МЕДИКОВ И ПАЦИЕНТОВ
Старая этическая формула в медицинской практике гласит: пациента лечит не врач, а личность врача. И это, наверное, так, но сегодня она выглядит несколько иначе: лечит больных скорее всего врачебный имидж. В российских реалиях здравоохранения медики - это особая, не только профессиональная, не столько социально-статусная, а при всем прочем миссионерская группа специально подготовленных людей, смысл деятельности которой состоит в том, чтобы сберечь здоровье пациента, сохранить генофонд нации. Это и особая гуманитарная функция медиков, развивающая в людях культуру их жизни. Их компетентность, гуманность, совестливый потенциал в общении с пациентами составляют фундаментальную характеристику врачебного имиджа. А какова на самом деле личность врача, пациент вряд ли узнает за короткое время общения с ним. Свое отношение к
лечащему врачу он формирует, как правило, на основе сложившегося в обществе его профессионального имиджа, обобщенного пациентами образа медика.
Выпускники современных медицинских вузов России приходят в активную профессиональную деятельность, усвоив самые общие модели поведения врача с пациентами: этические принципы и правила общения с пациентами, требования этикета, предъявляемые к медицинскому работнику. Однако этого сегодня недостаточно для развития доверия к врачу, создания особо привлекательного имиджа медика-профессионала. На формирование последнего влияют различные факторы, связанные с особенностями личного и общественного поведения врача, индивидуальными качествами его взаимодействия с социальной средой, в которой складываются паритетные (лат. paritas - равенство) взаимоотношения с больными. Если медицинский работник действительно обладает искусством располагать к себе людей, эффективность лечения пациентов при прочих равных условиях будет значительно выше.
На протяжении веков студенты медицинских учебных заведений изучали симптомы различных заболеваний: как легких, так и очень тяжелых, вплоть до смертельных. Но никто не учил их, как вести себя с пациентами. Вопрос эмоционального контакта с пациентом, испытавшим стресс от услышанного, до сих пор остается открытым. Можно ли настолько проникнуться состраданием к больному, что дать волю чувствам? Ведь нередко эмоции просто перехлестывают через край. И это вполне объяснимо: врач в общении с пациентом демонстрирует не только свою компетентность, но и дружеские чувства. Конечно, специалисты в области здравоохранения (не только врачи, медсестры, но и социальные работники) могут спорить об уместности открытой демонстрации эмоций, однако главное слово остается за пациентами. Последние реагируют неоднозначно: для одних эмоциональный контакт с медиком приемлем и даже желателен, у других же искреннее чувственное сопереживание вызывает негативную реакцию. Все это необходимо учитывать, особенно при использовании новейших технологий.
Сегодня возможности медико-экспериментальных исследований и клинической медицины значительно возросли. Это обстоятельство осложнило взаимоотношения работников системы здравоохранения и пациентов. Так, например, в реаниматологии, которая порой возвращает к активной жизни безнадежно больных пациентов, врачи
иногда рискуют быть не понятыми из-за использования нетрадиционных методов лечения. Потребовалось выработать новые моральные и правовые кодексы поведения специалистов-медиков, чтобы их действия стали морально состоятельны и юридически оправданы. А с распространением трансплантации органов и новых методов биотехнологии, принципиально изменивших привычные взгляды на медицину, потребовалось и обновление конституционных (юридических) прав человека: врача, медсестры, фармацевта, пациента. Человек, организм которого подвергается научно-медицинскому исследованию, терапевтическому и/или хирургическому воздействию, должен быть морально и юридически защищен. Функции регулирования новых взаимоотношений между медиками и пациентами берет на себя биомедицинская этика.
Идеалы и принципы биомедицинской этики ныне широко используются для радикального обновления профессионального сознания всех медицинских работников. Соответственно, происходит переосмысление прав и обязанностей самих медиков и пациентов. Биомедицинская этика исходит из идеи моральной и правовой защищенности пациента, который, будучи субъектом лечения, вступает в равноправные паритетные отношения с учеными, врачами и медицинскими сестрами. Принцип информированного согласия требует от медиков паритетных взаимоотношений, любое медицинское вмешательство (профилактического, диагностического, лечебного, научно-исследовательского типа) должно проводиться при личном согласии на то пациента. Вследствие этого для поиска и окончательного принятия врачебного решения теперь недостаточно опыта, знаний и компетенции врача, необходимы еще и осведомленность пациента, участие его в принятии лечебного решения.
Сегодня морально-правовое сознание медицинских работников опирается на гуманистические оценки образа жизни людей и нацеливает на выработку навыков сопереживания и сотрудничества. Сопереживание - это восприятие окружающего мира глазами другого живого существа, способность перевоплощаться, поставить себя на его место. Это чувство может быть и врожденным, но его необходимо развивать. Страдание, которое испытывает больной человек, да и вообще любое раненое живое существо, вызывает у всякого культурного человека чувство сострадания, желание помочь. Сострадание - это отклик на зов к помощи, который составляет особого рода нравственное основание деятельности врачей и ветеринаров.
Если чувство сострадания у медицинского работника отсутствует или плохо развито, с годами притупилось, то говорить о его нравственных качествах весьма сложно. Далеко не случайно, что чувство сострадания, а также очень близкое к нему по значению милосердие, считаются с древних времен главными человеческими добродетелями. При общей схожести, совпадении чувства сострадания и милосердия у медиков и ветеринаров различаются. Это обстоятельство объясняется тем, что медики, в отличие от ветеринаров, имеют дело не только с организмом, но и с человеческой личностью. Врачам необходимо постоянно руководствоваться морально-правовыми нормами и требованиями при общении с пациентами как равными с ними личностями, которые должны принимать участие в окончательном решении о приемах и методах исследования и лечения.
Первостепенное влияние на характер и стиль взаимоотношений медиков и пациентов оказывает система здравоохранения. Однако сегодня деятельность по формированию современной системы здравоохранения вызывает немалые трудности в связи с минимизацией финансово-экономических затрат на ее содержание. В ее развитии, к сожалению, особо сложно обеспечить все население страны гарантированной и эффективной медицинской помощью. В результате гипертрофированной коммерциализации медицина в России стала ныне отрываться от традиционной лечебной, клинической практики, от гуманной составляющей традиционного национального здравоохранения. В охране здоровья населения экономическая выгода в медицине далеко не всегда совпадает с гуманной целесообразностью в деле сбережения здоровья нации и каждого отдельного человека. Эти новые тенденции в системе здравоохранения ведут к искоренению сложившейся профилактики, усиливают патологоцентрическую ориентацию пациента, проявляющего интерес к врачу лишь в случае заболевания, росту неквалифицированного самолечения.
Как это ни странно, жизнь и болезнь человека имеют моральный смысл. Болезнь принадлежит жизни, является ее составной частью; без болезней стремление людей к здоровому образу жизни слабеет, уменьшается и личное участие пациентов в излечении. Уже неоднократно отмечалось, что врачу трудно лечить пациента, если он сам активно не участвует в процессе своего выздоровления. Очевидно, что для излечения больного требуются не только профессиональные действия врача, но и духовная сила, волевой акт пациента и морально-правовое общение врача и больного. Если же больной слишком
слаб, чтобы активизировать процесс собственного выздоровления, но борется за жизнь, ему профессионально и морально должен помочь врач. Он в пациенте укрепляет дух, волю и веру в благоприятный исход лечения. Это действует на больного порой больше, чем прием сильнодействующего лекарства или операционное вмешательство.
В условиях частнопрактикующей медицины неполное информирование людей об их здоровье способствует усилению власти врача над пациентом. Так, нередко назначаются ненужные пациенту, но материально выгодные для врача диагностические и лечебные процедуры. Врачи, занимающиеся частной практикой, иногда понуждают пациента снова и снова обращаться к ним. Коммерческий подход к проблемам современного здравоохранения находится в противоречии с моральными принципами взаимоотношений врача, медсестры и пациента. Усиливающийся процесс коммерциализации медицины в России при отсутствии необходимой морально-правовой регуляции частного врачебного сектора не гарантируют успеха в лечении пациента.
Возникновение в XX в. биомедицинской этики как учения о добродетели было вызвано мощным прорывом в развитии медицинских наук, новейших биомедицинских технологий и сопряженных с ними областей естествознания, гуманитарных дисциплин и медико-клинической практики, а также необходимостью совершенствования правовых и этических аспектов научного познания и практики врачевания тела и души человека. Методы, основанные на новейших достижениях науки и техники, тонкой технологии и биотехнологии, становятся очень важными, но и опасными для человека. Биомедицинская этика определяет: какие действия по отношению к живому с моральной и правовой точек зрения допустимы, а какие должны быть пока запрещены.
Биомедицинская этика не только создает морально-правовые нормативы в связи с порождаемыми научными, научно-техническими и биотехнологическими достижениями, но и участвует в формировании новых общественных институтов, которые призваны контролировать соблюдение этических и законодательных норм всеми, кто так или иначе участвует в деятельности по сбережению здоровья людей. Важную роль в этом играют этические комитеты, представляющие собой многоуровневую сеть общественных организаций, государственных и международных органов. Исключительная роль в деятельности этических комитетов принадлежит представителям
общественности, связанных с правозащитными движениями. Роль широкой общественности в развитии и внедрении идеологии биоэтики в сознание ученых и медиков отражена во многих международных и национальных законодательных актах.
Ныне в основу ряда международных конвенций, деклараций и кодексов положены идеалы и принципы биоэтики. Они в обобщенной форме изложены в Конвенции о защите прав и достоинств человека в связи с использованием достижений биологии и современной медицины. Эта конвенция была принята Парламентской ассамблеей Совета Европы еще в 1996 г. и исходит из того факта, что личные интересы и благо каждого человека, в том числе пациента, должны быть важнее интересов государства и целей научно-медицинского исследования. Правительства, как участники конвенции, обязались обеспечить равную доступность медицинской помощи надлежащего качества практически всем членам общества. Всякие изменения в области здравоохранения должны осуществляться только в соответствии с профессиональными и морально-правовыми требованиями и стандартами.
С учетом основных принципов «Всеобщей декларации прав человека», а также ряда других этико-правовых норм, провозглашенных в учредительных актах, конвенциях, рекомендациях и резолюциях Организации Объединенных Наций, Совета Европы, Всемирной организации здравоохранения и Всемирной медицинской ассоциации, в России уже разработаны и приняты: «Кодекс врачебной этики», «Этический кодекс фармацевтического работника», «Этический кодекс медицинской сестры», «Российская декларация в защиту прав пациента» и др. Важнейшей задачей российских документов по этике в медицине названа задача по ограждению каждого человека и общества в целом от нежелательных последствий внедрения в медицинскую практику новых биомедицинских достижений и технологий. В этических кодексах говорится и о необходимости активизации борьбы с меркантильностью врачей, заботящихся не столько о сбережении здоровья пациентов, сколько о своих материальных доходах.
Новые этические кодексы России исходят из существенного изменения взаимоотношений врача и пациента в современных условиях. В недалеком прошлом больной пассивно вверял свою судьбу врачу, представляя ему право, в соответствии с традициями патернализма, по своему усмотрению решать вопросы его лечения и жизни. А теперь он, как правило, требует информации о том, что медики
предлагают делать в плане его лечения, реабилитации и профилактики (в соответствии с принципом информированного согласия пациента). Учитывая возросший интерес пациента к своему лечению, в «Российской декларации в защиту прав пациента» говорится, что каждый пациент имеет право требовать полной и достоверной информации относительно состояния своего здоровья, включая диагноз, информацию о существующих методах профилактики, диагностики и лечения, с обязательным разъяснением показаний и противопоказаний каждого метода, оценку риска возможных осложнений и побочных эффектов врачебного вмешательства и т.п.
Формирование биоэтического мышления у врачей, фармацевтов, медсестер, других медицинских работников исходит из признания приоритета альтруистических гуманных морально-правовых ценностей перед возможными эгоистическими мотивами и побуждениями. При решении биоэтических проблем в инновационном развитии современной медицины необходимо иметь в виду следующие философско-методологические принципы.
Узкая специализация не позволяет рассматривать организм и личность. В условиях все большей специализации ответственность врачей и медсестер перед пациентом распределяется между разными специалистами. В этих условиях возникают ситуации, когда персональная нравственно-правовая ответственность врача и медсестры перед пациентом обезличивается и тем самым снижается эффективность лечения.
При прогрессирующей технизации медицины увеличивается число используемых приборов и аппаратов для изучения состояния пациента. Вместо классических отношений «врач-пациент» складываются взаимоотношения «врач-прибор-медсестра-пациент». В этой ситуации отношения медицинской сестры с больным могут быть ущемлены, подвержены машинной стандартизации.
Изменения в сфере нравственно-правовых взаимоотношений врача, медицинской сестры и пациента обусловливаются ростом общей и санитарно-гигиенической культуры людей. Каждая историческая эпоха накладывает свой отпечаток на социально-культурный и психологический облик пациента, его взаимоотношения с врачом и медсестрой. Пациент первых десятилетий ХХ в., как правило, безоговорочно верил врачу и следовал его рекомендациям. Современный пациент может не только критически оценивать некоторые особенности медицинского обслуживания, но и выступать в качестве
полезного партнера при обсуждении вопросов профилактики, обследования и лечения. Он стремится во все большей степени участвовать в принятии решений, касающихся его собственного здоровья. Врач был и остается первым лицом в деле лечения, но ему надо учитывать самосознание и психологию пациента.
Пациент хочет иметь дело с врачом и медсестрой, которые для него, душевно травмированного недугом, оказались бы личностями большего профессионального и нравственного масштаба, чем он сам. Все это требует систематического повышения профессионального, общекультурного, правового и нравственного уровня врачей, медицинских сестер, да и всего медицинского персонала. Культура обслуживания пациентов в современных условиях приобретает большое значение. С учетом этих обстоятельств в медицинских учебных заведениях Европы и России введен специальный курс для врачей и медицинских сестер, задача которого - обучить их общаться с пациентами и различными категориями населения. Обращается внимание на обучение врачей интервьюированию пациентов. Наряду с повышением правовой и моральной культуры медиков необходимо также развивать и совершенствовать культуру поведения пациентов.
В последнее время возрастает и уровень взаимопонимания врача и пациента. Еще Г.А. Захарьин отмечал, что образованные пациенты сообщают врачу больше достоверных данных о своей болезни, чем малообразованные. От понимания, доверия и разумной информированности зависят результаты профилактических и лечебных мер. Но в условиях снижения уровня культуры населения возникает возможность навязывания пациентом врачу ошибочного диагноза (так называемая обратная суггестия), который устанавливается самим больным. Значительное число осложнений возникает в результате неверной оценки пациентом своего состояния. В силу ограниченности времени врачи нередко не могут в достаточной мере информировать пациентов о характере их заболевания и способах лечения. Это ведет к тому, что пациенты не всегда и не в полной мере выполняют советы и рекомендации лечащего врача, усиливает отчужденность между врачом и пациентом.
