ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ
Цель: ознакомиться с процессами, происходящими в организме при умирании; научиться приемам проведения реанимационных мероприятий.
Блок информации
Терминальные состояния (с лат. terminalis – относящийся к концу, пограничный) – состояния пограничные между жизнью и смертью, конечные этапы жизни или стадии умирания.
Причины развития терминального состояния могут быть различными: массивная кровопотеря, закупорка дыхательных путей, механическое повреждение жизненно важных органов и др. В основе умирания лежит та или иная форма кислородной недостаточности. В связи с этим главной задачей реанимации должно являться обеспечение достаточного снабжения тканей кислородом, а значит, прежде всего, восстановление адекватного дыхания и кровообращения.
Характерной особенностью терминальных состояний является неспособность умирающего организма без помощи извне самостоятельно выйти из них, если даже этиологический фактор, их вызвавший, уже не действует (например, при потере 30% массы крови и остановке кровотечения организм выживает самостоятельно, а при потере 50% – гибнет даже, если и остановлено кровотечение).
Принято различать следующие этапы умирания организма человека: преагональное состояние, терминальную паузу, агональное состояние, клиническую и биологическую смерть.
В преагональном состоянии отмечается резкая заторможенность и спутанность сознания, артериальное давление не определяется, пульс на периферических артериях отсутствует (определяется только на сонных артериях), отмечается одышка, побледнение или цианоз. Продолжительность от нескольких десятков минут до нескольких часов.
Терминальная пауза характеризуется временным прекращением дыхания (на 30 сек – 1,5 мин), снижением АД почти до нуля, угасанием рефлекторной деятельности. В основном она наблюдается при острой кровопотере. При утоплении и других видах асфиксии терминальная пауза не наступает.
Агональное состояние – последний этап борьбы организма за сохранение жизни. В этот период возможны кратковременное повышение артериального давления до 15-20 мм рт. ст., учащение сердечного ритма, усиление дыхания парадоксального характера (дыхание глубокое, редкое, с участием вспомогательных мышц, открытым ртом). Длительность агонии – несколько минут (от 2 до 5).
Далее наступает клиническая смерть, когда полностью прекращаются кровообращение и дыхание, однако необратимые изменения основной части клеток головного мозга еще не наступили.
Независимо от причины остановки кровообращения (ОК), реанимационные мероприятия должны быть начаты в пределах 5 мин от ОК во избежание развития необратимых изменений в головном мозге.
Реанимация – это система мероприятий, направленных на восстановление или временное замещение утраченных или грубо нарушенных функций организма с помощью специальных реанимационных мероприятий (компрессии грудной клетки, искусственное дыхание и др.).
Принципиальным является раннее распознавание и раннее начало сердечно-легочной реанимации (СЛР) очевидцами ОК, поскольку квалифицированная медицинская помощь всегда будет оказана с задержкой. Только два мероприятия СЛР – ранние компрессии грудной клетки (непрямой массаж сердца) и ранняя дефибрилляция – увеличивают выживаемость больных с ОК. Раннее начало компрессий грудной клетки увеличивает выживаемость больных в 2-3 раза. Компрессии грудной клетки и дефибрилляция, выполненные в течение 3-5 мин от ОК, обеспечивают выживаемость 49-75%.
Компрессии грудной клетки позволяют поддерживать малый, но достаточно эффективный кровоток в сосудах сердца и головном мозге. При проведении СЛР мозговой кровоток должен быть не менее 50% от нормы для восстановления сознания, и не менее 20% от нормы для поддержания жизнедеятельности клеток. Проведение непрерывных компрессий грудной клетки увеличивает вероятность того, что последующая дефибрилляция устранит фибрилляцию желудочков сердца и восстановит гемодинамически эффективный ритм. Непрерывные компрессии грудной клетки особенно важны, когда нет возможности провести дефибрилляцию, и в ранний период после нее, когда сокращения сердца еще медленные и слабые.
Классическая последовательность реанимационных мероприятий была сформулирована П. Сафаром и включена впоследствии в базовые реанимационные мероприятия:
- A (Airways) – восстановление проходимости дыхательных путей;
- B (Breathing) – поддержание дыхания;
- C (Circulation) – поддержание кровообращения.
Таким образом, базовые реанимационные мероприятия (БРМ) включают в себя обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание кровообращения и дыхания без использования специальных устройств, кроме защитных.
Европейский совет по реанимации в 2015 г. пересмотрел ряд положений иразработал Рекомендации по проведению реанимационных мероприятий, который был утвержден и Национальным советом по реанимации России. Эти Рекомендации не предписывают единственно возможного способа выполнения реанимационных мероприятий; они лишь представляют общепринятое мнение о том, как проводить реанимационные мероприятия безопасно и эффективно.
В рекомендациях Европейского совета по реанимации 2015 г. подчеркнута принципиальная важность взаимодействия между диспетчером службы неотложной медицинской помощи, людьми, окружающими пациента, спасателями, осуществляющими сердечно-легочную реанимацию (СЛР) и своевременным использованием автоматического наружного дефибриллятора (АНД). Эффективная, координированная реакция людей, объединяющая эти элементы – ключевой фактор повышения выживаемости при внегоспитальной остановке сердца.
Диспетчер службы неотложной медицинской помощи играет важную роль в ранней диагностике остановки сердца, выполнении СЛР, направляемой диспетчером (также известной как телефонная СЛР), а также поиске и обеспечении доставки к месту происшествия АНД.
Окружающие пациента лица, имеющие подготовку и возможность, должны быстро оценить состояние пострадавшего, определить, есть ли сознание, нормально ли он дышит, а затем немедленно известить службу скорой помощи.
Если у пострадавшего нет сознания и нормального дыхания, то это остановка сердца, и необходимо проводить СЛР! Окружающие и диспетчер службы экстренной помощи должны заподозрить остановку сердца у любого пострадавшего с судорогами и тщательно оценить, нормально ли дышит такой пациент.
Выполняющие СЛР должны выполнять компрессии грудной клетки всем пострадавшим с остановкой сердца. Выполняющие СЛР, имеющие подготовку и способные выполнять искусственное дыхание, должны проводить его в сочетании с компрессиями грудной клетки. К настоящему времени недостаточно научных данных для того, чтобы утверждать эквивалентность между полноценной СЛР и СЛР только с компрессиями грудной клетки (без искусственного дыхания).
