в кишечнике человека и животных. Палочка находится в уличной пыли, почве. Входными воротами является любая рана. Надо помнить, что инкапсулированные в организме инородные тела могут нести на себе палочки столбняка. При удалении инородных тел капсула разрушается, и столбнячная палочка проникает во внутреннюю среду организма. Поэтому, как бы долго в организме ни находилось инородное тело, при его удалении проводят профилактику столбняка.

Попавшие в рану возбудители столбняка выделяют токсины, характеризуются нейротропным действием, чем и обусловливается особенности клинического течению заболевания. Токсины действует на ЦНС, приводя к судорожным сокращениям поперечно - полосатых мышц.

Клиника. Инкубационный период продолжается от 2 суток до 3 недели и более. Установлено, что чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Для начала болезни характерны не определенные симптомы: головная боль, потливость, светобоязнь. Затем отмечается подергивание в области раны. Затем быстро наступает напряжение и ригидность жевательной мускулатуры (тризм), не позволяющая открыть рот. Затем появляется непроизвольной судорожное сокращение лицевой мускулатуры, что нередко проявляется выражением улыбки - " сардоническая улыбка ". Затем в процессе вовлекаются затылочные мышцы спины и брюшной стенки. Дальнейшие прогрессирование процесса приводит к развитию клинических судорог всей скелетной мускулатуры. Приступы судорог следуют друг за другом и сопровождаются сильными болями. Самые незначительные раздражения (световые, звуковые, механические) приводят к приступу судорог. Голова больного запрокинута назад, позвоночник извивается кпереди, больной как бы опирается на затылок и пятки (опистотонус).

Сознание больных полностью сохранено и поэтому приступы особенно мучительны, они продолжаются 1 - 2 минуты и в зависимости от тяжести процесса повторяются иногда через 30 минут - 1 час. У взрослых тонус мышц постоянно повышен, а у детей в межприступном периоде тонус мышц становится обычно нормальным. Переход судорог на мышцы гортани создает угрозу удушья. При судорогах межреберных мышц затрудняет выдох. При судорогах диафрагмы останавливается дыхание. Приступы судорог могут быть настолько сильными, что приводят к переломам ребер, разрывом мышц.

Профилактика включает в себя ПХО раны и иммунизация. ПХО раны важно т.к. установлено, что столбнячная палочка не проникает глубоко в ткани, а размножается и выделяют токсины в ране.

Пассивная иммунизация - заключается во введении в организм, антитоксической сыворотки имеющей уже готовые антитела. При первичном обращении всем больным с ранами вводят противостолбнячную сыворотку (ПСС) по Безредке по 3000 ед.

Перед введением ампулу с сывороткой проверят. Не пригодные сыворотки с осадком. Введение сыворотки сопровождается различными реакциями. Они бывают 3 типов: немедленная; ранняя (4-6-й день); отдаленная (2-я недель и позднее). Реакции проявляются повышением температуры, судорогами, сыпью, нарушением сердечнососудистой системы вплоть до коллапса. Поэтому перед введением ПСС ставят пробу. В начале вводят 0.1 мл сыворотки разведенной 1:100 в/к в области сгибательной поверхности предплечья и наблюдает за реакцией 20 минут.

Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не более 0.9 см и краснота вокруг ограничена, положительной, когда папула более 1 см в диаметре с неограниченной краснотой вокруг. При отрицательной реакции вводят 0.1 мл неразведенной сыворотки подкожно, при отсутствии реакции через 30 минут - 1 час вводят всю дозу сыворотки. При положительной реакции сыворотку вводят только при безусловных показаниях под наблюдением врача.

Для активной иммунизации применяется столбнячный анатоксин.

вводимый подкожно 1 мл, через 3 недели 1.5 мл, через 3 недели еще 1.5 мл анатоксина. Ранее иммунизированным лицам, имеющим соответствующую справку, вводят 0.5 мл анатоксина.

Лечение.  Вводят 100-150 тысяч ед. ПСС взрослым, 20- 80 тысяч ед. детям старшего возврата. ПСС позволяет связать циркулирующий в крови, лимфе, спинномозговой жидкости тетанотоксин и нейтрализует его. С лечебной целью сыворотку вводят внутримышечно, внутривенно в спинномозговой канал. Одновременно проводят активную иммунизацию. За 2-3 часа до начала вливания сыворотки п/к вводят 2 мл анатоксина. Через неделю вводят еще 2 мл анатоксина, еще через неделю - 4 мл анатоксина. Приступы судорог снимают 10 мл 20% раствора сульфата магния, внутривенно капельно вводят тиопентал- натрия, гексенал, пентотал, в тяжелых случаях назначают миорелаксанты

 

 

                   Тема: Острая специфическая инфекция.

      К острой специфической инфекции относят заболевания, вызываемые специфическими микроорганизмами и имеющие четко очерченные механизм развития и клинические проявления. К ним относятся столбняк, дифтерия ран, сибирская язва, бешенство.

Практическое значение для хирургов имеет сибирская язва, дифтерия ран и столбняк.

  Сибирская язва. Это заболевание вызывается спороносной бациллой (Bacillus anthracis). Заражение происходит при контакте с больными животными, а также при выделке их шкур. Инкубационный период 2-6 дней. Могут наблюдаться три формы сибирской язвы: кожная, кишечная и легочная Особое значение для хирурга имеет кожная форма, которая протекает в виде сибиреязвенного карбункула. Важен анамнез, чтобы выявить контакт с животными, шерстью, кожей.

  Для злокачественного сибиреязвенного карбункула характерно появление на колее вначале небольшого узелка, сопровождающегося сильным зудом. На верхушке узелка находится пустула багрового цвета. Вокруг узелка выраженный нарастающий отек тканей. После разрушения и прорыва пустулы образуется ранка, покрывающаяся твердым черным струпом, окруженная мелкими сливающимися пузырьками, содержащими геморрагическую жидкость. Очень важным дифференциальным симптомом, отличающие его от обычного карбункула, является отсутствие болей и болезненности при ощупывании, а также гнойно-некротического стержня. При сибиреязвенном карбункуле вообще нет гнойного отделяемого. Общие явления незначительны, и только при развитии сепсиса состояние больных резко ухудшается.

Кишечная форма развивается при употреблении в пищу мяса больных животных. Поскольку споры сибиреязвенной палочки легко переносят кипячение, то заражение возможно и термически обработанными продуктами.

Легочная форма сибирской язвы наблюдается у лиц, работающих в цехах или самостоятельно обрабатывающих шерсть больных животных и вдыхающих пыль, содержащую сибиреязвенную палочку и их споры. Кишечная и легочная форма протекают тяжело и редко своевременно диагностируются.

Лечение. Необходима строгая изоляция больного. Лечение строго консервативное: покой, наложение асептической повязки, антибиотики. Операция противопоказана, т.к. при ее проведении разрушается защитный барьер, что обычно приводит к диссеминации процесса вплоть до развития сибиреязвенного сепсиса. Специфическое лечение заключается во введении противосибиреязвенной сыворотки от 50 до 100 мл в/в капельно.

      

  Дифтерия ран - вызывается палочкой дифтерии Лёффлера. Передается контактным способом. Рана покрывается трудноотделяемыми пленками серого или желтовато-серого цвета, напоминающими пленки при дифтерии зева. Рана без признаков грануляций, некроза, без гнойного отделяемого. Вокруг раны развивается обширный отек и покраснение кожи. Проведение бактериологического исследования пленок позволяет подтвердить диагноз.

Лечение. Необходима строгая изоляция больного. Местное лечение - покой, повязки с антисептическими растворами. Главное - это специфическое лечение дифтерии. Для этой цели в/м вводят противодифтерийную сыворотку в количестве 25000-50000 ЕД.

 

                          Хроническая специфическая инфекция.

 

Относятся туберкулез, актиномикоз, сифилис, лепра. Все эти заболевания вызываются специфическими возбудителями и имеют различия в течение патологического процесса, вызывают характерные только для них изменения.

Хирургический туберкулез - вызывается микобактериями туберкулеза. Все люди независимо от возраста могут быть носителями этой инфекции. Первый контакт с микобактериями туберкулеза происходит в детском возрасте. Хотя заражаются туберкулезом около80% людей, заболевают не более 1%, что говорит о развитии в организме временного иммунитета. При внедрении возбудителя в тканях развивается хроническое продуктивное воспаление с образованием специфического бугорка, благодаря которому это заболевание получило название.

 Первичный очаг располагается обычно в легких, прикорневых лимфатических узлах, реже лимфатических узлах шеи. В первичном очаге развивается вялая воспалительная реакция, вокруг которой образуется соединительнотканная капсула, что делает бактерии безопасными для организма. После такого инфицирования развивается нестерильный иммунитет. Если же защита нарушается (истощение, плохое питание, расстройство обмена веществ и т.д.), то инфекция может из первичного очага распространяться на окружающие ткани. Процесс может локализоваться в легких, поражать кожу и подкожно жировую клетчатку, слизистую оболочку носоглотки и гортани, органы желудочно-кишечного тракта, мочеполовые органы. Поражение туберкулезом желудочно-кишечного тракта может стать хирургическим заболеванием при перфорации полых органов, сужении просвета кишки. В этих случаях больным показано оперативное лечение.

 

Туберкулез костей и суставов - встречается чаще у детей. Туберкулез позвоночника называется спондилит, тазобедренного сустава туберкулезный коксит, коленного сустава - туберкулезный гонит. Такое избирательное поражение объясняется, во-первых, особенностями анатомического строения и кровоснабжения костей и суставов, во-вторых, большой физической нагрузкой, которая падает на эти отделы скелета. Обычно поражаются кости, богатые губчатым веществом, которое хорошо кровоснабжается. Микробактерии туберкулеза, попадая в кость, оседают в области метаэпифиза. Образуются бугорки, которые ведут к локальному рассасыванию костных структур. Появляются костные полости, содержащие распавшиеся ткани, в том числе и мелкие костные секвестры. Все это приводит к нарушению функции рядом лежащего сустава.

Различают несколько форм туберкулезного поражения суставов:

     Синовиальная форма - прежде всего, поражается синовиальная оболочка, которая набухает, гиперемируется, в ней образуются бугорки и специфическая грануляционная ткань, выделяется богатый фибрином выпот. Многие месяцы этот выпот может оставаться единственным симптомом заболевания. Своевременное начатое лечение приводит к выздоровлению.

      Фунгозная форма - является разновидностью синовиальной формы. Для нее характерно преобладание пролиферативных процессов над экссудативными. Грануляции в виде сот, разрастаясь, прорываются в полость сустава, замещая выпот и деформируя сустав. Сустав принимает веретенообразную форму.

      Костная форма характеризуется разрушением суставного хряща с образованием в них полостей, наполненных творожистой массой распадающихся тканей с мелкими костными секвестрами. Вследствие прогрессирующего распада кости, хряща образуются абсцессы и свищи.

Общие симптомы: слабость, недомогание, иногда незначительно повышаетсятемпература тела. В крови анемия, лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. Для диагностики используют пробу Манту и рентгенографию.

Лечение. Антибактериальная терапия: стрептомицин, ПАСК, тубазид, фтивазид, иммобилизация конечности. Показано лечебная гимнастка, полноценнее питание, витаминотерапия.

                       

                                  Актиномикоз.

Возбудителем является лучистый гриб (актиномицет) - широко распространенный в природе. Анаэробная форма актиномицетов - является постоянным обитателем верхних дыхательных путей и желудочно- кишечного тракта.

Клиника. В тканях развивается прогрессирующее хроническое воспаление, которое ведет к образованию инфильтратов. Если инфильтрат располагается вблизи кожи, то кожа спаивается с инфильтратом, окрашивается в сине-багровый цвет. Вскоре образуются точечные свищи с плотными краями, из которых выделяется крошковидный гной. В кишечнике актиномикоз в основном поражает слепую кишку и червеобразный отросток. Актиномикоз легких и кишечника встречается редко. Диагноз подтверждается микробиологическим исследованием.

Лечение. При поверхностных поражениях удаляют гной и грануляции, т.к. радикальное удаление невозможно. Назначают препараты йода, рентгенотерапию, высокие дозы пенициллина.

          Сифилис - сифилитическое поражение костей и суставов встречается при позднем (третичном) сифилисе. Для этого периода характерно появление гумм (это  гранулёмоподобная опухоль). Размеры 10-12 см, может поражать любую ткань или орган. При поражении костей чаще поражаются лобная, теменная, длинные трубчатые кости, коленные суставы (которые грибовидно деформируются).

Для диагноза имеют значение серологические пробы.

         Лепра - является хроническим заболеванием, вызываемым кислотоустойчивой палочкой лепры. Входные ворота - раны, ссадины, куда попадают  макрота и секрет носоглотки больных лепрой.

Инкубационный период от 6 до 20 лет. Характерно развитие стойких парезов и параличей, контрактур, деформации конечностей, носа, трофические язвы. Больные истощаются, нередко присоединяется вторичная инфекция. Лечение симптоматическое.

 

 

Тема: Заболевания периферических артерий и вен.

Заболевания артерий.

1. Облитерирующий эндартериит - поражаются сосуды среднего калибра нижних конечностей, брюшной полости.

Этиология заболевания не вполне ясна. Имеет значение систематическое охлаждение нижних конечностей, злоупотребление курением. Болеют мужчины среднего возраста. Вначале наблюдается спазм сосудов, ведущий к уменьшению кровотока. Затем разрастается мышечная оболочка сосудов среднего калибра и артериол, в результате чего возникает сужение просвета сосудов.

В далеко зашедших стадиях отмечается полная облитерация их просвета вследствие утолщения среднего слоя и атероматозных бляшек во внутренней оболочке. Обычно болезнь развивается в течение нескольких лет с периодами обострения и стихания.

В начальной стадии больные жалуются на быструю утомляемость при ходьбе, чувство онемения, легкого покалывания, периодические судороги мышц. Затем возникают боли при ходьбе в икроножных мышцах, которые заставляют больного останавливаться (симптом перемежающейся хромоты). Расстояние, которое больной может пройти без отдыха, постепенно сокращается до нескольких метров. Боли появляются и в покое.

В ранних стадиях болезни отмечается бледность и сухость кожных покровов, ломкость ногтей, снижение кожной температуры стоп. В дальнейшем кожные покровы приобретают синюшную окраску с участками гиперемии. Пульсация на артериях стопы не определяется или снижена. При малейшей травме, а иногда без видимых причин на пальцах стопы, пятке образуется участки некроза или язвы. Развивается гангрена дистальных отделов стопы, голени. Выше коленного сустава некроз обычно не распространяется.

Осциллография (запись пульсации сосудов) и ангиография подтверждают диагноз.

 

2.Облитерирующий атеросклероз.

Заболевание связано с нарушением холестеринового и жирового обмена. Во внутреннюю оболочку сосудов откладываются соли кальция, что приводит к облитерации просвета, часто на значительном расстоянии. Атеросклероз сочетается с внутрисосудистым тромбозом. Поражаются npeимущественно крупные сосуды (брюшная аорта, подвздошные, бедренные артерии), а также артерии голени и стопы. Встречается атеросклероз у мужчин среднего и пожилого возраста. Заболевание имеет длительное течение с периодами обострения. При медленном течении образуется хорошо развитая сеть коллатеральных сосудов, обеспечивающая кровоснабжение дистальных отделов.

Больных беспокоят боли при ходьбе, быстрая утомляемость, слабость; нарушение кровообращения распространяется выше коленного сустава. При обследовании отсутствует пульсация не только артерий стопы, но также и на бедренных сосудах.

Для уточнения диагноза проводят осциллографию, артериографию. При поражении бедренных сосудов контрастное вещество вводят в аорту.

Лечение: Зависит от характера и стадии поражения сосудов. Назначают комплексную терапию, включающую терапевтические средства и оперативные методы.

Проводят курс паранефральных блокад по Вишневскому - одна блокада в 5 дней. При сильных болях хороший эффект достигается путем введения в/а 10 мл 1% р-ра новокаина и 1 мл морфина. Для расширения сосудов в/а вводят папаверин (начальная доза 40 мг, максимальная - 200 мг в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия). На нижнюю конечность накладывают повязку с мазью Вишневского. Больным с гиперкоагуляцией назначают гепарин. Хороший эффект достигается при баротерапии нижних конечностей. При усилении болей, ухудшении кровообращения в конечностях проводят оперативное лечение.

При эндартериите удаляют поясничные симптоматические ганглии, что приводит к ликвидации спазма сосудов и улучшению кровообращения.

 

  Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Варикозное расширение чаще наблюдается большой, реже - малой подкожной вен нижних конечностей. Различают первичное и вторичное расширение вен.

Причины первичного расширения: врождённая недостаточность клапанного аппарата, слабость венозной стенки, постоянное высокое гидростатическое давление крови, сброс артериальной крови через артериовенозные шунты. Предрасполагают к варикозному расширению чрезмерная физическая нагрузка, длительное стояние, нарушение сосудистого тонуса в результате инфекций. Первичное расширение вен чаще встречается у парикмахеров, зубных врачей, после беременности и родов.

Вторичное варикозное расширение вен возникает как компенсаторная реакция при тромбозе глубоких вен голени и бедра.

Резкое повышение давления в основном венозном стволе ведёт к увеличению оттока по коммуникантным венам и постепенному развитию клапанной недостаточности в этих сосудах.

В варикозно расширенных венах наступает замедление кровотока, снижается насыщение крови кислородом. Недостаточность капиллярного кровообращения, повышенная проницаемость венозной стенки приводит к нарушению питания тканей: развиваются отёк и склеротические изменения подкожно жировой клетчатки, пигментация кожи с образованием язв. Частое поражение большой подкожной вены обусловлено её анатомическими особенностями - надфасциальным положением.

У женщин варикозное расширение возникает 2 раза чаще, чем у мужчин.

Клиника. Вначале больных беспокоит только косметический дефект. Однако вскоре появляются отёки на стопах, особенно к концу рабочего дня, возникает чувство усталости, боли, судороги в икроножных мышцах. Отёки проходят к утру или в приподнятом положении конечности. Постепенно развивается пигментация кожи в нижней трети голени, а затем образуются язвы в области внутренней

лодыжки. Варикозное расширение может осложняться

тромбофлебитом, разрывом венозных узлов и кровотечением.                              

Диагноз. Диагностируется на основании осмотра, пальпации венозных стволов.  

Функциональные пробы:

1. Проба Тренделенбурга-Троянова, проводится для определения состояния венозных клапанов. Больного укладывают на кушетку, поднимают ногу и, поглаживая по внутренней поверхности бедра, добиваются опорожнения вен. Большую подкожную вену прижимают жгутом у места впадения в бедренную вену. Просят больного подняться на ноги, жгут снимают и наблюдают за наполнением вены: при недостаточности венозных клапанов вена быстро заполняется и набухает за счёт ретроградного тока крови.

2. Проба Дельбе-Пертеса(маршевая проба). Проводится для определения проходимости глубоких вен. В вертикальном положении на среднюю треть бедра накладывают жгут, сдавливающий поверхностные вены. Больной ходит на месте в течение 5-10 минут. Если глубокие вены проходимы, то кровь по коммуникантным венам оттекает в глубокие вены, а поверхностные вены остаются напряжёнными, что оценивается как отрицательный результат пробы.

3. Проба Шейниса - проводят для выявления несостоятельных коммуникантных вен. Больному в горизонтальном положении накладывают на поднятую конечность 3 жгута: первую- на верхнюю треть бедра, вторую - над коленным суставом, третий -ниже коленного сустава. Затем предлагают больному встать. Заполнение вен между жгутами свидетельствуют о наличии в этом участке патологического сброса крови через недостаточный клапан в коммуникантной вене.

Из специальных методов обследования основное значение имеет флебография.

Лечение Хирургическое лечение показано из косметических соображений или при нарастающей недостаточности периферического кровообращения. Оно противопоказано беременным, больным со вторичным варикозом и непроходимостью глубоких вен. Операцию производят под местной анестезией или под наркозом. При противопоказаниях к хирургическому лечению можно применять склерозирующую терапию. Для небольшого участка вводят 2-4мл. варикоцида. Препарат вводят в вертикальном положении больного, после чего накладывают давящую повязку эластическим бинтом. Проводят от 2 до 6 инъекций на курс лечения.

Постоянное ношение эластического бинта показано при противопоказаниях к хирургическому и склерозирующему лечению.

Конечность бинтуют от стопы до коленного сустава спиральной повязкой. Компрессия при помощи бинта улучшает кровообращение в глубоких венах, приостанавливает дальнейшее развитие варикозного расширения вен, но не приводит к излечению.

           

 Тема: Омертвения, язвы, свищи.

                           Некроз.

Некроз (nekrosis) - омертвение группы клеток, части или целого органа в живом организме. Разновидностью некроза является гангрена.

Некроз может возникнуть при повреждении ткани в резуль­тате воздействия факторов - механического (травма), темпе­ратурного (ожог, отморожение), химического (кислоты, щело­чи), а также лучистой энергии и патогенных микробов. Некроз возникает при нарушении кровоснабжения ткани в результате сдавления, закупорки или длительного спазма питающих ее кровеносных сосудов, а также при заболеваниях обмена веществ и поражениях нервной системы.

Некроз иногда наблюдается при неправильном наложении жгута, гипсовой повязки, ущемлении кишок в грыжевом коль­це, завороте кишки, ущемлении геморроидальных узлов, вслед­ствие давления опухоли, инородных тел, дренажей, а также при сильном натяжении краев кожи.

 При нарушении крово­обращения ускоряет развитие и увеличивает распространение некроза тканей наличие инфекции и ее токсинов.

В возникновении некроза большое значение имеют физи­ческие факторы — охлаждение области с нарушенным крово­обращением, усиливая спазм сосудов.

 

                               Гангрена.

Гангрена (gangraina) — омертвение какого-либо участка тела или органа, характеризующееся распадом тканей с отложени­ем пигментов крови, вследствие чего ткани имеют черную ок­раску. Чаще гангрена развивается в местах, наиболее удален­ных от сердца (например, пальцы конечности), или в очагах с местным нарушением кровообращения, например в черве­образном отростке или легком.

По происхождению гангрены делят на неспецифические и специфические.

По степени поражения тканей гангрены бывают поверхност­ные, глубокие и тотальные.

По клиническому течению гангрены разделяют на сухие и влажные.

Неспецифические гангрены могут развиваться в результате длительного пребывания наложенного жгута; ранения крупно­го магистрального сосуда; травмы; нарушения трофики тканей (пролежни, трофические язвы); воздействия инфекции и ее токсинов; перевязки сосудов, тромбоза или эмболии крупного сосуда.

Специфические гангрены развиваются при атеросклерозе, сифилисе, диабете, отравлении спорыньей.

 

                      Сухая гангрена.

Развивается при медленно прогрессирующем нарушении кровообращения у истощенных, обезвоженных больных, при отсутствии воспалительного набухания тканей, чаще всего по­ражает конечности и обычно не прогрессирует.

Сухая гангрена может развиться и под влиянием какого- либо физического или химического фактора, который, повреж­дая ткань, отнимает у нее влагу; например действие раскален­ного металла, электрического тока.

Клиника характеризуется сильными ишемическими боля­ми дистальнее места закупорки сосуда. Пульс на пери­ферических артериях не прощупывается. Теряется поверхностная и глубокая чув­ствительность, возникает ощущение онемения. Конечность становится бледной и холодной на ощупь. Кожа приобретает мраморный вид.

Чаще всего страдает и коллатеральный кровоток в резуль­тате спазма коллатеральных артериальных ветвей, что ускоря­ет и расширяет процесс некроза.

На границе омертвевших и здоровых тканей постепенно развивается демаркационный вал, отграничивающий мертвые ткани. В этот период необходимо строгое соблюдение асептики, так как попадание гнилостной микрофлоры может вызвать пе­реход сухой гангрены во влажную. Ткани постепенно высыха­ют. Условия для развития микроорганизмов в сухих тканях неблагоприятные.

При сухой гангрене распада мертвых тканей почти не быва­ет, всасывание токсических продуктов незначительное. Это позволяет без угрозы для жизни больного выполнять опера­цию в более поздний период, когда отчетливо сформируется демаркационный вал. Если причиной образования гангрены явилось повреждение тканей, производят щадящую ампутацию по демаркационной линии. Если же причиной образования ган­грены явилось нарушение артериального кровообращения, ам­путацию конечности выполняют значительно проксимальнее.

 

                           Влажная гангрена.

    Влажная (гнилостная) гангрена чаще развивается при заку­порке сосудов, спазме или анатомическом нарушении стенки, ранениях сосудов. Развитию гангрены способствуют сопутству­ющие заболевания: сахарный диабет, сердечная и почечная не­достаточность. Патогенез влажной гангрены — к еще не вы­сохшей омертвевшей ткани, присоединяется гнойная или гни­лостная инфекция. Мертвые ткани являются хорошей питатель­ной средой для инфекции, она бурно развивается, что приво­дит к распространению процесса. В результате происходит вса­сывание продуктов распада тканей с токсинами жизне­деятельности микроорганизмов, возникает тяжелейшая инток­сикация.

Клинические проявления влажной гангрены начинаются с побледнения кожи и появления синеватых вен на пораженной конечности, темно-красных пятен, пузырей, наполненных сук­ровичным содержимым. Распадающиеся ткани имеют зловон­ный запах. Общее состояние больного тяжелое, отмечается за­торможенность, вялость, беспокоят боли в пораженной конеч­ности, частый слабый пульс, низкое АД, высокая температу­ра, сухой язык. Тяжелая интоксикация распадающимися тка­нями и бактериальными токсинами резко снижает сопротивля­емость организма, не успевает образоваться демаркационный вал и это приводит к сепсису и смерти больного.

Лечение влажной гангрены состоит из общих и местных мероприятий.

Общее лечение:

1.    Борьба с интоксикацией, коррекция нарушений обмена веществ, введение больших объемов изотонического раствора натрия хлорида, 5%-ного раствора глюкозы.

2.    Переливание плазмы, эритроцитарной массы, крове­заменителей (желатиноль, гемодез).

Местное лечение:

Радикальное оперативное вмешательство, направленное на устранение источника интоксикации. При гангрене органов брюшной полости показаны лапаротомия с удалением нежиз­неспособного органа и санация брюшной полости.

Профилактика гангрены включает мероприятия по восста­новлению нарушенного кровообращения: снятие спазма сосу­дов, эмболэктомии и др. Предупреждать и проводить лечение тех заболеваний и осложнений, следствием которых является гангрена (эндартериит, острые хирургические заболевания, трав­мы).

 

                              Пролежни.

Пролежень (decubitus) — дистрофические или язвенно-не­кротические изменения мягких тканей, развивающиеся вслед­ствие трофических расстройств и нарушения кровообращения. Возникают у лежащих долгое время, ослабленных больных на местах, подвергающихся систематическому давлению. Наибо­лее часто пролежни локализуются в области крестца, лопаток, затылка, больших вертелах, бедренных костях, на пятках. Об­разование пролежней происходит незаметно, сначала наблю­дается бледность тканей, затем на коже появляется покрасне­ние с последующим переходом в цианоз. Развивается отечность с отслойкой эпидермиса. На коже появляется множество пу­зырьков с геморрагической жидкостью. Происходит наруше­ние питания клеток кожи, они гибнут, развивается некроз тка­ни с отторжением и образованием глубоких гнойных ран, в центре которых определяется прилежащая кость. Очень часто процесс идет не сверху вниз, а наоборот — снизу вверх.

 

Лечение начинается с профилактических мероприятий, на­правленных на предупреждение формирования и нагноения пролежней.

1.    Многократное поворачивание пациента на абсолютно ровной жестковатой поверхности с использованием специаль­ного противопролежневого матраса.

2.    Ежедневная обработка кожных покровов крестца, копчи­ка, лопаток, области пяточных бугров, наружного затылочного выступа, области лодыжек, мыщелков большого и малого вер­телов камфорным спиртом.

3.    Гиперемированные участки обрабатывают 5%-ной диоксидиновой мазью, йодом, раствором моксофлоксацина.

4.    Обработка раны протеолитическими ферментами (ируксол, трипсин), использование гипертонических растворов (10% раствор натрия хлорида, мази на гидрофильной основе и др.).

5.    После отторжения некротических масс и очищения раны назначают препараты, улучшающие регенераторные процес­сы— повязки с солкосериловой, 10%-ной метилурациловой, синтомициновой и эритромициновой мазями.

6.    После общеукрепляющей терапии показана пластика раны.

7.    Применение лечебной физкультуры, УВЧ, ультрафио­летовое облучение.

 

 

                                   Язвы.

Язва (ulkus) — дефект кожных покровов, слизистой обо­лочки и глубжележащих тканей, развивающийся в результате их некроза, когда процессы регенерации отсутствуют или вы­ражены слабо. Язвы могут развиваться в результате следую­щих причин:

1.    Варикозное расширение вен; нарушение лимфооттока (обширный отек, слоновость).

2.    Преимущественное поражение крупных артериальных стволов, например — облитерирующий эндартериит и атероск­лероз, тромбоз, эмболия, или перевязка магистральных арте­рий.

3.    Врожденные и посттравматические артериовенозные

фистулы.

4.    Посттравматические незаживающие раны.

5.    Инфекционное, микотическое и паразитарное поражение;

6.    Внутренние заболевания организма, анемии, заболева­ния печени, селезенки, портальная гипертензия, авитаминозы, алиментарная дистрофия и др.

7.    При повреждениях и заболеваниях спинного и головного мозга.

8.    При доброкачественных, первичных злокачественных но­вообразованиях.

Язва — некротический очаг с распадом клеток, микробами, и гнойно-некротическим отделяемым. Она окружена грануля­ционными поясами, постепенно переходящими в слой плот­ной соединительной ткани. Вокруг язвы имеется неспеци­фическое воспаление. Язва может быть круглой, овальной или неправильной формы. Для постановки диагноза и в клиничес­ком отношении большое значение имеют локализация, вид, форма, особенности краев и дна язвы. Края язвы могут быть ровные и неровные, обрубленные и подрытые, мягкие, плот­ные и омозоленные, по цвету - бледные, красные, цианотичные. Дно язвы бывает углубленным или приподнятым, может быть покрыто грануляциями или некротическими участками. Чаще встречаются поверхностные варикозные, посттравматические, рубцовые и послеожоговые, а также язвы желудочно-кишечного тракта. Язвы могут иметь размеры от точечных до 30 и более сантиметров в диаметре.

К образованию язв при варикозной болезни нижних конечностей и трофическим расстройствам приводит несостоятель­ность вен. Язвы быстро увеличиваются, очень болезнен­ны, с обильными гнойными выделениями. Дно язвы может достигать апоневроз. Вокруг язвы располагается широкая зона гиперпигментации кожи. Язвы часто длятся года­ми, замещаются грубым рубцом с истонченной кожей над ним. Хроническая язва может злокачественно перерождаться. При­чинами рецидивов варикозных язв являются тяжелая работа, переутомление, травма или продолжительная ходьба.

 

Лечение проводится комплексное, включающее устранение основного заболевания или этиологического фактора.

Применяют консервативные и оперативные методы лече­ния. Лечение должно быть местным и общим.

Общее лечение:

1.Переливание компонентов крови.

2.    Витаминотерапия.

3.    Ультрафиолетовое, лазерное облучение крови.

Местное лечение:

1.    Создание благоприятных условий для оттока раневого содержимого и очищения язвы в стадии гидратации — исполь­зуются гипертонические растворы и мази на водорастворимой основе.

2.    Строгое соблюдение правил асептики и антисептики при

перевязках.

3.    Возвышенное положение и иммобилизация пораженной конечности для создания лучшего оттока крови и лимфы и ог­раничение активных движений.

4 В стадии дегидратации назначают биостимулирующие мази.

5. Оперативное лечение поверхностных язв — удаление па­тологически измененных грануляций и рубцовой ткани. Для закрытия образовавшегося дефекта используют кожную плас­тику. При варикозных язвах производят флебэктомию с пере­вязкой вен.

           

                                      Свищи.

Свищ (fistula) — патологический канал, выстланный грану­ляциями или эпителием, открывающийся на поверхности тела и соединяющий полые органы, полости, глубоколежащие тка­ни с внешней средой или полые органы между собой. Причи­нами развития свищей могут быть воспалительные процессы, травмы, опухоли, пороки развития, инородные тела.

Характер отделяемого свища различный: секрет органа, слизь, гной, продукты распада тканей, содержимое полого орга­на — кишечника, моча или желчь.

Классификация.

I. По происхождению свищи могут быть врожденные и приобретенные. Врожденные свищи образуются в связи с по­роками развития, чаще — срединные и боковые свищи шеи и свищи пупка.

Приобретенные свищи делятся на:

1.    Вызванные патологическим процессом(патологические).

2.    Созданные оперативным путем — искусственные свищи (мочевого пузыря, кишки, желудка).

II.    По отношению к внешней среде выделяют:

1.    Наружные свищи полых органов, полостей, тканей (ки­шечный, дуоденальный, бронхоторакальный, параректальный).

2.    Наружные свищи мягких тканей и костей, соединяющие очаг инфекции с внешней средой.

4. Внутренние свищи между двумя полыми органами и патологическим очагом (желудочно-кишечный, маточно-пузырный и др.).

Клиническая картина характеризуется значительными на­рушениями общего состояния. При гнойных свищах отмечает­ся интоксикация, усиливающаяся при затруднении оттока. Нарушения общего состояния больного могут развиться и при вторичном инфицировании через свищ, что возможно не толь­ко при гранулирующих, но и при врожденных, эпителизирующихся свищах. При свищах желудка и тонкой кишки в связи с потерей пищеварительных соков могут наступить резкое нару­шение водно-электролитного и белкового обмена и смерть боль­ного. При свищах полых органов, сопровождающихся затека­нием в орган секрета, не свойственного ему (пищи в бронх, кишечного содержимого в мочевой пузырь), нарушается функ­ция органов.

Лечение:

1. Уход за каналом свища и окружающей кожей, примене­ние дренажа или специальных приемников. Кожа вокруг тща­тельно очищается, смазывается цинковой мазью, вазелином или пастой JIaccapa.

2.    Ликвидация очага воспаления при гранулирующих сви­щах. Применяются физиопроцедуры, прижигания грануляций, оперативное вмешательство.

3.    Ликвидация очага, удаление эпителиального покрова сви­щевого хода эпителиальных свищей, нередко с частичной ре­зекцией этих органов.

Искусственные свищи накладывают с лечеб­ной целью для восстановления функции органа, уменьшения страдания больного, обеспечения питания или отведения со­держимого либо секрета органа. Они бывают временными или постоянными. Временные свищи наклады­вают в расчете на самостоятельное заживление, постоянные — на продолжительный срок. Операция, в резуль­тате которой полость того или иного органа стала сообщаться через наружные покровы с внешней средой, называется «стомия» К названию органа добавляется слово «стомия» (греч. stoma — отверстие): гастростомия, холецистостомия. Нало­женные искусственно межорганные соустья называют анастомо­зами. Например, межорганные анастомозы: гастроэнтероанастомоз, энтероанастомоз.

 

             Повреждения и заболевания головы, лица, полости рта.

       Обследование пациента.

Жалобы пациентов с повреждениями в области голо­вы отличаются разнообразием и вариабельностью. При оп­росе уточняются локализация, интенсивность, продолжи­тельность, причины возникновения головной боли. Если го­ловная боль сопровождается другими неврологическими симптомами (рвотой, головокружением, слабостью, повы­шение температуры и т.д.), то значит, заболевание ослож­няется сдавлением мозга. Выясняются периодичность, про­должительность, связь с положением тела, сочетания с дру­гими симптомами. При нарушении чувствительности определяется есть ли анестезия, гиперестезия или паресте­зия. Нарушение чувствительности может быть при повреж­дении мозга или периферического нерва. Нарушение памя­ти (амнезия) делится на ретроградную и антеградную. Рет­роградная амнезия (кратковременное выпадение памяти на события перед травмой) может быть при закрытой черепно- мозговой травме.

Антеградная амнезия (продолжительная потеря памя­ти на события, следующие после травмы) говорит о более глубоких повреждениях мозга.

Нарушение сна (бессонница, сонливость) бывает при очаговых повреждениях и вегетативных нарушениях.

Парезы и параличи могут быть периферические (при повреждении периферического нерва) и центральные (при поражении мозга).

Вегетативные расстройства (нарушение терморегуляции, цвет кожных покровов, деятельности сердечно-сосудистой системы, пищеварения и т.д.) возможны при всех видах патологического процесса в области головы. Из анамнеза тщательно изучается динамика заболевания и механизм травмы.

При осмотре головы обращают внимание на асиммет­рию волосистой части головы и лица, наличие ссадин и ран.

Асимметрия волосистой части головы может быть при переломах костей свода черепа, гематоме мягких тканей.

 Асимметрия лица может быть при ушибе головного моз­га, переломе основания черепа и костей верхней и нижней челюсти.

Для исследования активных движений наблюдают за движениями нижней челюсти, мимических и жеватель­ных мышц, конечностей.

Пальпация костей и мягких тканей головы дает возможность определить перелом костей по крепитации костных отломков, вывих нижней челюсти со смещением суставных поверхностей, отек и воспаление тканей, на­рушение чувствительности, болезненность при всех ви­дах хирургической патологии.

При повреждениях в области головы очень важно провести неврологическое обследование. Для оценки и наблюдения наиболее важны следующие критерии:

- легкое нарушение сознания: Пациент путано отвеча­ет на вопросы, дезориентирован во времени, месте или в отношении себя, сонлив, бред.

- нарушение созна­ния средней тяжести: пациент находится в сопоре (невозможно разбудить, не выполняет команд, но на укол или щипок он реагирует защитными движени­ями).

- тяжелое нарушение сознания: пациент нахо­дится в коме и неконтактен.