Биоэтический аспект современной

ПСИХИАТРИИ

Человек не может жить и действовать без сотрудничества с другими людьми. Это их взаимодействие формирует потребности в постоянных связях с окружающим миром. И эта взаимосвязь носит разнообразные формы, в том числе не всегда позитивные. С одной стороны, личность может быть свободной и независимой. С другой, агрессивно противостоящей окружающему миру людей с чувством одиночества и отверженности от него или не принимать духовнокультурные ценности и морально-этические нормы при общении и взаимодействии с другими людьми, ограничивая свою свободу и независимость в виде компенсации за возможность обеспечения особых личных условий для нормального психического и физического существования. Последствия таких действий индивида - увеличение общественной и бытовой конфликтности и агрессивности, рост психических расстройств и неврозов. Не следует сегодня игнорировать и такое удивительное психическое явление, как получившее у врачей-специалистов название «индуцированное безумие» (психическая эпидемия) - разновидность внушения, к которому склонны очень многие люди.

Не вдаваясь в общеизвестные проблемы, можно сказать, что современный образ и темпы жизни оказались психологически, а зачастую и физиологически для многих людей просто непосильными. Агрессивность окружающей среды и преобладание отрицательных

эмоций приводят к тому, что почти все болезни, переносимые современным человеком в течение его жизни, имеют один корень - стресс и, по сути, являются заболеванием единого организма, проявляющимся в разных обличиях. Человека изнашивают, потрясают, приводят к преждевременной смерти психосоматические заболевания - болезни души и тела. Можно сказать, что все люди сегодня переживают кризис адаптации, которая в наибольшей степени становится напрямую зависимой от психических возможностей человека. Еще в средние века основатель нравственной модели взаимоотношений врача и пациента, родоначальник лекарственной терапии, врач и философ Парацельс (1493-1541) рассматривал физическое тело лишь как дом, в котором обитает истинный человек, строитель его, поэтому нельзя забывать духовного человека и его уникальную душу.

«Чужая душа - потемки», - говорят в народе. И это не случайно, так как понять и оценить помыслы, желания, чувства другого человека не только не просто, а порой и невозможно. Но в совместной жизни и деятельности людей это делать необходимо. В связи с этим и возникло учение о душе, а затем и наука о психике (греч. psychikos - душевный). Психика человека в психологии трактуется не столько как естественный объект познания, сколько как некий целостный, органический и одновременно уникальный объект, который изменяется в течение жизни и в процессе функционирования. Со временем в медицине зародилась новая отрасль в лечении душевно больных людей - психиатрия, изучающая и лечащая разного рода и вида психические заболевания. Их причиной в основном являются возникающие в обществе весьма серьезные конфликтные ситуации в жизни и деятельности людей. Именно они получили особое социальное и морально-правовое значение сегодня в биоэтике, которая, правда, и сама нуждается в постоянном внимании широкой общественности.

Ведущее место в возникновении биоэтического аспекта в психиатрии заняли особо конфликтные ситуации в жизни и деятельности современного человека. Как ни кажется парадоксальным, но они возникли из-за научно-технического, технологического и социально-культурного прогресса. Ведь именно благодаря ему большинство людей сегодня живет в достаточно комфортных условиях, чем раньше, и пользуется благами: изобилием продуктов питания, благоустроенными жилищами, возможностью быстрых коммуникаций и т.д. Однако этот прогресс имеет и негативные стороны. За счет интенсификации темпа жизни людей, информационных перегрузок,

гиподинамии, необходимости работы в экстремальных условиях, урбанизации и т.п. идет нарастание эмоционального и психического перенапряжения. Физиологические функции человека порой оказываются недостаточными для осуществления его социально значимой деятельности, в особенности в экстремальных ситуациях - на современных особо высокотехнологических предприятиях, в космосе, под водой, в армейских условиях и т.д. Психоэмоциональные нагрузки усугубляются социальными, экологическими и техногенными катастрофами. А при длительных воздействиях стрессовых факторов научно-технического и социально-культурного прогресса у людей формируются хронические, часто даже неизлечимые психические заболевания.

В силу сложной профессиональной врачебной деятельности психиатр в современном мире должен принимать решения по довольно широкому кругу не только медицинских, но и биоэтических вопросов. Врачу-психиатру сложно следовать правилам прежней медицинской этики по объективным причинам. Ведь врач нередко попадает в морально противоречивые ситуации, когда, придерживаясь требований одной этико-правовой нормы, он, по сути, вынужден нарушать другую. Вообще морально-этические дилеммы сегодня в значительно большей мере, чем прямые нарушения медицинского этикета, помогают понять моральную ограниченность всех старых этических кодексов при решении возникающих нетрадиционных ситуаций. Да к тому же границы лечебной деятельности врача-психиатра размыты. Нет четких врачебных ориентиров: где начинаются его прямые обязанности и где они уже заканчиваются. Ведь почти все соматические болезни пациента так или иначе влияют и на его психическую жизнь. Иногда здесь даже возникает некий круговорот: расстройство деятельности сердца развивается как следствие пережитого страха перед заболеванием. Будучи диагностировано на соматическом уровне, оно дополнительно усиливает чувства страха и вызывает нездоровые мысли о возможном негативном исходе. Симптомы, носящие поначалу чисто соматический характер, могут спровоцировать невротические наслоения, способствующие прогрессированию болезни. Повышенная естественная душевная чувствительность, а также концентрация внимания на симптомах, непроизвольное внушение со стороны врача - все это ведет к тому, что прямые соматические следствия не могут быть отделены от тех явлений, которые в большей или меньшей мере обусловлены психическими факторами

воздействия на больного. Основными способами оказания гуманной психологической помощи пациентам в клинической практике сегодня являются следующие:

- психологическое консультирование;

- психологическая коррекция (психокоррекция);

- психотерапия.

Главная цель психологического консультирования в медицине - научно организованное информирование пациента (включая этическое разъяснение) о его соматических и психологических проблемах с учетом его личностных ценностей и индивидуальных особенностей с целью формирования активной творческой позиции, оптимистического мировоззрения и научного взгляда на жизнь и деятельность. Консультант не занимается постановкой медицинского диагноза, он анализирует ситуацию пациента с целью создания для него различных альтернативных вариантов действий, переживаний, чувств, мыслей, целей, смысла жизни и т.п. Основным методом психологического консультирования является интервью.

Психологическая коррекция получила широкое распространение на Западе в начале 80-х гг. XX в., когда психологи стали активно работать в области психотерапии. Поскольку психотерапия является лечебным делом, то выработка термина «психологическая коррекция» направлена на преодоление ситуации, связанной с разграничением профессиональных обязанностей и приоритетов: врач занимается психотерапией, а психолог - психологической коррекцией. Психологическая коррекция в большей степени ориентирована на процессы управления и формирования параметров психической деятельности человека, что обычно связано с его неспособностью самостоятельно (даже при наличии у него определенных знаний и навыков саморегуляции) изменить параметры своей психической деятельности. По вопросу о соотношении понятий «психотерапия» и «психологическая коррекция» существуют две основные точки зрения. Одна из них заключается в признании полной идентичности этих понятий.

В общепринятом смысле психотерапевт - это врач-психиатр. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ (Приказ № 294 от 30.10.95) психотерапевт определяется как врач-психиатр, имеющий специальную подготовку (не менее 700 ч) по психиатрии. В медицинском понимании психотерапия рассматривается как процесс психологического упорядочения прошлого, настоящего и будущего, достижения гармонии с собой и миром в настоящем.

Но такое широкое понимание психотерапии выводит ее за рамки исключительно медицинской деятельности, которой вправе заниматься только врач-психиатр. Такое толкование применимо к различным видам психологической помощи, которую приходится оказывать медицинским работникам, а также клиническим психологам, постоянно контактирующим с больными. Вместе с тем с практической точки зрения представляется целесообразным выделить некоторые основные признаки, отличающие один вид психотерапии от другого.

В настоящее время психиатры, их пациенты и порой родственники объединяются в одно общественное биоэтическое движение, цель которого - улучшение психического здоровья населения. Оно направлено на разработку и внедрение в клиническую практику нравственно ориентированных социальных программ для поддержки психически больных и членов их семей, снижения стигматизации таких больных в нашем обществе, привлечения внимания властных структур и всего населения к актуальным проблемам российской психиатрии. Хорошо известно, что человеческая психика весьма неустойчива и легко уязвима. Она нуждается в постоянном терапевтическом воздействии, которое осуществляется путем привносимого социальной культурой философского раскрытия новых аспектов реальности современного мира, порождающих жизненные проблемы и определяющих смысл и цели жизни, иные ценностные представления в сознании и поведении людей.

На состояние психического здоровья личности сегодня влияет множество внешних факторов. Среди них: принятие на себя ответственности за сохранение своей жизни и сбережения своего здоровья, психологическая самоактуализация деятельности человека как личности. Нередко приходится от людей слышать, что их жизнь не сложилась, что судьба к ним неблагосклонна и т.д. Эти слова фактически выражают бездумный отказ от личной ответственности за все, сделанное ими себе и людям и свидетельствуют о пассивном подчинении себя обстоятельствам даже без сопротивления. И уж когда далеко зайдешь по жизненному пути, то вдруг неожиданно для самого себя порой осознаешь, что шел не той дорогой и не туда. Короче говоря, сам человек является одновременно источником и распространителем этих чисто психических аномалий. Недостаток жизненной энергии у отдельных людей проявляется в потере смысла жизни. А это опасно уже тем, что характеризуется нарастанием хаоса и в чувствах, и мыслях, рассогласованием, дисба-

лансом во всех частях сложной системы, будь то тело, ситуация или неживой предмет.

В связи с этим биомедицинская этика, формируя базовый смысл жизни людей (то, ради чего стоит человеку жить и трудиться), помогает им осознать и нормы здравоохранительного поведения, и личную ответственность за сбережение собственного здоровья. Позитивный настрой личности способствует поиску осмысленной жизни, стремлению сберегать и укреплять свое физическое, психическое, умственное и нравственное здоровье. И в этом плане биомедицинская этика органично взаимосвязана с психологией и психиатрией, которые с самого начала своего существования, как особая сфера медицинской деятельности, содержали множество моментов, объективно спорных, научно дискуссионных и нередко далеких от гуманного решения нравственных и правовых проблем. А связаны они в основном с неточной диагностикой, изоляцией душевнобольных и принудительным их лечением. Многие возникающие моральные затруднения врачей при работе с пациентами с различного рода психическими отклонениями связаны, как правило, с предубеждениями относительно психиатрии.

Чего греха таить, в истории психиатрической клинической практики было немало случаев весьма уничижительного отношения к душевно больным людям, использования методов психиатрии в целях расправы с инакомыслящими или социально неадаптированными людьми. Все это и нанесло большой урон репутации психиатрии. В 1983 г. Европейский совет министров принял соответствующие рекомендации по исправлению положения в этой области, которые легли в основу идей и принципов биомедицинской этики по проблемам гуманизации психиатрии. Но и сами медики, будь то врачи или медицинские сестры, должны активно способствовать формированию доверия между пациентами и медиками-психиатрами. Необходимо в первую очередь самим понять смысл негативной информации, внедренной в сознание, возможно, будущего пациента.

В процессе общения с пациентом очень важно разобраться в личности душевно страдающего человека. Чаще всего моральным барьером, который нередко возникает между врачом-психиатром и его будущим пациентом, становится стеснительность последнего, повышенная чувствительность к словам врача. Но чаще всего при первых контактах с психиатром у пациента остается неверие в его способность понять душевные терзания и метания, а затем и снять их.

Действительно, большинству людей свойственно в особо сложных жизненных ситуациях следовать некоторому мыслительному шаблону, т.е. безмерно что-то обобщать, упрощать явления окружающей действительности. Естественно, что стереотипы могут содержать определенную долю истины или правды и в связи с этим помогать прогнозировать различные непростые жизненные ситуации. Но одновременно они являются ограничительными нравственными барьерами в общении врача с пациентом и его родственниками.

До тех пор, пока не будут выработаны точные и ясные в моральном отношении законоположения, человечество будет неизбежно сталкиваться с ошибками, но самое главное и морально неприятное - с умышленными злоупотреблениями. Необходимо, чтобы врачи-психиатры при определении диагноза руководствовались исключительно данными психиатрической науки. Революционные прорывы в науке, технике, технологии ныне требуют выработки системы новых морально-правовых требований, принципов и правил врачей-специалистов, особенно работающих в области психиатрии. Эти морально-правовые требования должны быть гуманными по существу, но жесткими и категоричными по форме их претворения в жизнь. Биомедицинская этика призвана апеллировать не только к разуму, но и к совести психиатра, творца психического и ментального здоровья.

В этом непростом деле велика роль гуманистической философии. Она способна создать в среде людей целостную систему охраны прав личности пациента, воздействуя на разум, волю, честь и совесть всех врачей, особенно психиатров, изучающих и формирующих здоровый образ мысли и жизни людей. Каждый психиатр - творец духовного творческого здоровья личности. При этом он сам обязан быть гуманный личностью, должен уметь соотносить результаты своего труда с общественными интересами и личными интересами пациента. Только философско-этическое переосмысление специфических норм и требований медицинской морали и медицинского права в области психиатрии позволит оценить огромную гражданскую и личную ответственность врача в исследовательской и практической деятельности, которая не может не опираться на принципы биомедицинской этики. Это относится и к оценке природы человека, смысла его жизни, определению путей развития личности и индивидуальности.

Многие ученые, особенно медики, справедливо говорят сегодня о том, что каждый исследователь природы должен помнить о своей ответственности за сбережение жизни и здоровья. Специфика биоме-

дицинской этики в психиатрии определяется рядом особенностей этой области медицины. Во-первых, психиатр имеет дело с индивидом, у которого уже нарушены нормы взаимодействия с социальным окружением. Для понимания природы и характера психического расстройства необходимо учитывать деформированные социальные отношения пациента и то, как он воспринимает и осознает сложные социальные ситуации. Поэтому в центре многих морально-правовых проблем психиатрии лежит ныне конфликт между моральным принципом уважения автономии пациента и особой спецификой его уникального заболевания, ограничивающего эту автономию, т.е. способность самостоятельно оценивать ситуацию и совершать разумные поступки. Во-вторых, диагноз психического расстройства несет в себе негативную морально-психологическую нагрузку для любого человека.

Проблема морально-нравственного порядка возникает в основном тогда, когда больной рассматривается не как объект заболевания, а скорее как субъект переживания в связи с измененным патологией состоянием его самосознания. Медики отмечают острые переживания больных из-за понимания ими изменения своих собственных чувств, качества своих эмоций, понижения эмоционального резонанса и т.д. Кстати, и внешний мир многими больным воспринимается измененным, теряется чувственный компонент переживания всего окружающего. А в случае возникновения у психически ослабленных больных депрессионного расстройства в их самосознании возникает мощная концентрация внимания на своих болезненных переживаниях. Порой даже у них возникают мысли о неизлечимости, а по мере углубления депрессии - и суицидальные настроения, что приводит к полной утрате критичности сознания. Полное же отчуждение «Я» приводит к потере идентичности. А поскольку все эти явления коренятся в духовной области, то лечение с точки зрения биоэтики нужно начинать с осмысленной жизненной переориентации, буквально - с перемены сознания относительно ценностей жизни, с изменения отношения к другим людям и прежде всего к самому себе.