Написание курационного листа.
Методическая разработка для студентов
III курса лечебного факультета
Курс III семестр 5
Факультет: лечебный
Продолжительность занятия: 2 академических часа
Место проведения: кардиологическое отделение ГАУЗ ПК ГКБ № 4
Пермь 2014
1.Тема занятия. Курация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Написание курационного листа.
2.Значение изучения данной темы. Изучение данной темы дает понимание о принципах написания истории болезни кардиологического больного. Знания, полученные в процессе данного практического занятия, будут востребованы на всех клинических медицинских дисциплинах, а также в последующей практической деятельности врача.
3.Цель занятия - обучить студентов особенностям курации крдиологических больных.
В результате изучения данной темы студент должен знать:
- разделы истории болезни
-методы физикального обследования сердечно-сосудистой системы.
После освоения темы студент должен уметь:
- самостоятельно собирать анамнез;
-проводить физикальное обследование сердечно-сосудистой системы
Общие компетенции:
ОК-8 Способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну.
Специальные компетенции:
ПК-5 Способность и готовность проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного.
ПК-6 Способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики среди взрослого населения и подростков с учетом их возрастно-половых групп.
ПК-17 Способность и готовность выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах, использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний.
Самоподготовка к занятию.
В результате самоподготовки студент должен знать:
-правила сбора анамнеза;
- правила проведения общего осмотра;
-правила проведения осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации сердца и крупных сосудов.
А также уметь:
-проводить сбор анамнеза;
-проводить общий осмотр пациентов;
-проводить осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию сердца и крупных сосудов.
Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах:
- анатомия сердечно-сосудистой системы;
-физиологию сердечно-сосудистой системы;
Разделы для повторения, полученные ранее по дисциплине пропедевтика внутренних болезней:
-весь объем ранее полученных знаний в процессе освоения дисциплины пропедевтика внутренних болезней.
Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию.
1.Последовательность обследования сердечно-сосудистой системы.
2.Основные принципы сбора анамнеза.
3.Общий осмотр пациентов.
4. Физикальное обследование сердечно-сосудистой системы в норме и патологии.
Вопрос 1. Последовательность обследования сердечно-сосудистой системы.
Разделы терапевтической истории болезни.
1.Папортная часть.
2. Анамнез:
-активные жалобы;
-история развития кардиологического заболевании;
-опрос по функциональным системам;
-история жизни.
3.Физикальное обследование:
-общий осмотр;
-осмотр сердца и крупных сосудов;
-пальпация сердца и крупных сосудов;
-перкуссия сердца и крупных сосудов;
-аускультация сердца и крупных сосудов.
Вопрос 2. Основные принципы сбора анамнеза.
1.Собирать анамнез необходимо в строгой последовательности для того, чтобы выработать стереотип работы с пациентом и не пропустить важную информацию о пациенте. Последовательность сбора анамнеза: активные жалобы - анамнез основного заболевания – опрос по функциональным системам – история жизни.
2. При выяснении активных жалоб необходимо их детализировать, так как эта информация будет нужна в последующем для формирования и обоснования диагноза. Например, при выявлении жалобы на одышку необходимо выяснить условия возникновения и купирования симптома, тип одышки, оценить ее выраженность (по уровню переносимой физической нагрузки)
3. При сборе анамнеза необходимо умело сочетать открытые и закрытые вопросы пациенту. Открытые вопросы (например: «Что Вас беспокоит?») дают возможность пациенту высказать беспокоящие его жалобы, а закрытые вопросы (например: «Вас беспокоит боль в грудной клетке?») позволяют направлять беседу, а также детализировать жалобы.
4.Собирая анамнез развития основного заболевания необходимо:
-определиться, что является основной проблемой пациента;
-выявить фоновые заболевания, влияющие на развитие основного (например, основное заболевание ИБС, стенокардия напряжения III ФК, а фоновое ГБ);
- выявлять последовательность появления симптомов основного заболевания;
- выявлять наиболее значимые события (развитие ОИМ, ОРМКи т.п.);
-умело пользоваться имеющейся у пациента медицинской документацией, из которой можно почерпнуть информацию о развитии заболевания, исследованиях проведенных ранее помогающих верифицировать диагноз, методах лечения;
- информацию излагать обдуманно, не повторяя возможно неверные мнения пациента;
-пользоваться медицинской терминологией;
-выявлять непосредственную причину текущего ухудшения состояния пациента;
- зарисовать анамнез заболевания, пользуясь схемой Е.М. Тареева.
Анамнез заболевания по Е.М. Тарееву
Симптомы
Даты
5. Опрос по функциональным системам нужно начинать с вопросов касающихся общего состояния больного. Требованием к написанию этого раздела является необходимость указания как выявленных, так и не выявленных жалоб. Например, пациент отмечает слабость, повышенную потливость, зуд кожи ит.п., или слабости, повышенной утомляемости, зуда кожи пациент не отмечает. Данное требование основывается на том, что необходимо видеть насколько студент полноценно провел опрос пациента, кроме того это помогает формировать навык обследования пациента, доводя его до автоматизма.
6. Студент должен понимать, что раздел истории жизни пациента помогает выявить факторы риска формирования заболевания. Собирая информацию по данному разделу, студент должен акцентировать свое внимание на этих факторах, привлекая, полученные в ходе изучения дисциплины пропедевтика внутренних болезней знания. Так как у пациента могут быть сопутствующие заболевания, то именно в этом разделе истории болезни о них следует написать
Вопрос 3. Общий осмотр пациентов
Следует проводить общий осмотр пациентов начиная с оценки состояния, положения и сознания больного. При проведении общего осмотра необходимо обращать внимание на симптомы кардиологических заболеваний (положение ортопное, лицо Корвизара, facies mitralis, facies aortalis, отеки, акроцианоз и т.п.).
Вопрос 4. Физикальное обследование сердечно-сосудистой системы в норме и патологии.
Физикальные симптомы необходимо описывать в соответствии с требованиями, которые доводились до студентов на предыдущих занятиях, пользоваться отработанными алгоритмами изложения информации, схемой написания истории болезни. Обследование проводится в определенной последовательности осмотр-пальпация - перкуссия - аускультация.
Рекомендованная литература
Основная литература:
1.Лекционный материал.
2.Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.
Дополнительная литература:
1.Мюллер З. Неотложная помощь. М.: МЕДпресс-информ; 2005, 445 с.
2.В.В. Мурашко, А.В. Струтынский. Электрокардиография. М.:МЕДпресс-информ,2007.-320с.
3.Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М. Клапанные пороки сердца. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 112с.
4.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.
5.Хэмптон Дж. Основы ЭКГ. Легко освоить. М.: Медицинская литература; 2006, 224с.
6.Сыркин А.Л. ЭКГ для врача общей практики. М.: Медицина; 2007, 176 с.
7.Вилкенсхоф У., Крук И. Справочник по эхокардиографии. М.: Медицинская литература; 2007, 240с.
8.Гаджиев Г.Э. Пропедевтика внутренних болезней: вопросы, ситуационные задачи, ответы: учебное пособие. Ростов н/Д: Феникс; 2007, 635 с.
9.Чучалин А.Г. Клиническая диагностика: руководство для практикующих врачей. М.: Литтерра; 2006, 308 с.
10.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.
11.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
12.Исследование артериального пульса (методические рекомендации)/М.А.Зубарев, Л.И. Сыромятникова, А.А. Думлер.-Пермь:ГОУ ВПО ПГМА Росздрава, 2006.-40с.
13.Схема клинического обследования больного и написания истории болезни в пропедевтической терапевтической клинике (методические рекомендации)/Под общей редакцией проф. М.А. Зубарева- Пермь:ГОУ ВПО Росздрава, 2006.-20с.
5. Работа на занятии:
План проведения занятия:
1. организационные вопросы - 5 мин;
2. работа студентов с пациентами – 60 мин;
3. работа с медицинской документацией - 20 минут;
4. подведение итогов – 5 мин.
Место проведения:
· Палаты пациентов
Оснащенность занятия:
· схема написания истории болезни,
· фонендоскопы,
· тонометры.
Длительность занятия – 2 академических часа.
Форма отчетности:
· написанная история болезни
Методические рекомендации для студентов 3 курса лечебного факультета подготовили профессор Мишланов В.Ю., доцент Владимирский В.Е.
ГОУ ВПО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России
Кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1
Утверждаю:
Заведующий кафедрой
профессор Мишланов В.Ю.
_______________01.09.2014
