Артериальное давление. Методы исследования
Методическая разработка для студентов
III курса лечебного факультета
Курс – III, семестр 5
Факультет: лечебный
Продолжительность занятия: 2 академических часа
Место проведения: кафедра пропедевтики внутренних болезней
Пермь 2014
1.Тема занятия: Пульс его характеристика. Методы исследования. Артериальное давление. Методы исследования.
2.Значение данной темы. Данная тема носит сугубо практический характер. Навыки исследования сердечно-сосудистой системы, полученные в процессе данного занятия, будут крайне необходимы в будущей практической деятельности вне зависимости от типа врачебной специализации.
3.Цель занятия: изучить особенности исследования пульса, научиться определению его свойств, методике измерения артериального давления, ознакомиться с диагностическим значением данных методик в клинической практике.
Студент должен знать:
а) стандартные точки исследования артерий;
б) определение пульса, его свойства;
в) особенности свойств пульса в патологии;
г) методы измерения артериального давления в клинической практике;
д) факторы, определяющие артериальное давление;
Студент должен уметь:
а) проводить исследование (осмотр, пальпация) артерий;
б) графически изображать пульсовую волну;
в) интерпретировать данные полученные при пальпации лучевых артерий;
г) владеть методикой измерения артериального давления по методу Короткова, аускультативно определять фазы Короткова.
д) интерпретировать данные полученные при исследовании пульса, измерении артериального давления;
е) сделать предварительное заключение о нормо-, гипер- или гипокинетическом типе кровообращения;
ж) уметь оценить влияние дыхания на пульсовую волну, выявить пародоксальный пульс.
Общие компетенции:
ОК-8 Способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну.
Специальные компетенции:
ПК-5 Способность и готовность проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного.
ПК-6 Способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики среди взрослого населения и подростков с учетом их возрастно-половых групп.
ПК-17 Способность и готовность выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах, использовать алгоритм постановки диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) с учетом Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний.
4.Самоподготовка к занятию:
Цель самоподготовки:
· студент должен знать анатомию, физиологию, патофизиологию сердечно-сосудистой системы.
Базисные разделы для повторения, полученные студентом на смежных дисциплинах: анатомия сердечно-сосудистой системы,
физиология сердечно-сосудистой системы,
патофизиология сердечно-сосудистой системы.
Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:
1. Умение выполнить исследование пульса, соблюдая последовательность осмотра и пальпации артерий, учет характеристик получаемых при исследовании артерий, сделать диагностическое заключение.
2. Пульс на лучевых артериях, его свойства: симметричность величины, ритм, частота, напряжение, наполнение, высота, форма, графическое изображение пульсовой волны.
3. Выявление особенностей пульса на лучевых артериях при патологии органов дыхания и кровообращения.
4. Свойства сосудистой стенки, ее изменение при артериальной гипертензии и атеросклерозе.
5. Умение выполнить правильное измерение артериального давления с определением систолического, диастолического и пульсового давления.
6. Формирование компетенции оценки выполненного измерения, применения различных методов исследования артериального давления и их интерпретации.
7. Оценка результатов суточного мониторирования артериального давления, показания, основные изучаемые показатели, значения нормы и патологические отклонения у больного гипертонической болезнью.
Вопрос 11. Мониторирование артериального давления, значения нормы, показания для проведения.
Вопрос 1. Умение выполнить исследование пульса, соблюдая последовательность осмотра и пальпации артерий, учет характеристик получаемых при исследовании артерий, сделать диагностическое заключение.
При исследовании артерий первоначально оценивается их видимая пульсация, затем проводится ощупывание сосуда. Для определения пульса используют артерии, расположенные поверхностно и лежащие на плотных тканях.
Дуга аорты. Осмотр и пальпация проводятся в яремной ямке. Пульсация дуги аорты может быть видна у здорового человека, особенно при волнении. Сама дуга в норме не пальпируется, иногда определяется передаточная пульсация.
Общая сонная артерий. При исследовании артерии слегка надавливают на её стенку мякотью двух или трех пальцев между внутренним краем кивательной мышцы и гортанью. Часто видна небольшая пульсация артерий, выраженная при волнении. У здорового человека стенка артерии упругая, что можно оценить осторожно скользя по артерии вдоль и поперек, пульсация одинакова с обеих сторон. Пальпировать сонные артерии надо поочередно, сильно не сдавливая артерию (!) из-за опасности каротидного рефлекса.
Височная артерия. Исследуют артерии одновременно с обеих сторон на большом протяжении от уха вверх и медиально. Вероятность увидеть височную артерию увеличивается с возрастом пациента, иногда возможно возникновение извитости и уплотнений стенки сосуда, что определяется при ощупывании. Симметричность пульсации должна быть сохранена и не зависит от возраста.
Подключичная артерия исследуется в надключичной ямке кнаружи от кивательных мышц. Ее пульсация иногда бывает видна и у здоровых лиц.
Подмышечная артерия пальпируется при заложенных за голову кистях рук, иногда возможна ее ограниченная видимая пульсация между бицепсом и верхним концом большой грудной мышцы.
Плечевая артерия. У здорового человека пульсация артерии не видна, однако при пальпации хорошо определяется с двух сторон в sulcus bicipitalis medialis. Плечевая артерия также осматривается и пальпируется в локтевом сгибе (точка аускультации тонов Короткова). Пульсация плечевой артерии в точке Короткова может быть хорошо видна у здоровых лиц при выпрямленной руке, на которой нет подкожного жира.
Лучевая артерия. Пульсация этих артерий видна очень редко, пальпируется на передней стороне предплечья, проксимальнее лучезапястного сустава, между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Руки исследуемого захватывают таким образом, чтобы большой палец руки исследующего приходился с локтевой стороны, а остальные пальцы – с лучевой стороны предплечья исследуемого. Важно, чтобы пульсирующая артерия ощущалась на большом протяжении хотя бы двумя, а лучше тремя пальцами (указательным, средним и безымянным). Указательный палец при исследовании пульса располагается дистальнее других по ходу предплечья.
Локтевая артерия. Пальпируется на передней поверхности предплечья, проксимальнее лучезапястного сустава, прижимается к локтевой кости.
Задние межреберные артерии исследуются при подозрении на коарктацию аорты, пальпируются в межреберных промежутках при разведенных в стороны лопатках, в норме не видны и не пальпируются.
Брюшная аорта должна пальпироваться независимо от того видна или нет подкожная пульсация, для этого производится глубокое давление на брюшную стенку тремя пальцами, концы которых располагаются на одной линии вдоль передней срединной линии чуть левее белой линии живота, начиная от края печени.
Начальный отрезок бедренной артерии прощупывается в паховой области, ниже пупартовой связки на границе ее средней и внутренней третей.
Подколенная артерия исследуется в положении пациента на спине при согнутой в коленном суставе ноге. Пальпацию каждой артерии в подколенной ямке проводят одновременно II-IV пальцами обеих рук. Пульсация определяется у большинства здоровых людей, за исключением пациентов с выраженным развитием мускулатуры или подкожно-жировой клетчатки.
Задняя большеберцовая артерия хорошо пальпируется ниже и позади внутренней лодыжки, в мыщелковом желобке.
Тыльная артерия стопы определяется на тыльной поверхности стопы, в проксимальной части первого межплюсневого пространства. Пальпируется у всех пациентов, кроме лиц с аномалией расположения.
Признаки, по которым описывают артерии при осмотре и пальпации:
1. Наличие видимой пульсации артерии и степень выраженности пульсации в сравнении с нормой для данного сосуда.
2. Симметричность свойств пальпируемой артерии (для парных сосудов).
3. Определение величины пульсовой волны (достаточная, усиленная, ослабленная), остальные свойства пульса описываются только на лучевых артериях.
4. Наличие извитости артерии и ее изменение при прохождении пульсовой волны.
5. Состояние стенки артерии (эластичная, уплотненная, ригидная).
6. Болезненность артерии при пальпации.
Вопрос 2. Пульс на лучевых артериях, его свойства: симметричность величины, ритм, частота, напряжение, наполнение, высота, форма, графическое изображение пульсовой волны.
Исследование свойств артериального пульса на лучевых артериях проводится в определенном порядке:
1. Симметричность величины.
2. Свойства сосудистой стенки (см. вопрос 4).
3. Ритм.
4. Частота.
5. Напряжение.
6. Наполнение.
7. Величина (высота) пульса.
8. Скорость (форма) пульса.
Симметричность. Вначале исследования пульса на лучевых артериях необходимо убедиться, что он одинаково хорошо прощупывается на обеих руках, после чего определить его величину. Для этого пальпируют одновременно обе лучевые артерии и сравнивают величину пульсовых волн на правой и левой руке, в норме она одинакова – пульс симметричен (pulsus simmetricus). Несимметричный пульс у здоровых людей встречается редко, что обусловлено анатомическим вариантом хода или различным калибром лучевых артерий.
Ритм пульса. У здорового человека отдельные пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени – регулярный пульс (pulsus regularis) – и имеют одинаковую величину – равномерный пульс (pulsus alqualis). Нерегулярный пульс (pulsus irregularis) у здорового обусловлен дыхательной аритмией.
Частота пульса – это число пульсовых волн в одну минуту, которое равно числу сокращений сердца за этот же период. При регулярном ритме для определения частоты пульса подсчитывают количество пульсовых волн за 15 секунд, результат умножают на 4. У здорового человека число сокращений сердца и соответственно частота пульса в минуту одинаковы и равны 60-90. У больных с сердечной недостаточностью оптимальными параметрами ЧСС считаются 55-60 в минуту. При неритмичном и редком пульсе для уменьшения погрешности измерений необходимо подсчитывать число пульсовых волн в течение целой минуты.
Напряжение пульса зависит от уровня артериального давления крови, жесткости стенки артерии, объема окружающих артерию мягких тканей. Напряжение пульса определяется той минимальной силой, которую нужно приложить исследующему для полного сдавления пульсирующей артерии. Проксимально расположенным пальцем постепенно пережимают стенку сосуда, а средним пальцем фиксируют момент исчезновения пульса.
Наполнение пульса. Если после пережатия артерии проксимально расположенным безымянным пальцем постепенно его расслабить, то средний и указательный пальцы, расположенные дистальнее по ходу сосуда, ощутят более объемную волну, по величине которой судят о наполнении пульса. Это свойство отражает наполнение исследуемой артерии кровью во время прохождения пульсовой волны. Наполнение зависит, прежде всего, от величины ударного объема, от общего количества крови и ее распределения. При адекватном ударном объеме и достаточном кровенаполнении артерии пальпируется полный пульс (pulsus plenus).
Величина (высота) пульса. Под величиной пульса понимают степень расширения артерии. Эта характеристика пульса зависит от пульсового давления. При большом пульсе – высокие значения пульсового давления, и наоборот. Величина пульса также прямо пропорциональна ударному объему, и обратно пропорциональна степени напряжения артериальной стенки. У здорового человека пульс имеет одинаковую величину, то есть равномерный (pulsus alqualis). Амплитуда колебаний пульсовой волны умеренная – пульс средней величины.
Скорость пульса (форма пульса) – это быстрота, с которой происходит пульсаторное расширение и последующее спадение артерии. Данное свойство зависит от скорости нарастания и понижения внутриартериального давления в связи с прохождением пульсовой волны (пульсовое давление), а также от величины ударного объема, продолжительности периода изгнания левого желудочка к диастоле, состояния сосудистой стенки и ее тонуса. Нормальные скоростные характеристики пульсации артерии обозначаются фразой «пульс по форме не изменен».
Вопрос 3. Выявление особенностей пульса на лучевых артериях при патологии органов дыхания и кровообращения.
При патологии несимметричный пульс наблюдается при односторонних аномалиях строения или расположения артерии на периферии, ее сужении, сдавлении опухолью, рубцами и.т.д. Просвет лучевой, плечевой и подключичной артерии может быть сужен вследствие воспалительного утолщения их интимы при болезни Такаясу. Также причина асимметрии может находиться в грудной полости при сдавлении крупных артериальных стволов у больных с аневризмой аорты, опухолью средостения, загрудинным зобом, резким увеличением левого предсердия.
Ритм пульса. В патологии нерегулярный пульс определяется при мерцании или трепетании предсердий, экстрасистолии, вследствие выпадения сокращения желудочков (неполная атриовентрикулярная блокада), выпадения сокращения всего сердца (синоаурикулярная блокада).. При нерегулярной сердечной деятельности кроме нарушения ритма пульса часто появляются отчетливые изменения величины пульсовых волн – неравномертность пульса (pulsus inalqualis).
При выявлении нерегулярного ритма – необходимо выяснить наличие дефицита пульса (pulsus deficiens) - разность между числом сердечных сокращений, определяемых при аускультации сердца, и частотой пульса на лучевых артериях. Число пульсовых волн может оказаться меньшим, чем число сокращений сердца, что говорит о наличии дефицита пульса.
Частота. Учащение деятельности сердца более 90 сокращений в минуту (по данным ВОЗ – более 100 в минуту) называется тахикардией, пульс при этом становиться частым (pulsus frequens). Уменьшение ЧСС менее 60 в минуту – брадикардия, пульс редкий (pulsus rarus).
Тахикардия наблюдается при повышении или быстром падении температуры тела, при инфекциях, сопровождающихся значительным поражением сердца (дифтерия, милиарный туберкулез), при острых и хронических заболеваниях сердца (инфаркт миокарда, острая и хроническая левожелудочковая недостаточность, миокардит, эндокардит, нарушения ритма сердца и.т.д.), при тиреотоксикозе, симпатикотонии, болевом синдроме, анемии, под действием лекарственных средств.
Брадикардия может быть проявлением: атриовентрикулярной блокады II-III степени, аортального стеноза, гипотиреоза, парасимпатикотонии, синдрома холемии, за счет раздражения блуждающего нерва желчными кислотами. Редкий пульс встречается при кахексии, после кризиса в исходе инфекционных болезней, при влиянии ряда токсинов (фосфороорганические соединения) или лекарственных препаратов (бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды).
Напряжение. В зависимости от того, насколько сильное давление необходимо применить для полного сжатия артерии и исчезновения пульса, различают твердый (pulsus durus), что встречается при повышенном артериальном давлении, склерозировании, кальцинировании сосудистой стенки, и мягкий пульс (pulsus mollis), который является проявлением гипотонии.
Наполнение. При значительном снижении ударного объема (шок, кровопотеря) наполнение пульса снижается, и такой пульс называется пустым (pulsus vacuus). Наполнение пульса меняется в зависимости от фазы дыхательного цикла, особенно у больных с эмфиземой легких и бронхообструктивными заболеваниями. Значительное увеличение внутригрудного давления на выдохе может приводить к снижению сердечного выброса и уменьшению наполнения пульса. Пародоксальным называют пульс, исчезающий при напряжении больного в фазу выдоха, что указывает на тяжесть состояния больного.
Величина. При аритмиях встречается изменение величины пульсовых волн – неравномертность пульса (pulsus inalqualis). Большой или высокий пульс (pulsus magnus et altus) характеризуется значительным расширением стенок артерии, и возникает при стойком или временном увеличении ударного объема крови и при большом пульсовом давлении (недостаточность клапана аорты, гипертиреоз, брадикардия, физическое напряжение и.т.д.); при понижении напряжения артериальной стенки, например, при лихорадке.
Малый или низкий пульс (pulsus parvus s. humilis) встречается при малом ударном объеме левого желудочка и малой амплитуде давления (сосудистая недостаточность во время обморока или коллапса, острая левожелудочковая недостаточность, стеноз митрального отверстия или устья аорты, тяжелая хроническая сердечная недостаточность); при значительном напряжении артериальной стенки, при сохраненном ударном объеме сердца (переохлаждение, гипертоническая болезнь с преимущественным ростом периферического сосудистого сопротивления). Если величина пульса настолько незначительна, что расширение артерии во время прохождения пульсовой волны почти не ощущается (шок, массивная кровопотеря), говорят о нитевидном пульсе (pulsus filiformis).
Скорость. Скорый пульс (pulsus celer) характеризуется быстрым подъемом и внезапным падением пульсовой волны. У исследующего врача возникает впечатление сильного, котороткого, резкого удара. Это впечатление усиливается, когда пульсовая волна одновременно является большой или высокой (pulsus magnus et celer). Ввиду «подпрыгивающего» характера, скорый пульс называют также скачущим (pulsus saltans). Благоприятным условием для возникновения скорого пульса является большое пульсовое давление, которое превышает 60 мм рт.ст.
Скорый пульс встречается при недостаточности клапана аорты; артериальной гипертензии, с повышенным сердечным выбросом в сочетании с утратой эластичности аортой; при снижении общего периферического сопротивления на фоне анемии, лихорадки, тиреотоксикозе; при полной атриовентрикулярной блокаде, когда имеет место изгнание большого количества крови левым желудочком в значительно опорожненные артерии.
Медленный пульс (pulsus tardus et longus) характеризуется большей, чем в норме, продолжительностью пульсовой волны. Он наблюдается при сужении устья аорты, когда кровь переходит из левого желудочка в аорту тонкой и медленной струей; при артериальной гипертонии, сопровождающейся значительным повышением общего периферического сопротивления, а также в старческом возрасте, вследствие понижения эластических свойств стенок аорты.
Характеристика пульса в норме.
При исследовании лучевых артерий пульс симметричный на обеих руках (pulsus simmetricus). Стенка артерии вне пульсовой волны, мягкая, эластичная. Пульс регулярный (pulsus regularis), с частотой 68 в минуту. Пульс удовлетворительного напряжения, полный (pulsus plenus). Пульс равномерный (pulsus alqualis), средней величины, его форма не изменена.
Вопрос 4. Свойства сосудистой стенки, ее изменение при артериальной гипертензии и атеросклерозе.
После сравнения величины пульса следует перейти к изучению свойств сосудистой стенки лучевой артерии. Для этого указательным и средним пальцами свободной руки сдавливают лучевую артерию выше места пальпации до прекращения пульса. С прекращением кровотока становится возможным изучение свойств самой артерии. Для этого пальпирующими пальцами «перекатывают» сосуд как в продольном, так и в поперечном направлениях.
У здорового человека стенка артерии мягкая-эластическая и упругая. Снижение упругости стенки свидетельствует о снижении сосудистого тонуса и встречается, например, при лихорадке.
Если стенка артерии тверда и упруга, это указывает на развитие в ней соединительной ткани или обызвествление, что бывает при атеросклерозе или артериальной гипертензии. При выраженном атеросклеротическом поражении лучевых артерий удается пропальпировать в их стенке известковые отложения «атеросклеротические четки».
Вопрос 5. Умение выполнить правильное измерение артериального давления с определением систолического, диастолического и пульсового давления.
Правильное измерение артериального давления проводится в положении больного сидя или лежа, после 5 минутного отдыха. В положении больного сидя следует убедиться в правильном положении ног (слегка выпрямлены вперед и расслаблены), удобной позе больного, не создающей неудобства и напряжения мускулатуры. Перед исследованием больной не должен курить, пить кофе или чай. Изменения давления могут наблюдаться после посещения туалета.
Методика измерения давления по Н.С. Короткову основана на определении фазы прекращения аускультации тонов сердца в локтевой ямке при сдавлении плечевой артерии равном систолическому и появлении тонов после снижения давления в манжете ниже систолического. Выделяют 5 фаз изменения тонов, выслушиваемых в локтевой ямке. Первая фаза соответствует появлению тонов при снижении давления в манжете ниже систолического. Вторая – усиление выслушиваемых тонов до максимальной громкости. Третья характеризует время выслушивания тонов максимальной громкости. Четвертая фаза – снижение громкости выслушиваемых тонов. Пятая – полное прекращение выслушивания тонов. Если систолическое давление фиксируют по первой фазе тонов Короткова, то диастолическое – по пятой фазе. В некоторых случаях, когда тихие тоны выслушиваются долго, практически до нулевой отметки манометра, диастолическое давление определяют по четвертой фазе.
Методика измерения состоит в определении положения больного, накладывании манжеты. Далее проводят нагнетание воздуха в манжету, контролируя давление в ней по манометру, который располагается на уровне плеча пациента. Величина нагнетаемого давления обычно на 20 мм превышает предполагаемый уровень систолического артериального давления у больного. Затем воздух выпускают из манжеты со скоростью приблизительно 2 мм рт.ст. в минуту, проводя аускультативное определение тонов над локтевой артерией. После окончания измерения манжету внимают и воздух полностью выпускают.
После измерения систолического и диастолического артериального давления определяют пульсовое давление, как разницу между систолическим и диастолическим, а также расчитывают среднее артериальное давление по следующей формуле:
АДср = ((АДс – Адд)/3) + АДд,
где АДср – среднее динамическое давление в миллиметрах ртутного столба, АДс – систолическое артериальное давление, АДд – диастолическое артериальное давление.
Правильное измерение артериального давления зависит от выполнения ряда условий.
Перед измерением давления необходимо выяснить наличие факторов, определяющих получение случайных значений, например, эмоциональное волнение, курение, употребление кофе или чая. Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 ч перед исследованием; не рекомендуется курить в течение 30 мин до измерения АД; отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли; АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха; в случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 мин.
Оснащение. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; измерения окружности руки в верхней трети плеча могут быть полезны при выборе соответствующего размера манжеты. Рекомендуются следующие размеры манжеты: для плеча окружностью в 27-34 см – манжета 13 × 30 см; для плеча окружностью в 35-44 см – манжета 16 × 38 см; для плеча окружностью в 45-52 см – манжета 20 × 42 см. Таким образом, для многих пациентов, страдающих ожирением, манжеты стандартного размера могут быть недостаточными для получения достоверных результатов измерения АД. Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.
Кратность измерения. При первичном осмотре пациента следует измерять давление на обеих руках, при последующих визитах на той руке, где давление выше. Для оценки давления следует выполнить не менее 2-х измерений, с интервалом не менее минуты, а при разнице более 5 мм рт.ст., проводят дополнительно третье измерение при этом за конечное значение принимается среднее из двух последних измерений. Для диагностики повышенного артериального давления при небольшом его повышении повторные измерения (2-3 раза) проводятся через несколько месяцев; при выраженном повышении артериального давления повторное измерение должно быть предпринять через несколько дней.
Вопрос 6. Формирование компетенции оценки выполненного измерения, применения различных методов исследования артериального давления и их интерпретации.
Полученные значения артериального давления необходимо оценить, в первую очередь, с точки зрения условий выполнения измерения. Важными факторами являются психоэмоциональное состояние больного и тяжесть общего его состояния. Если измерение выполняется впервые, необходимо исключить реакции на обстановку больничного учреждения и вид медицинского персонала – «гипертония белого халата». С целью исключения перечисленных факторов следует произвести повторное измерение артериального давления через несколько дней, если состояние больного не требует неотложной помощи. Применяют самостоятельный контроль артериального давления в домашних условиях (СКАД). Этот метод может быть объективным с поправками на качество (точность) применяемого оборудования, умение больного соблюдать самостоятельно правила измерения артериального давления. Измерение артериального давления в домашних условиях следует производить 2-3 раза в день. Величина артериального давления 140/90 мм рт.ст., измеренная на приеме у врача, соответствует давлению 130-135/80 мм рт.ст. при измерении дома. Оптимальная величина артериального давления при самоконтроле не должна превышать 130/80 мм рт.ст.
Для самоконтроля могут быть использованы автоматические и полуавтоматические тонометры, после проверки точности измерений. Приборы, измеряющие артериальное давление на запястье, в артериях пальцев кисти, имеют низкую точность измерений, необходима осторожность в трактовке полученных результатов.
Более точным методом является суточное мониторирование артериального давления. Тем не менее периодическое нагнетание воздуха в манжету также создает стрессовую ситуацию, особенно в ночные часы, что влияет на результаты измерения.
Вопрос 7. Оценка результатов суточного мониторирования артериального давления, показания, основные изучаемые показатели, значения нормы и патологические отклонения у больного гипертонической болезнью.
Амбулаторное суточное мониторирование артериального давления (СМАД) позволяет оценить суточную вариабельность артериального давления, более точно определить взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых осложнений, поражением органов мишеней, выявить ночную гипотензию, гипертензию, равномерность антигипертензивного эффекта препаратов.
Программа СМАД предполагает регистрацию артериального давления каждые 15 минут в дневные часы и каждые 30 минут ночью. Нормальные значения среднего дневного артериального давления составляют менее 135/85 мм рт.ст., ночного менее 120/70 мм рт.ст., со степенью снижения артериального давления ночью на 10-20%. Кроме описанных выше величин артериального давления СМАД позволяет оценить ряд дополнительных параметров, таких как суточный ритм повышения АД, продолжительность повышения АД в течение суток, среднесуточные, среднедневные и средненочные величины, степень утреннего подъема АД, площадь под кривой повышения АД и др. Некоторые из перечисленных показателей имеют самостоятельное значение в оценке риска поражения органов-мишеней у больных АГ.
Показания для проведения СМАД:
· Выраженная лабильность давления во время одного или нескольких визитов;
· Высокие значения артериального давления, получаемые у пациентов с низким риском сердечно-сосудистых осложнений;
· Нормальные значения клинического артериального давления у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений;
· Подозрение на «гипертонию белого халата», гипертонию на рабочем месте;
· Симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических кризов, особенно у больных старше 65 лет, с сахарным диабетом, нарушением мозгового кровобращения;
· Артериальная гипертензия резистентная к лечению;
· Артериальная гипертензия беременных.
УИРС
Задание 1
1. Написать последовательность осмотра и пальпации артерий, перечень характеристик получаемых при исследовании артерий, диагностическое значение.
2. Написать последовательность определения свойств пульса на лучевых артериях, дать латинское название свойств пульса, написать характеристику пульса у здорового человека.
3.Описать правила и методику измерения артериального давления.
Обучающие ситуационные задачи:
Задача 1. Найдите соответствие между свойствами артериального пульса (1, 2, 3, 4, 5, 6) и его характеристики (А, Б, В, Г, Д, Е, Ж):
1. Pulsus filiformis.
2. Pulsus differens.
3. Pulsus dificiens.
4. Pulsus irregularis.
5. Pulsus frequens.
6. Pulsus rarus.
А. Резкое ослабление или отсутствие пульсации на одной лучевой артерии.
Б. Значительное уменьшение величины и наполнения пульса на лучевых артериях.
В. Число пульсовых волн на лучевой артерии больше числа сердечных сокращений.
Г. Число пульсовых волн на лучевой артерии меньше числа сердечных сокращений.
Д. Определяются разные интервалы времени между пульсовыми волнами.
Е. Частота пульса 55 в минуту.
Ж. Частота пульса 110 в минуту.
Задача 2. Найдите соответствие между свойством артериального пульса (1, 2, 3, 4, 5) и патологическим состоянием (А, Б, В, Г, Д, Е):
1. Pulsus irregularis.
2. Pulsus durus.
3. Pulsus mollis.
4. Pulsus celer et altus.
5. Pulsus tardus et parvus.
А. Стеноз устья аорты.
Б. Недостаточность аортального клапана.
В. Артериальная гипертензия.
Г. Мерцательная аритмия (мерцание предсердий).
Д. Артериальный коллапс (АД 70/30 мм рт.ст.).
Е. Недостаточность митрального клапана.
Ответ на задачу №1:
I.1 - Б
I.2 – А
I.3 – Г
I.4 – Д
I.5 – Ж
I.6 – Е
Ответ на задачу №2:
II.1 – Г
II.2 - В
II.3 - Д
II.4 – Б
II.5 – А
Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию
1. Исследование артериального пульса позволяет судить о
а) насосной функции сердца;
б) значении артериального давления;
в) ритме сердечной деятельности;
г) степени эластичности артериальной стенки;
д) все перечисленное верно.
Ответ: д
2. Исследование дуги аорты проводится путем пальпации
а) яремной ямки;
б) подложечной области;
в) второго межреберья справа от грудины.
Ответ: а
3. Одновременное пережатие сонных артерий
а) категорически противопоказано;
б) возможно в определенных ситуациях;
в) допустимо.
Ответ: а
4. В точке Короткова пальпируют артерию
а) подмышечную;
б) подключичную;
в) плечевую.
Ответ: в
5. Если на лучевых артериях выявлен несимметричный пульс, то
а) дальнейшее исследование пульса проводится на артерии с лучшей пульсацией;
б) дальнейшее исследование пульса проводится на артерии с худшей пульсацией;
в) необходимо проследить пульсацию артерий на обеих руках до подключичной
артерии, и только затем дать характеристики пульса на артерии с лучшей пульсацией.
Ответ: в
6. Pulsus alqualis в переводе с латинского означает
а) равномерный пульс;
б) скорый пульс;
в) нитевидный пульс.
Ответ: а
7. В случае, когда пульс неритмичен, его частота определяется в течение:
а) 15 секунд;
б) 30 секунд;
в) 60 секунд.
Ответ: в
8. Какое из утверждений неверно:
а) редкий пульс встречается при атриовентрикулярной блокаде II-III степени;
б) редкий пульс встречается при повышении функции щитовидной железы;
в) редкий пульс встречается при синдроме холемии;
д) редкий пульс встречается при кахексии.
Ответ: б
9. Выберите правильный вариант:
а) р ulsus magnus et altus встречается при недостаточности клапана аорты,
гипертиреозе, физическом напряжении, брадикардии;
б) р ulsus magnus et altus встречается при недостаточности клапана аорты, гипотиреозе,
брадикардии;
в) р ulsus magnus et altus встречается при стенозе клапана аорты, брадикардии,
лихорадке.
Ответ: а
10. Скорость пульса – это
а) степень расширения артерии во время прохождения по ней крови;
б) степень, которая соответствует уровню артериального давления, жесткости
сосудистой стенки;
в) степень быстроты, с которой происходит расширение и спадение артерии.
Ответ: в
Рекомендованная литература:
Основная литература:
1.Лекционный материал.
2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.
Дополнительная литература:
1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.
2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.
3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.
4.Манджони С. Секреты клинической диагностики. Вопросы, которые вам зададут…на экзамене, на врачебном обходе, в клинике. М.: Бином; 2004, 608 с.
5.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.
6.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
7.Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Москва 2008. 32 с.
5. Работа на занятии:
План проведения занятия:
1. Организационные вопросы – 5 мин.
2. Проверка исходного уровня знаний – 15 мин.
3. Коррекция исходного уровня знаний – 10 мин.
4. Демонстрационное обследование больного с заболеванием сердечно-сосудистой системы – 15 мин.
5. Самостоятельная работа студентов в учебной комнате и в палате – 30 мин.
6. Итоговый контроль – тестирование – 10 мин.
7. Подведение итогов занятия, оценка работы каждого студента – 5 мин.
Место проведения:
· учебная комната,
· палата.
Оснащенность занятия:
· тематические больные
· стетоскоп
· УИРС
· список тестовых вопросов, ситуационных задач
· таблицы
· схемы
· лекционный материал в электронном варианте
Длительность занятия – 2 академических часа.
Форма отчетности:
· устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем
· результаты тестирования
· результат решения ситуационных задач
· результаты исследования сердечно-сосудистой системы пациента
Методические рекомендации для студентов 3 курса лечебного факультета подготовили профессор Мишланов В.Ю., доцент Сыромятникова Л.И.
ГОУ ВПО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России
Кафедра пропедевтики внутренних болезней № 1
Утверждаю:
Заведующий кафедрой
профессор Мишланов В.Ю.
_______________01.09.2014
Итоговое.
