VI. Зміст лекційного матеріалу

Тема: Лікарські засоби, що впливають на серцево-судинну систему та функцію нирок.  

План:

Кардіотонічні засоби, класифікація.

Серцеві глікозиди. Класифікація. Рослини, що містять серцеві глікозиди. Вплив серцевих­ глікози­дів на серце. Механізм кардіотонічної дії. Основні представники: препарати наперстянки — дигоксин, дигітоксин; форми випуску, особливості дії, призначення, застосування; препарати горицвіту — целанід, настій трави горицвіту весняного, форми випуску, особливості дії, призначення, застосування; препарати конвалії та строфанту — адоні­зид, строфантин, корглікон, форми випуску, особливості дії, призначення, застосування. Порівняльна ха­ракте­ристика окремих препаратів. Токсична дія серцевих глі­козидів, заходи щодо запобігання їй та її ліквідації. Препарати для надання невідкладної допомоги при гострій серцевій недостатності.

Протиаритмічні засоби. Класифікація.

Засоби, які застосовують при тахіаритміях: мембраностабілізувальні засоби — етмозин, лідокаїн, хінідину сульфат, новокаїнамід; бета-адреноблокатори — анаприлін, аміодарон; антагоністи кальцію — верапаміл; препарати калію — аспаркам. Механізм дії та застосування окремих препаратів.

Засоби для корекції брадіаритмій серця (бета-адреноміметики, М-холіноблокатори).

Антиангінальні засоби (засоби, які застосовують при недостатності вінцевого кровообігу).­ Класифікація, принципи фармакотерапії при недостатності вінцевого кровообігу.

Засоби для зняття нападів стенокардії: нітрогліцерин, валідол. Форми випуску, механізм дії, фармакологічні ефекти, шляхи введення, побічна дія.

Засоби для запобігання нападам стенокардії: нітрати подовження дії — сустак-форте, нітронг, нітрогранулонг; бета-адреноблокатори — анаприлін, атенолол; блокатори кальцієвих канальців — ніфедипін, верапаміл; аміодарон. Засоби, що збільшують надходження кисню до міокарда, — дипіридамол, карбокромен. Відмінності механізму дії окремих препаратів. Форми випуску, способи застосування, побічна дія.

Засоби, які використовують при інфаркті міокарда. Використання наркотичних анальгетиків, азоту закису, протиаритмічних засобів, серцевих глікозидів, антикоагулянтів, фібринолітичних та судинорозширювальних засобів.

Гіпотензивні засоби. Класифікація: засоби нейротропної дії (центральної та периферійної), міотропної дії та засоби, що впливають на водно-мінеральний обмін. Загальна характеристика та механізм дії гіпотензивних засобів. Основні представники: клофелін, бензогексоній, резерпін, празозин, анаприлін, дибазол, магнію сульфат, фенігідин, дихлотіазид, фуросемід, метилдофа, октадин, атенолол, метопролол, каптоприл, еналаприл, ніфедипін, натрію нітропрусид, спіронолактон. Форми випуску та застосування, побічна дія.

Засоби невідкладної допомоги під час гіпертензивного кризу. Застосування комбінованих препаратів. Фітотерапія при гіпертонічній хворобі.

Засоби, що підвищують артеріальний тиск: кофеїн-бензоат натрію, кордіамін, мезатон. Форми випуску, спосіб застосування, механізм дії.

Засоби, що посилюють видільну функцію нирок. Сечогінні засоби: калійвивідні діуретики — фуросемід, лазикс, дихлотіазид; що не впливають на секрецію йонів Калію, — маніт, манітол; калійзберігаючі діуретики — спіронолактон, триамтерен. Принцип дії, призначення, побічна дія, запобігання їй.

Рослини, що містять речовини сечогінної дії: листя брусниці, толокнянки, “ведмежі вушка”, бруньки берези та ін.

Кардіотонічні препарати. Серцеві глікозиди. Класифікація, Властивості і застосування. Не- глікозидні кардіотоніки. Протиаритмічні препара­ ти. Класифікація, застосування.

Кардіотонічні препарати — засоби, що посилюють скорот­ливу активність серця та усувають явища серцевої недостатності (табл. 21).

Кардіотонічні засоби поділяють на:

11.1.1.Серцеві глікозиди.

11.1.2.Неглікозидні кардіотоніки.

Серцеві глікозиди — складні сполуки рослинного похо­дження, що мають кардіотонічну активність. У результаті розпаду утворюють 2 частини: цукристу (глікон) та нецукристу (аглікон). Глікон визначає фармакокінетику серцевих глікозидів — їх роз­чинність, проникність крізь мембрани, швидкість всмоктування тощо. Аглікон визначає фармакодинаміку серцевих глікозидів та їх хімічну назву.

Класифікація серцевих глікозидів за походженням

1. Препарати наперстянки (Digitalis): дигітоксин (кардиток-син, дигіфтон, кардигін), дигоксин (ланікор, диланацин, ланоксин), целанід (ізоланід, ланатозид С), кордигіт, лан-тозид.

2. Препарати конвалії (Convallaria): корглікон, настойка кон­валії.

3. Препарати горицвіту весняного (Adonis Vernalis): настій тра­ви горицвіту, адонізид, адоніс-бром.

4. Препарати строфанту (Strophanthus): строфантин, строфан-тидину ацетат.

5. Препарати жовтушника сірого (Erysimum): кардіовален.

6. Препарати морської цибулі (Scilla marina): кліфт (талусин).

Фармакологічна дія серцевих глікозидів:

—посилення і вкорочення систоли (серцевого скорочення) — позитивна інотропна дія;

—подовження діастоли та уповільнення серцевого ритму — негативна хромотропна дія;

—уповільнення проведення нервових імпульсів провідною си­стемою серця — негативна дромотропна дія;

—підвищення збудливості й автоматизму серця — позитивна батмотропна дія при застосуванні препаратів у великих дозах;

—сечогінна дія;

—седативна (заспокійлива) дія (препарати конвалії та гори­цвіту);

—покращення енергетичного балансу міокарда — збільшення вмісту АТФ, утилізації молочної кислоти, зменшення потреби сер­ця в кисні.

Механізм дії серцевих глікозидів: збільшують вміст у клітинах серця іонізованого кальцію, який забезпечує швидке і сильне ско­рочення; поліпшують зв'язок кальцію зі скоротливими білками.

Препарати наперстянки

Дигітоксин — препарат наперстянки повільної дії. Дія почина­ється через 2 год, максимальна дія розвивається через 8—12 год. Застосовують для лікування хронічної серцевої недостатності, призначають за схемою. Побічна дія — кумуляція.

Дигоксин — препарат наперстянки середньої швидкості дії. Початок дії від 30 хв — до 2 год, максимум дії — через 6-8 год. За­стосовують для лікування хронічної недостатності кровообігу, де­яких видів порушень серцевого ритму (аритмій). Кумуляція менш виражена, ніж у дигітоксину.

Целанід — препарат наперстянки швидкої дії. Початок дії — через 15—20 хв, максимальна дія — через 2—3 год. Застосовують для лікування гострої та хронічної серцевої недостатності. Куму­ляція незначна.

Препарати конвалії Корглікон — препарат конвалії швидкої дії для внутрішньовен­ного введення. Дія настає через 3—5 хв, максимальна дія — через 30-90 хв, тривалість дії — до 15 год. Справляє седативну дію. За­стосовують при гострій серцевій недостатності.

Препарати строфанту

До них належать строфантин К та строфантин G (залежно від джерел отримання).

Строфантин — кардіотонічний засіб швидкої і сильної дії. По­чаток дії — через 5—10 хв, максимум дії — через 30—120 хв, трива­лість дії — до 3 днів. Застосовують при гострій серцевій недостат­ності, деяких серцевих аритміях.

Препарати горицвіту

До них належать настій трави горицвіту, адонізид. Вони справ­ляють менш активну дію на серце, ніж препарати наперстянки, конвалії і строфанту; менш стійкі, з менш тривалою дією. Препа­рати горицвіту чинять седативну (заспокійливу) дію, не кумулюють в організмі. Застосовують у легких випадках хронічної серце­вої недостатності, при вегетосудинних неврозах, дистоніях.

Серцеві глікозиди, особливо препарати наперстянки, мають влас­ тивість кумулюватися (накопичуватися) в організмі.

Основні симптоми передозування:

— шлунково-кишкові розлади (відсутність апетиту, нудота,
диспепсія);

—серцеві розлади (брадикардія, часткова чи повна блокада се­рця, екстрасистолія);

—неврологічні симптоми (головний біль, неспокій, розлади кольорового зору, переважає жовто-зелений колір, міастенія);

—зменшення діурезу.

Лікування передозування серцевих глікозидів включає:

— відміну препаратів;

—призначення внутрішньо активованого вугілля чи інших ен-теросорбентів;

—препарати калію (калію хлорид, панангін, аспаркам);

—антидоти серцевих глікозидів (унітіол);

—м-холіноблокатори (атропіну сульфат, настойка беладонни, краплі Зеленіна);

—протиаритмічні та інші засоби.

Неглікозидні кардіотоніки поділяють на:

—адреноміметики: дофамін, добутамін, допексамін;

—інгібітори фосфодіестерази: амринон (вінкорам, інокор), мілринон (примакор, кортроп).

Неглікозидні кардіотоніки застосовують з метою короткочас­ної терапії гострої серцевої недостатності після операцій на серці.

Особливості роботи з препаратами:

— серцеві глікозиди наперстянки накопичуються в організмі, то­ му їх призначають за схемою: спочатку проводять початкову ди- гіталізацію (насичення організму препаратами), потім призначають підтримувальну терапію. Підтримувальна доза як правило у 4—5 ра­ зів менша за дозу початкової дигіталізації;

— серцеві глікозиди в ампулах вводять виключно внутрішньовенно повільно. Вміст ампули розчиняють у 10—20мл ізотонічного розчину;

— строфантин вводять внутрішньовенно протягом 5—7 хе;

— серцеві глікозиди несумісні з препаратами кальцію, блокатора- ми кальцієвих каналів (антагоністами кальцію), адренергічними за­ собами, препаратами калію;

— при комбінації глікозидів з діуретиками (сечогінними) посилю­ється їх токсична дія внаслідок гіпокаліємії. При цьому необхідне призначення препаратів калію.

Таблиця. Кардіотонічні засоби

Назва препарату	Форма випуску	Спосіб застосування
Дигітоксин (Digitoxinum)	Таблетки по 0,0001 г Суппозиторії по 0,00015 г	Внутрішньо в перші 3—5 днів по 1-2 таблетки 4—5 разів на день, потім по 1-1/2 таблетки 1 раз на день Ректально за схемою
Дигоксин (Digoxinum)	Таблетки по 0,00025 г Ампули 0,025% розчину по 1 мл	Внутрішньо в 1-й день по 1 таблетці 4—5 разів на день, потім по 1 таблетці 1-3 рази на день Внутрішньовенно 1-2 мл в 10-20 мл 0,9% ізотонічного розчину натрію хлориду
Целанід (Celanidum)	Таблетки по 0,00025 г   Ампули 0,02% розчину по 1 мл	Внутрішньо по 2 таблетки 4—5 разів на день перші 1—2 дні, потім по 1-2 таблетки 1 раз на день Внутрішньовенно 1-2 мл в 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду
Строфантин (Strophanthinum)	Ампули 0,05% розчину по 1 мл	Внутрішньовенно 1 мл в 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду протягом 5-7 хв
Корглікон (Corgluconum)	Ампули 0,06% розчину по 1 мл	Внутрішньовенно 0,5-1-2 мл в 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду
Настій трави горицвіту (Infusum herbae Adonidis Vernalis)	1:30 (6,0-180 мл)	По 1 столовій ложці 3 рази на день
Адонізид (Adonisidum)	Флакони по 15 мл	По 10—15 крапель 3 рази на день
Добутамін (Dobutaminum)	Ампули 5% розчину по 5 мл	Внутрішньовенно крапельно

Протиаритмічні засоби (антиаритмічні засоби) — препара­ти, які здатні усувати порушення серцевого ритму (табл. 22). Роз­різняють тахіаритмії (прискорення серцевого ритму) та брадиарит-мії (уповільнення серцевого ритму). При тахіаритміях підвищую­ться автоматизм, збудливість і провідність серця.

До тахіаритмій належать:

—екстрасистолія — позачергові серцеві скорочення;

—пароксизмальна тахікардія — напади серцевих скорочень ве­ликої частоти (понад 100—120 за 1 хв);

—миготлива аритмія — некоординовані скорочення окремих міокардіоцитів, при цьому не може відбутися повноцінна систола.

При брадіаритміях порушується проведення нервового імпуль­су між шлуночками та передсердями, що призводить до часткової або повної блокади серця; пульс уповільнюється до 30-40 за 1 хв.

Класифікація препаратів, що знімають тахіаритмії

1. Мембраностабілізувальні препарати: хінідину сульфат, новокаїнамід, лідокаїн, етмозин, дизопірамід, фенітоїн (дифенін).

2. β-Адреноблокатори: анаприлін (пропранолол, обзидан).

3. Засоби, що продовжують реполяризацію (β-адреноблока тори): аміодарон (кордарон).

4. Блокатори кальцієвих каналів (антагоністи кальцію): верапаміл (ізоптин, фіноптин).

5.   Препарати калію: калію хлорид, панангін, аспаркам.
Мембраностабілізувальні засоби порушують проникність іонів

натрію, калію, кальцію, хлору крізь мембрани кардіоміоцитів, знижують збудливість і провідність серця.

Новокаїнамід (прокаїнамід) — протиаритмічний засіб швидкої дії. За хімічною будовою близький до новокаїну. Застосовують при мерехтливій аритмії, шлуночкових формах пароксизмальної тахікардії та екстрасистолії, під час операцій на серці та великих судинах. Побічна дія: при швидкому внутрішньовенному введен­ні — колапс, внутрішньосерцева блокада, головний біль, нудота, блювання, безсоння, алергія, симптоми системного червоного вовчака.

Хінідину сульфат — протиаритмічний засіб, що є ізомером про­тималярійного препарату хініну. Застосовують для лікування стій­кої форми мерехтливої аритмії, шлуночкової екстрасистолії, та­хікардії за схемою. Побічна дія: препарат високотоксичний, зу­мовлює зниження AT, нудоту, блювання, порушення зору, слуху, появу висипки на шкірі, тромбоемболію, пригнічення серцевої діяльності.

Лідокаїн — місцевоанестезувальний засіб, що має виражену протиаритмічну активність. Застосовують при шлуночкових арит-міях, у тому числі —- на фоні інфаркту міокарда.

β -Адреноблокатори

Анаприлін (пропранолол, обзидан) порушує надходження іонів натрію у синусовому вузлі, уповільнює синусовий ритм. Застосо­вують при синусових аритміях (див. тему 8).

Аміодарон (кордарон) — блокує кальцієві канали клітинних ме­мбран, проявляє антагонізм до а- та р- адренорецепторів, виявляє властивості блокаторів кальцієвих та натрієвих каналів, уповіль­нює синусовий ритм, швидкість проведення імпульсів по всіх ділянках провідної системи серця. Розширює вінцеві судини сер­ця, зменшує потребу міокарда в кисні. Застосовують для лікування тахіаритмії та стенокардії.

Блокатори кальцієвих каналів (антагоністи кальцію) пригнічують надходження в кардіоміоцити іонів кальцію повільними кальцієвими каналами клітинних мембран, зменшують автоматизм синусового та атріовентрикулярного вузлів, збудливість і провідність серця.

Верапаміл (ізоптин, фіноптин) — антагоніст кальцію,.що має виражену протиаритмічну дію. Застосовують при надшлуночкових формах аритмій, під час лікування стенокардії, гіпертонії. Побічна дія — нудота, запаморочення, гіпотензія, закрепи.

Препарати калію проникають всередину міокардіоцитів та покращують метаболізм. За швидкого наростання концентрації іонів калію може настати зупинка серця в діастолі.

Калію хлорид застосовують внутрішньо у вигляді 10% розчину по 1 столовій ложці після їди та внутрішньовенно крапельно у ви­гляді 0,25% розчину для лікування шлуночкових екстрасистолій, миготливої аритмії, пароксизмальної тахікардії, особливо на фоні гіпокаліємії. Побічна дія — подразнення слизової оболонки шлун­ка, нудота, блювання, звиразкування.

Панангін, або аспаркам, — комбінований засіб, що містить ка­лію та магнію аспарагінат. При прийманні внутрішньо не подраз­нює слизові оболонки. Застосовують як і калію хлорид.

Класифікація препаратів, що знімають брадіаритмії

1. β -Адреноміметики: ізадрин (ізопреналін).

2. α-, β -Адреноміметики.

3. Адреналіну гідрохлорид (епінефрин).

4. Симпатоміметики: ефедрину гідрохлорид.

5. М-Холіноблокатори: атропіну сульфат, іпратропію бромід, настойка беладонни, краплі Зеленіна.

Препарати цих груп покращують серцеву провідність. Засто­совують для лікування брадіаритмій, передсердно-шлуночкової блокади серця.

Особливості роботи з препаратами:

— новокаїнамід не можна застосовувати разом із сульфаніламід­ ними препаратами.

Внутрішньовенно новокаїнамід вводять дуже обережно, повільно, у хворого можливий колапс;

— новокаїнамід та хінідину сульфат не можна призначати при передозуванні серцевих глікозидів;

— хінідину сульфат застосовують за схемою: на перше прийман­ ня призначають по 0,4 г, потім по 0,2 г через кожну годину до припи­ нення нападу;

— лідокаїн вводять внутрішньовенно струминно, а потім крапе­ льно, 2% розчин розводять ізотонічним розчином натрію хлориду;

— солі калію несумісні з серцевими глікозидами;

— калію хлорид вводять внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 20—30 крапель за хвилину у вигляді 0,25—0,5% розчину. Для цього вміст ампули калію хлориду (4% розчин по 50 мл) розводять у 10—16 разів ізотонічним розчином натрію хлориду;

— внутрішньо калію хлорид приймають після їди.

Таблиця. Протиаритмічні препарати

Назва препарату	Форма випуску	Спосіб застосування
Верапаміл (Verapamilum)	Таблетки по 0,04; 0,08 г Ампули 0,25% розчину по 2 мл	Внутрішньо по 0,04 г 3 рази на день Внутрішньовенно по 2-4 мл
Калію хлорид (Kalii chloridum)	10% розчин Ампули 4% розчину по 50 мл	Внутрішньо по 1 столовій ложці після іди 3 рази на день; 50 мл розвести в 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду Внутрішньовенно крапельно
Новокаїнамід (Novocainamidum)	Таблетки по 0,25; 0,5 г Ампули 10% розчину по 5 мл	Внутрішньо по 0,25-0,5 г через кожні 4—6 год Внутрішньом'язово, внутрішньовенно
Хінідину сульфат (Chinidini sulfas)	Таблетки по 0,1; 0,2 г	Внутрішньо на перше приймання по 0,4 г, потім по 0,2 г кожну годину до припинення нападу

Діуретики (сечогінні) препарати виводять з організму воду та іони, зменшують кількість рідини і знижують AT. Вони є синергістами — посилюють дію антигіпертензивних препаратів інших груп. Тому сечогінні препарати використовують для комбінованої терапії гіпертензії.

Класифікація діуретинів

1. Тіазидні та тіазидоподібні діуретики: дихлотіазид (гіпотіазид, гідрохлортіазид), гігротон (оксодолін), циклометіазид.

2. Петльові діуретики: фуросемід (лазикс), клопамід (бринальдикс), етакринова кислота (урегіт).

3. Антагоністи альдостерону: спіронолактон (верошпірон).

4. Інгібітори карбоангідрази: діакарб (фонурит).

5. Діуретики, що знижують проникність ниркових канальців для іонів натрію: тріамтерен.

6. Осмотичні діуретики: маніт, сечовина для ін'єкцій, гіперто­нічні розчини глюкози, натрію хлориду.

Тіазидні діуретики пригнічують реабсорбцію натрію, калію, хлору і води в проксимальному та дистальному відділах канальців нефрона.

Дихлотіазид (гіпотіазид) — сечогінний препарат середньої сили дії.

Діуретичний ефект розвивається через 1-2 год і продовжується до 12 год. Застосовують для комбінованої терапії гіпертонічної хвороби, набряків різного походження. Побічна дія — гіпогліке­мія, гіпохлоремічний алкалоз, що проявляються нудотою, блю­ванням, слабістю, діареєю. Цим явищам можна запобігти шляхом призначення збагаченої калієм дієти (картопля, квасоля, родзин­ки, пшоно, курага) та препаратами калію.

Петльові діуретики пригнічують реабсорбцію натрію, хлору, води в петлі Генле.

Фуросемід — сечогінний засіб швидкої та сильної дії. Дія після внутрішньовенного введення починається через 2—3 хв, тривалість — до 2—3 год; при внутрішньому застосуванні — через 20—30 хв три­валістю до 6—8 год. Застосовують в екстрених випадках — при гіпертензивних кризах, набряках легенів, мозку, для форсованого (прискореного) діурезу при отруєннях тощо. Побічна дія — гіпокаліємія, гіпохлоремічний алкалоз (див. дихлотіазид), загострення подагри, гіперглікемія, ортостатичний ефект, розвиток глухоти (ототоксична дія).

Антагоністи альдостерону перешкоджають взаємодії альдосте­рону зі специфічними рецепторами і є конкурентними анта­гоністами гормону кори надниркових залоз альдостерону відносно його впливу на нефрон.

Спіронолактон (верошпірон) — сечогінний засіб повільної і слабкої дії. Початок дії розвивається на 3—4-й день. Застосовують при набряках різного походження, для комплексного лікування гіпертензії. Побічна дія — сонливість, слабість, атаксія, гінекомастія. Спіронолактон не впливає на виведення з організму калію, то­му він належить до так званих калійзберігаючих діуретиків.

До калійзберігаючих діуретиків належить також тріамтерен. Особливості роботи з препаратами:

— після приймання клофеліну, бензогексонію, октадину, натрію нітропрусиду хворий повинен лежати протягом 1,5—2 год для запо­бігання ортостатичному колапсу. Під час лікування клофеліном за­боронено вживати етиловий спирт. Внутрішньовенно клофелін вводять обережно: вміст ампули розчиняють в 10—20 мл ізотонічного розчину, вводять протягом 3—5 хв.

У результаті швидкого введення можливе підвищення тиску;

— клофелін і метилдопу відміняють, поступово зменшуючи дозу;

— резерпін приймають після їди;

— внутрішньом 'язові ін 'єкції магнію сульфату болючі, на місці введення можуть утворитися болючі інфільтрати;

— внутрішньовенно магнію сульфат вводять повільно, обережно. Для цього застосовують 3% розчин, який вводять протягом години крапельно. Швидке введення призводить до зупинки дихання;

— інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (каптоп- рил, еналаприл) протипоказані вагітним через ризик появи вад розви­ тку плода (природжених вад);

— діуретики несумісні з сульфаніламідними препаратами;

— сечогінні препарати приймають у першій половині дня;

— тіазидні діуретики протипоказані при важкій нирковій не­ достатності; вони зумовлюють загострення подагри, збільшують вміст цукру в крові (увага до діабетиків);

— дихлотіазид призначають за схемою індивідуально після їди;

— фуросемід несумісний в одному шприці з іншими препаратами. Фуросемід у таблетках приймають перед їдою. Фуросемід не можна призначати разом з препаратами, що виявляють ототоксичну та нефротоксичну дії.

Таблиця. Антигіпертензивні засоби

Назва препарату