Воспалительные заболевания прямой кишки

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Запорiзький державний медичний университет

Кафедра факультетської хiрургії

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ПРЯМОЇ КИШКИ

Методичні рекомендації для студентiв IV курсу

медичного факультету)

Запорiжжя 2015 р.

Методичнi рекомендацiї переробленi та доповненi колективом кафедри факультетської хiрургiї Запорiзького державного медичного унiверситету, (ректор д.мед.н., професор Ю.М. Колесник).

Розробники: завідуючий кафедрою, д.мед.н., професор В.М. Клименко, асистенти – к.мед.н. В.В. Вакуленко, к.мед.н., В.В. Ізбицький, к.мед.н., О.В. Захарчук, к.мед.н. С.М.Кравченко, к.мед.н., А.С. Тугушев, к.мед.н. О.С.Черковська.

К

 

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Анатомия и физиология прямой кишки. Кишечник делится на двена­дцатиперстную, тонкую, оболочную и прямую кишки.

Верхние 2/5 тонкой кишки носят название тощей кишки, так как у тру­па она обычно пустая, а нижние 3/5 - подвздошной кишки. Тонкая кишка отграничена от толстой илеоцекальным клапаном, или баугипиевой заслон­кой, имеющей форму воронки, узким концом обращенной в сторону слепой кишки. Это способствут прохождению кишечного содержимого только в направлении толстой кишки.

Толстая кишка окружает петли тонких кишок с трех сторон. Она состо­ит из нескольких отрезков: слепой кишки с червеобразным отростком, вос­ходящей ободочной, нисходящей ободчной, сигмовидной ободочной кишок и прямой кишки, заканчивающейся задним проходом.

Стенка тонкой кишки состоит из трех оболочек: серозной, мышечной и слизистой. Между слизистой и мышечной оболочками имеется слой рыхлой соединительной ткани. На всем протяжении слизистой оболочки тонкой кишки имеются многочисленные круговые складки, благодаря которым зна­чительно увеличивается ее всасывательная способность.

Мышечная оболочка состоит и двух слоев гладких мышечных волокон:

нружного продольного и внутреннего циркулярного. Сокращения мышеч­ных слоев носят перистальтический характер и последовательно распро­страняются в направлении к дистальному концу кишки.

Серозная оболочка и подслизистый слой тонкой кишки не отличаются какими-либо структурными особенностями. Серозная оболочка, покрывая всю окружность тонкой кишки, переходит в брыжейку, яляющуюся дуплика-турой брюшины.

Стенка толстой кишки также состоит из трех слоев. Характерным в строении толстой кишки является отсутствие в ее слизистой оболочке кру­говых складок и ворсинок. Однако она богата полулунными складками, в ней сильнее развиты более многочисленные кишечные крипты. Слизистая оболочка толстой кишки гладкая, обычно не содержит пейеровых бляшек, в ней встречаются только единичные лимфатические узлы, повсюду располо­жены трубчатые железы, в которых преобладают бокаловидные клетки. Мышечная оболочка состоит из двух слоев: наружного продольного и внут­реннего циркулярного.

Кровоснабжение кишечника осуществляется за счет верхней и нижней брыжеечных артерий. Тонкая кишка питается из верхней брыжеечной арте­рии. Отток крови обеспечивают одноименные вены. Кровоснабжение тол­стой кишки осущкствляется верхней и нижней брыжеечными артериями. От левой стенки верхней брыжеечной артерии отхо-дят ветви к тонкой кишке, а от правой - три крупные артерии к толстой кишке (под-вздошно-толстокишечная - к илеоцекальному углу; правая толстокишечная - к восхо­дящей ободочной кишке; средняя толстокишечная - к поперечной ободочной кишке), Кровоснабжение левой половины толстой кишки осуществляется за счет нижней брыжеечной артерии. Нижняя брыжеечная артерия отходит от передней стенки аорты на расстоянии 3,5-4,5 см выше места ее деления наобщие подвздошные артерии. Выйдя коротким мощным стволом, нижняя брыжеечная артерия направляется влево к брыжейке сигмовидной кишки. Вскоре от нее отходит восходящая ветвь, которая идет кверху и делится на два ствола: один из них идет влево (левая толстокишечная артерия) и соеди­няется со средней толстокишечной артерией, другой - кверху к нисходящей кишке. После отхождения от нижней брыжеечной артерии восходящая ветвь делится на сигмовидную и верхнюю прямокишечную артерии. Артериаль­ная система верхней и нижней брыжеечной артерий образуют общий дуго­образный анастомоз (дуга Риолана). Вены правой половины толстой кишки сопровождают одноименные артерии и впадают в верхнюю брыжеечную вену, которая участвует в образовании воротной вены. Вены левой полови­ны толстой кишки также сопровождают одноименные артерии и, сливаясь вместе, образуют нижнюю брыжеечную вену.

Прямая кишка имеет в дину в среднем 15-16 см и делится на три отдела:

первый - надампулярный - покрыт брюшиной и имеет длину 4-5 см; второй - ампула прямой кишки - имеет длину 9-10 см, располагается внебрюшинно;

третий - заднепроходный, или анальный, канал длиной 3-4 см. Внутренний кольцевой мышечный слой прямой кишки в нижней части ампулы постепен­но утолщается и над верхней частью заднепроходного канала образуют кольцо из гладких мышечных волокон - внутренний сфинктер заднего про­хода. Его частично покрывает снаружи располагающийся дистальнее на­ружный сфинктер заднего прохода, состоящий из гладких мышечных волокон. Слизистая оболочка нижней части ампулы прямой кишки при пе­реходе в заднепроходный канал образкет несколько продольных складок (валиков) и углублений (карманов), носящих название колонн и синусов Морганьи. В нижней части валики соединены поперечно расположенными складками слизистой оболочки, которые называются полулунными заслон­ками. Все вместе по окружности полулунные заслонки образуют зубчатую или грейешковую, линий, по которой однослойный цилиндрический, или кубовидный, эпителий слизистой оболочки прямой кишки переходит в мно­гослойный эпителий кожи.

Кровоснабжение прямой кишки обеспечивается пятью артериями - не­парной верхней прямокишечной и лыумя парами средних и нижних прямо-кишечных артерий. Верхняя артерия является конечной ветвью нижней брыжеечной артерии. Средние и нижние прямокишечные артерии отходят от подчревных артерий. Вены прямой кишки, как правило, сопровождают ар­терии.

Кишечник снабжен экстра- и интрамуральной нервной системой. Сек­реция кишечника и его перистальтика регулируются блуждающими нервами, а угнетение секре-ции и перистальтики осуществляется симпатической ча­стью вегетативной нервной системы Симпатическая иннервация оказывает также тормозящее влияние на процесс всасывания, регулируя всасывающую способность кишечного эпителия.

Основньэми функциями кишечника являются: секреторная, двигатель­ная, пищеварительная и псасывательная. Пищеварительные процессы м вса­сывание продуктов пере-варивания пищи в основном происходят в тонкой кишке. В толстой кишке пищеварительные процессы почти отсутствуют, в ней происходит формирование каловых масс и связанные с ним процессы всасывания воды, а также значительное выделение слизи и некоторых других веществ.

У человека за сутки в тонкой кишке выделяется около 2 л кишечного сока, в котором содержится до 15 ферментов (основная часть их вырабаты­вается в верхнем отделе тонкой кишки): гликолитические - амилаза, мальта-за, сахараза, лактаза и другие, которые превращают крахмал, сахар и другие углеводы в простые сахара; протеолитические — пепсин, трипсин, химотрип-син, катепсин, карбоксипептидаза и другие, расщепляющие сложные белки до аминокислот; липолитические - липаза и фосфатаза, которые участвуют в расщеплении жиров, фосфолипидов, нуклеотидов до жирных кислот и гли­церина.

Моносахариды, жиры, аминокислоты, глицерин, неорганические соли всасываются не только путем простой диффузии. Всасывание представляет собой сложный процесс прохождения водо- и жирорастворимых веществ через коллоидную клеточную мембрану мышечного эпителия. Оно зависит от проницакмости мембраны, температуры, диффузной способности раство­ренных частиц; концентрации солей, электрического за-ряда, содержания некоторых гормонов в крови и т.д. В последние годы было хорошо из-учено так называемое пристсночнс-с клк мембранное, пищеварение. Большая за­слуга в разработке его принадлежит A.M. Уголеву (1963, 1967, 1972), кото­рый доказал также, что пристеночное пищеварение имеет большее значение, чем полостное, происходящее в просвете кишечника.

В толстой кишке сок отделяется непрерывно, но в небольшом количе­стве, он состоит из плотной и жидкой частей, слизи и имеет щелочную реак­цию (рН 8,5-9,0); содержит щелочную фосфатазу, небольшое количество пепсина, амилазы и сахаразы. Отделение сока обусловливается главным об­разом раздражителем. В толстой кишке осуществляется дополнительное пе­реваривание клетчатки и соединительной ткани, главным образом под воздействием бактериальной флоры. Основные пищевые вещества (белки, жиры, углеводы) всасываются в тонкой кишке, при переходе в толстую киш­ку в химусе почти не остается веществ, подлежащих всасыванию, поэтому в этом отделе всасывается в основном вода. Для поддержания нормальной жизнедеятельности организма сущест­венное значение имеет наличие микрофлоры в кишечнике. Кишечная флора, во-первых, способствует частичному расщеплению клетчатки, полипепти-дов, аминокислот, ксвоению железа; во-вторых, играет важную роль в синте­зе ацетилхолина и различных витаминов (фолиевой кислоты, витаминов группы В); в третьих, имеет защитную функцию.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИЙ КИШЕЧНИКА

Для диагностики нарушений функций кишечника применяют различ­ные методы исследования. R-исследование позволяет выявить нарушения двигательной функции кишечника, изучить характер слизистой оболочки, выявить сужения, свищи кишечника. Для определения локализации источни­ка внутрикишечного кровотечения, диагностики опухолей, выявления суже­ния питающих кишечник сосудов применяют селективную ангиографию путем избирательного введения через специальный катетер контрастного вещества непосредственно в чревную, верхнюю или нижнюю брыжеечную артерию.

Для изучения морфологии тонкой кишки применяют аспирационную биопсию слизистой оболочки. Верхние отделы тонкой кишки, всю толстую кишку можно осмотреть с помощью фиброколоноскопа. Нарушение всасы­вания жиров исследуют путем определения потерь жира с калом за сутки. Для этого применяют химический или радионуклидный метод исследования. Всасывание белков также изучают путем дачи меченого альбумина и опре­деления потерь его с калом. О нарушении васывательной функции тощей кишки можно судить по пробе с D-ксилозой. После приема внутрь 25,0 г D-ксилозы изучают выделение ее с мочой. Всасывательную функцию под­вздошной кишки изучают путем определения выделения с мочой меченого цианокобаламина после приема его внутрь. Для изучения нарушений мем­бранного пищеварения определяют адсобционные свойства слизистой обо­лочки кишки, полученной с помощью аспирационной биопсии, а также путем нагрузок дискхаридами.

ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Выпадение прямой кишки представляет собой заболевание, при кото­ром та или иная часть этой кишки выходит через заднепроходное отверстие наружу. Встречается оно сравнительно редко. По отношению ко всем хирур­гическим заболеваниям частота его составляет 0,2-1,0% (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987). Выпадение прямой кишки бывает у лиц любого возраста. На детский возраст приходится 30-33% случаев заболевания, на возраст 21-50 лет - свыше 50%. По данныряда авторов, значительно чаще болеют муж­чины (70% и более).

Эти"""?"⁰ и патогенез Все этиологическ"е факторы выпадения пря­мой кишки подразделяют на две основные группы: предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относятся анатомические особенности прямой кишки, ее фиксирующего аппарата, таза; наследствен­ный фактор; различные перенесенные заболевания, вызывающие патологи­ческие изменения в прямой кишке и мышцах тазового дна (инфекционные заболевания, авитаминозы, общая дистрофия), заболевания ЦНС. У детей определенную роль в возникновении выпадения прямой кишки играют вро­жденные аномалии развития. Производящими являются факторы, вызы­вающие резкое и значительное повышение внутрябрюшного давления (тяжелый физический труд, заболевания органов дыхания, травма живота и таза), а также острые и хронические заболевания органов пищеварительной системы.

К анатомическим предрасполагающим факторам относятся изменения крестцово-копчиковой кривизны, уровень расположения тазового дна, длина сигмовидной ободочной кишки и ее брыжейки, состояние фиксирующего прямую кишку аппарата и мышц тазового дна, форма прямой кишки. Важ­ную роль в фиксации прямой ишки играет крестцово-копчиковая кривизна, на которой располагается прямая кишка. При этом нижняя часть изгиба крестца и копчика является своего рода точкой опоры для прямой кишки. У некоторых больных, особенно у детей, отмечается выпрямление крест-цово-копчиковой кривизны в результате чего создаются условия для смещения прямой кишки вниз. С.С. Аведисов (1954) отмечает, что прямая кишка при выпадении ртходит от крестцово-копчиковой кривизны и лишается точки опоры. При R-логичсском исследовании определяется значительное увели­чение расстояния между крестцом и прямой кишкой.

Следует сказать, что единой точки зрения на механизм выпадения пря­мой кишки не существует. По-видимому, в каждом конкретном случае имеет место различное сочетание предрасполагающих и производящих факторов. Все эти факторы следует учитывать при выборе метода операции у каждого больного.

Патологическая анатомия. Изменения, наблюдаемые при выпадении прямой кишки можно разделить на две основные группы: 1) изменения топо­графических взаимоотношений прямой кишки с органами и мышцами таза и 2) собственно патоморфологические изменения прямой кишки и мышц таза.

Выпадение прямой кишки приводит к углублению прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного пространства, смещению соседних органов (мочевого пузыря, матки с придатками, петель тонкой кишки), во­влечению их в сместившийся вниз брюшинный мешок и даже выхождение за пределы заднего прохода. Естественно, что выраженность топографических изменений зависит от размеров выпавшей кишки и сроков заболевания.

Наиболее полно изучены патоморфологические изменения в слизистой оболочке. Она отечна, гиперемирована, атрофична, иногда с эрозиями и изъязвлениями. Отмечаются также истончение, дряблость, соединительнот-канное перерождение мышц прямой кишки и тазового дна. Выраженные изменения, особенно при большой степени выпадения прямой кишки, на­блюдаются в сфинктере заднего прохода. Тонус его снижен, что проявляется недержанием кала и газов. При гистологическом исследовании наблюдается замещение мышечных волокон соединительной тканью.

Клиническая картина выпадения прямой кишки очень характерна. Больные обычно жалуются, что во время дефекации, особенно при сильном натуживании. из заднего прохода выходит кишка. В начальных стадиях за­болевания кишка самостоятельно вправляется. В далеко зашедших случаях она выпадает при незначительном натуживании, легком кашле, мочеиспус­кании, иногда даже в положении стоя. Больной вынужден вправлять ее ру­ками, носить фиксирующие повязки, пелоты. Кроме выпадения кишки, больные отмечают боль в животе, пояснице, зуд в области заднего прохлда, ложные позывы на низ, недержание кала и газов, кровотечение из прямой кишки, нарушение мочеиспускания.

У большинства больных отмечается умеренная тупая боль внизу живо­та или в пояснице, усиливающаяся во время дефекации и исчезающая вскоре после вправления кишки. Лишь в редких случаях неосложненного выпадения кишки бывает сильная боль. Чаще всего сильная боль наблюдается при ущемлении выпавшей кишки или ее повреждении.

Неприятным и тягостным ощущением является зуд в области заднего прохода, распространяющийся на промежность. Тяжесть состояния усугуб­ляется инфицированием расчесов.

Особенно мучительным для больных проявлением заболевания являет­ся недержание кишечного содержимого. Вначале появляется недержание газов, затем - кала. Наряду с этим наблюдается выделение слизи из заднего прохода. Все это тяжело отражается на психике больных, заставляет их избе­гать общества людей.

Кровотечение из прямой кишки возникает вследствие образования эро­зий, язв на слизистой оболочке, повышенной ломкости сосудов. Иногда при­чиной кровотечения могут быть сопутствующие геморрой, полипы. В редких случаях кровотечение бывает сильным и приводит к анемии.

Как показывают наблюдения многих авторов, при выпадении прямой кишки часто нарушается мочеиспучкание. Причинами дизурических рас­стройств являются смещение мочевого пузыря и перегиб мочеиспускатель­ного канала.

При объективном исследовании видна выпавшая прямая кишка. Длина выпадающего участка кишки бывает различной - от 2-3 до S5-20 см и более. Форма выпавшей кишки может быть конусовидной, цилиндрической, шаро­образной и виде бычьего рога. Считается, что форма кишки зависит от вели­чины выпадающего участка и от стадии заболевания. Цилиндрическая форма наблюдается в ранней стадии заболевания, при хорошей функции сфинктера. В этом случае отсутствует смещение петель тонкой кишки в вы­павший участок прямой кишки. Конусовидная форма характерна для более выраженных стадий заболевания, когда снижается тонус сфинктера и в вы­павшую кишку опускаются петли тонкой кишки. Форма бычьего рога на­блюдается при смещении петель тонкой кишки до вершины выпавшего участка. При шарообразной форме петли кишки располагаются по всей ок­ружности выпавшего участка. Наличие петель тонкой кишки в выпавшей прямой кишке можно определить по неравномерной консистенции прямой кишки, наличию тимпанического звука при перкуссии. С.Т. Чекан (1958) описал характерный шум при вправлении выпавших петель тонкой кишки. наполненных газом.

Слизистая оболочка выпавшего участка в начальный перид заболева­ния не изменена, покрыта циркулярными складками бледно-розового или красного увета. У боль-ных с застарелой формой заболевания слизистая оболочка атрофичпа, покрыта эрозиями, язвами. При пальцевом исследова­нии после вправления выпавшей уишки определяется выраженное в той или иной степени снижение тонуса сфинктера заднего прохода.

К осложнениям выпадения прямой кишки относят ущемление, разрыв выпавшей кишки. Ущемление возникает обычно в ранней стад;;!; заболева ния, когда сохраняется тонус сфинктера заднего прохода. Описаны случаи ущемления и при атоничном сфинктере, ущемившейскишке быстро возника­ет нарушение кровообращения, кишка отекает, становитсцианотичной. Ино­гда наступает некроз кишки. При ущемлении следует обязательно вправить кишку и госпитализировать больного для наблюдения в течение нескольких дней. При появлении признаков перитонита показана операция. Разрыв вы­ павшей прямой кишки является самым тяжелым осложнением. Причиной его может быть прямая травма выпавшей кишки, резкое повышение внутри-брюшного давления. Иногда разрыв происходит при вправлении выпавшей кишки. У тяжелобольных через разрыв выпадают петли тонкой кишки.

Диагностика. Дифференциально-диагностические трудности могут воз­никать лишь при выпадении слизистой оболочки прямой кишки. По мнению большинства авторов, выпадение слизистой оболочки и выпадение прямой кишки представляют со-бой разные заболевания. При выпадении слизистой оболочки последняя выходит нару-жу вследствие нарушения связи между слизистой оболочкой и мышечным слоем. При этом выпавшая слизистая оболочка напоминает розетку. Вход в прямую кишку в этом случае имеет вид глубокой щели.

Классификация. Из большого количества классификаций выпадение прямой кишки заслуживает внимания классификация НИИ проктологии, в основу которой положена функциональная характеристика заболевания. При I стадии заболевания пря-мая кишка выпадает лишь во время дефека­ции. II стадия характеризуется выпадением не только при дефекации, но и при физической нагрузке; при III стадии прямая кишка выпадает при ходьбе. У 90% больных имеется недостаточность сфинктера заднего прохода. Кли­нически i стадия заболевания характеризуется недержанием газов, u — не­держанием газов и жидкого кала, III - недержанием кишечного содержимого любой консистенции.

В фазе компенсации функции мышц тазового дна выпавшая кишка вправляется са-мостоятельно, волевым усилием, в фазе декомпенсации киш­ку приходится вправлять рукой (А.В. Волков и соавт., 1982).

Лечение выпадения прямой кишки почти всегда оперативное. Лишь у детей удается достичь успеха консервативными способами. Консервативное лечение применяется в начальной стадии заболевания и заключается в пре­дупреждении повторного выпадения кишки путем изменения положения тела ребенка при дефекации и сближения ягодиц, назначении медикаментоз­ных средств и физиотерапевтических процедур.

При безуспешности консервативного лечения у детей назначают скле-розирующую терапию - введение в параректальную клетчатку склерози-рующих веществ. Этот метод лечения дает хорошие и стойкие результаты у детей, но у взрослых он часто оказывается малоэффективным. Детям, у ко­торых склерозирующая терапия не вызвала эффекта, а также детям старше 12-14 лет следует рекомендовать оперативное лечение. Принципы оператив­ного лечения у детей в возрасте 12-14 лет такие же, как и у взрослых.

В настоящее время известно более 200 разнообразных оперативных вмешательств для устранения выпадения прямой кишки. Эти операции мож­но разделить на несколько срупп: i) направленные на сужение заднего про­хода и укрепление наружного сфинктера; 2) для пластического укрепления тазового дна; 3) для резекции выпадающей прямой кишки; 4) для фиксации прямой или си1 мовидной ободочной кишки; 5) комбинированные методы.

Операции первой группы являются наиболее старыми и простыми из всех вмешательств, применявшмхся при выпадении прямой кишки. Наи­большее распространение получила операция Тирша и ее модификации.

В 1891 г. Tierch предложил суживать заднепроходное отверстие с по­мощью серебряной проволоки, проводимой в подкожном тоннеле вокруг заднего прохода. Большая частота рецидивов и осложнения в виде упорной боли, нагноения, свищей заставили хирургов модифицировать эту операцию и ограничить показания к ее выполнению. Вместо металлической проволоки начали применять шелковую лигатуру, полоску ши-рокой фасции, полоску кожи. лишенной эпидермиса, крестцово-копчиковые или копчиково-прямокишечные связки, ленту из капрона или лавсана.

Как самостоятельный метод лечения операции, суживающие задний проход, в настоящее время применяют редко, так как частота рецидивов при них достигает 30%. Эти операции выполняют обычно у детей, а также у взрослых при наличии противопоказаний к более сложным операциям.

Операции второй группы направлены на сужение выхода из малого та­за и создание прочной опоры для прямой кишки, главным образом за счет сшивания леваторов. В нас-тоящее время внебрюшинные операции этого типа не применяют, а внутрибрюшинные применяют лишь в комбинации с фиксацией прямой кишки.

Операции третьей группы выполняют на самой е-ыпавшей прямой киш­ке. Однако после операций часто наблюдается недержание кишечного со­держимого или сужение прямой кишки. Поэтому в настоящее время эти операции применяют крайне редко, только при некрозе или перфорации ки­шечной стенки, а также при поражении выпавшей части кишки злокачест­венной опухолью.

Наибольшее распространение при оперативном лечении выпадения прямой кишки получили различные варианты внутрибрюшинной ректоко-лопексии. Из всех методик колопексии широкое применение нашел способ, предложенный KUmmel (1919). Оригинальная методика автора заключается в подшивании прямой кишки к передней продольной связке позвоночника в области мыса без рассечения париетальной бр";ш"ны. В последующем было предложено множество модификаций этой операции, из которых следует выделить операцию Зудека (1922).

После лапаротомии по бокам от прямой кишки рассекают париеталь­ную брюшину, кишку отделяют от крестца, подтягивают кверху и подшива­ют к мысу; наружные листки париетальной брюшины подшивают к прямой мышце и ушивают прямокишечно-маточное или прямокишечно-пузырное углубление. Изучение отдаленных результатов классической операции пока­зало, что они лучше, чем при использовании других методик, хотя частота рецидивов достаточно высокая (i 0-12" о). Это оправдывает поиски новых путей в лечении выпадения прямой кишки.

Анализ результатов оперативного лечения больных с выпадением пря­мой кишки показывает, что различные операции воздействуют преимущест­венно на отдельные звенья патогенеза этого заболевания. Этим и следует объяснить не всегда удовлетворительные результаты лечения. Успех опера­тивного лечения определяется стадией заболевания, состоянием мышц тазо­вого дна и запирате-ш.ного аппарата прямой кишки. В начальной стадии заболевания эффективна операция Зереница-Кюммеля. В выраженных ста­диях, при слабости мышц тазового дна и недостаточности сфинктера заднего прохода следует применять комбинированные операции в виде чрезбрю-шинной ректопексии, восстановления мышц тазового дна и укрепления сфинктера заднего прохода.

АНОРЕКТАЛЬНЫЕ СВИЩИ

Аноректальные свищи разделяются на две большие группы. Одну из них составляет слепо заканчивающиеся, выстланные изнутри грануляцион­ной тканью свищевые ходы - неполные свищи. Вторая группа представлена свищами, которые имеют наружное, открывающееся на коже, и внутреннее, - открывающееся в прямую кишку, отверстия - полные свищи. Обнаружи­ваемые в анальной области свищи могут исходить из парауретральных хо­дов или из крестцовых дермоидных кист. У женщин же речь может идти о свищах, оставшихся после неполного разрешения нагноительного процесса в Бартолиниевой железе.

Чаще всего аноректальные свищи возникают у больных после перене­сенного острого паропроктита, т.е. они могут рассматриваться как одно из осложнений инфекции анальных желез.

ГЕМОРРОЙ

Сведения о геморрое имелись еще в трудах Гиппократа, который пред­ложил этот термин. Болеют преимущественно лица среднего возраста, хотя встречаются случаи заболевания детей и стариков. Мужчины болеют значи­тельно чаще, чем женщины.

Этиология и патогенез. Различают две основные группы факторов, способствующих развитию этого заболевания: 1) анатомические особенно­сти строения сосудов аноректального отдела прямой кишки и 2) неблагопри­ятные воздействия экзо- и эндогенного характера. Из большого числа теорий, предложенных для объяснения образования геморроя, заслуживают внимания механическая, инфекционная и теория врожденных аномалий со­судистой системы аноректального отдела прямой кишки.

Механическая теория объясняет возникновение геморроя воздействием факторов, способствующих застою и повышению венозного давления в ор­ганах таза (большое физическое напряжение, продолжительное пребывание в положении стоя или сидя, хронический запор, беременность, опухоли и заболевания органов малого таза, нарушение кровобращения в системе во­ротной или нижней полой вены и др.).

Согласно мнфекционной теории, геморрой развивается вследствие про­грессирующего хронического эндофлебита, возникающего на почве различ­ных воспалительных процессов в аноректальном отделе.

Большинство сторонников теории врожденных аномалий сосудистой системы аноректального отдела считают, что в возникновении геморроя ведущую роль играют врождённые особенности строения геморроидальных сплетений и венозной стенки. К ним относятся: 1) отсутствие или недоразви­тие клапанов у отводящих вен геморроидального сплетения; 2) отсутствие анастомозов между непарной, полунепарной венами и системой нижней по­лой вены; 3) врожденная слабость венозной стенки; 4) выраженные анасто­мозы между венами прямой кишки и мочеполового сплетения. Некоторые авторы видят причину нарушения оттока венозной крови из заднепроходной областв спастическом состоянии сфиектера и сдавлении вследствие этого вен. Другие причины, затрудняющие отток крови из вен прямой кишки, яв-ляютя лишь предрасполагающими или ускоряющими развитие заболевания.

Длительное время геморрой рассматривался только как заболевание вен прямой кишки. Однако некоторые весьма существенные проявления это­го заболевания нельзя объяснить, исходя из этой точки зрения. В частности, кровотсчсни при геморрое чаете бывает артериальным. Об этом свидетель­ствует нередко наблюдающееся струйное вы-деление алой крови, профузный характер кровотечения.

В последние годы получены новые данные, свидетельствующие о роли артериовенозных анастомозов в патогенезе геморроя.

К факторам, способстующим возникновению геморроя и вызывающим его обострение, относится злоупотребление алкоголем, прием острой пиши, так как они вызывают ктивную гиперемию желудка, кишечника и тазовых органов. A.M. Аминев (1971) в патогенезе геморроя придает большое значе­ние двухмоментной дефекации, которая, по его данным, наблюается у 89% больных геморроем. В этом случае опорожнение кишечника осуществлятся через определенный, иногда значительный интервал времени. Пос-тоянное натуживание приводит к повышению внутрибрюшного давления. Сочетание врожденно-наследственной неполноценности сосудов и двухмоментной де­фекации может привести к развитию геморроя.

В зависимости от этиологии различают геморрой врожденный, или на­следственный (у детей), и приобретенный. Приобретенный геморрой может быть первичным и вторичным, или симптоматическим. По локализации раз­личают геморрой внутренний, или подкожный, и межуточный, при котором узлы располанаются под переходной складкой, так называемой линией Хил­тона. В зависимости от течения заболевания выделяют хроническую и ост­рую стадии геморроя.

Число видимых геморроидальных узлов может достигать!0 и более. Чаще всего наблюдаются 3-5 крупных, хорошо выраженных узлов. Нарцж-ные геморроидальные узлы располагаются по краю заднего прохода, зани­мая иногда всю его окружность. Снаружи эти узлы покрыты кожей, переходящей со стороны заднепроходного кагала в слизистую оболочку. При сдавливании наружные узлы плохо опорожняются. Межуточные узлы представляют собой продолговатые образования, располагающиеся по всей длине заднепроходного канала. Обычно они вверху соединяются с внутрен­ними узлами, а внизу переходят в наружные геморроидальные узлы- Внут­ренние геморроидальные узлы находятся под слизистой оболочкой прямой кишки выше гребешковой линиии. Они имеют вид округлых образовний на широком основании, легко опорожняющихся при надавливании.

Внутренние геморроидальные узлы возникают раньше, чем наружные, и обычно являются источником кровотечения. Они обычно раполагаются в определенных местах стенки прямой кишки, соответственно 3, 7 и 11 ч на циферблате.

При гистологачесом исследованиобнаруживается большое количество варикозно измененных сосудов с истонченными стенками. Просвет вен рас­

ширен, иногда содержит тромбы. В стенках веопределяются атрофии, гиали-ноза, отека. В окружающей соединительной екани наблюдаются кровоиз­лияния, лимфоидные инфильтраты. Определяются расширение лимфатических пространств, отечность соединительной ткани. При ослож­ненных формах геморроя имеют место воспалительная инфильтрация и тромбоз отдельных вен. В периферических нервных элементах обнаружива­ются дегенеративные изменения.

Клиническая картина геморроя зависит от степени выраженности ге­морроидальных узлов и наличия осложнений. Длительное время геморрой может протекать бессимптомно, затем появляются неприятные ощущения, зуд в заднем проходе. Обычно эти явления возникают при нарушении функ­ции кишечника, после приема алкоголя.

Клиника выраженной стадии заболевания зависит от локализации, на­личия и степени выраженности геморроидальных осложнений. Обычно пер­вым симптомом внутреннего геморроя является кровотечение во время дефекации. Больной обнаруживает кровь на каловых массах, на туалетной бумаге, иногда кровь капает из заднего прохода после дефекации. Кровоте­чение появляется периодически, кровь обычно свежая, жид-кая. В этом со­стоит отличие от кровотечения при раке прямой киши или при нсспсцифичсском язвенном колию, при которых выделяется измененная кровь во время каждой дфекации. Количество теряемой крови может быть незначительным, но иногда кровотечение бывает настолько сильным, что быстро приводит к анемии. Обычно кровь ярко-красная, хотя в ряде случаев бывает темно-вишневого цвета. Нередко больные отмечают, что кровь вы­деляется в виде пульсирующей струи.

Кровотечение как выраженный симптом геморроя имеет место у 58% больных (A.M. Аминев,1971).

У большинства больгых геморрой протекает с периодическими обост­рениями, воспалением (тромбозом) и выпадением узлов. В начальной стадии обострения наблюдается болезненное припухание узлов, ощущение распира-ния в заднем проходе, неловкости при ходьбе. В более выраженной стадии узлы резко увеличиваются, появляется сильная боль, наблюдается отечность всей области заднего прохода. Дефекация очень болезненна. При осмотре области заднего прохода видны увеличенные, отечные узлы, выходящие,,из заднего прохода, резко болезненные при пальпации. Инода воспалительный отек настолько сильно выражен, что узлы полностью закрывают задний проход.

Воспалительная реакция может привести к частичному поверхностному некрозу геморроидальных узлов. Состояние больного в таком случае до­вольно тяжелое, температура тела достигает 38-39°С. Дефекация невозмож­на. Больной жалуется на сильную боль в области зднего прохода.

К осложнениям, часто наблюдающимся при геморрое, относятся тре­щины, зуд заднего прохода, острый парапроктит, свищи прямой кишки и прокталгия.

Геморрой может быть и вторичным, представляющим собой симптом другого заболевания (при циррозе печени как разновидность портокавального анастомоза, при опухолях забрюшинного пространства, сдавливающих нижнюю полую вену и нарушающих отток по ней, при сердечной декомпен­сации). В таких случаях обычно отмечается диффузное расширение венозной сети без наличия узлов. Выявление основного заболевания позволяет уточ­нить характер геморроя.

Диагностика геморроя не представляет особых затруднений. Осмотр области заднего прохода и ректоскопия в неосложненных случах позволяют поставить правильный диагноз.

Лечение. Все методы лечения гем.эрроя делят на три группы; 1) консер­вативные, 2) инъекционные и 3) оперативные. Выбор метла лечения зависит от локализации геморроидальных узлов, их величины, наличия осложнений.

При неосложненном наружном и внутреннем геморрое с нечастым и небольшим кровотечением применяют консервативное лечение. Больному противопоказан прием острой, пряной пищи, употребление алкоголя. Пища должна содержать достаточное количество клетчатки (овощи, фрукты, чер­ный хлеб), что является профилактикой запоров. При упорном запоре, не поддающемся воздействию диеты, показаны слабительные средства и клиз­мы. Необходим также тщательный туалет области заднего прохода. Из фи­зиотерапевтических методов при обострении геморроя чаще всего рекомендуют УВЧ и электрофорез.

При появлении кровотечения, воспалении узлов применяют различные медикаментозные средства. При умеренном кровотечении больного уклады­вают в постель, назначают щадящую диету. Местно применяют свечи с ад­реналина гидрохлоридом, антипирином,микроклизмы из 1-2% раствора кальция хлорида. При сильном кровотечении показана тампонада по Лок-карту-Маммери (1934). С этой целью на резиновую трубку в виде валика набинтовывают и фисируют марлевую полоску и, смочив ее в вазелине, вво­дят в прямую кишку. При потягивании за трубку валик плотно сдавливает сосуды слизистой оболочки. Для фиксации снаружи делают второй такой же валик. Такой тампон можно держать до 2 сут. К.В. Шошина (S956) фиксиру­ет внутренний валик двумя нитями, которые выводят наружу.

Лечение острого тромбоза геморроидальных узлов заключается в на­значении соответствующей диеты, эскузана, гливенола, слабительных средств, свечей с гепарином и протеолитическими ферментами, фибриноли-тических препаратов (фибринолизина, тромболитина, тромболизина) с гепа­рином в/в, новокаиновой блокады.

Свечи с гепарином и ферментами (гепарина 500 ЕД., химопсина или трипсина 20 мг, масла какао 1,7) оказывают выраженное противовоспали­тельное действие, быстро снимают болевой синдром. С успехом применяют местную (под основание воспаленных узлов) новокаиноаую блокаду с про­теолитическими ферментами и гепарином, а также пресакральную блокаду с последующим наложением на узлы повязки с гепариновой мазью на 12-14 дней. При этом рекомендуются постельный режим,задержка стула на 3 дня. Через 3 дня ставят клизму и начинают перевязки, физио- и гидротерапию.

Наряду с этим дня снятия воспалительных явлений применяют примочи с риванолом, новокаином, калия перманганатом, жидкостью Бурова и свин­цовой водой. Хороший эффект оказывает постоянное орошение геморрои­дальных узлов 0,5% раствором калия перманганата, сидячие ванночки с калия перманганатом. Противовоспалительное действие оказывают свечи с белладонной, ксероформом, антипирином, стрептоцидом, адреналина гид­рохлоридом.

В тех случаях, когда основным проявлением заболевания является час­тое повторное кровотечени. применяют инъекционный метод лечения. Он противопоказан при осложненных формах геморроя, сопровождающихся воспалением и выпадением узлов, и наличии осложнений со стороны окруж­ающих тканей (трещина заднего прохода, острый парапроктит, парарек-тальный свищ).

Инъекции склерозирующих веществ для лечения больных с геморроем впервые применил Blackwood (1866). Для склерозирующей терапии предло­жено большое коли-чество препаратов: карболовая кислота, полуторахлори-стое железо, йод, спирт, хинин-мочевина, варикоцид и др. В.Ф. Смирнов (1963) предлагает следующую пропись склерозирующего раствора: 100 мл 5% раствора новокаина основания в персиковом масле. 5,0 г кристалличе­ской карболовой кислоты и 0,5 г ментола. Ю.В. Тимохин (1964) применяет спиртоновокаиновую блокаду, вводя вначале 5 мл 0,5-1,0% раствора ново­каина, а затем 1,0 мл этилового спирта.

Хорошие результаты после склерозирующей терапии наблюдаются у 90% больных., рецидив — у i0% (В.Ф. Смирнов, 1963; A.M. Аминев, i97i).

Оперативное лечение. Показаниями к операции являются: 1) упорное геморроидальное кровотечение, не поддающееся консервативному лечению;

2) геморрой, сопровождающийся повторным тромбофлебитом; 3) иъязвление геморроидальных узлов, которое может привести к перерождению в злока­чественную опухоль; 4) большие геморроидальные узлы, нарушающие акт дефекации. В настоящее время оперативное лечение применяют и при ано-ректальном тромбозе. При этом спорным остается вопрос о сроках проведе­ния операции, так как одни хирурги предпочитают выполнять операцию в перые сутки, другие - после предварительной подготовки.

Противопоказаниями к операции являются: 1) портальная гипертензия;

2) резко выраженная гипертоническая болезнь; 3) болезни печени и сердца с явлениями нарушения кровообращения; 4) заболевания мочевого пузыря.

Залогом успешного оперативного лечения является предоперационная подготовка. Юольному назначают щадящую диету из бесшлаковой, легко усвояемой пищи. Вечером накануне операции и утром в день операции ста­вят очистительную клизму.

Для оперативного лечения геморроя предложено большое количество операций, которые объединяют в следующие группы: 1) перевязка узлов; 2) иссечение отдельных узлов; 3) циркулярное иссечение слизистой оболочки вместе с варикозно расширенными венами; 4) иссечение геморроидальных узлов в подслизистом слое.

Наиболее простым и дающим хорошие исходы является лигатурный метод с рассечением кожного края и круговым надсечением слизистой обо­лочки у основания узлов с последующей их перевязкой. Операцию,как пра­вило, применяют у взрослых, поэтому чаще всего ее выполняют под местной анестезией 0,25-0,5% раствором новокаина. Геморроидальные узлы захваты­вают окончатыми геморроидальными зажимами так, чтобы плоскость зажима была параллельна заднепроходному каналу. У основания геморрои­дального узла рассекают кожу и вокруг надсекают слизистую оболочку. Основание узла под зажимом прошивают шелковой лигатурой и по наме­ченной линии перевязывают вначале с одной стороны, потом - с другой, снимая зажим при последнем затягивании лигатуры. Обычно перевязывают 3-5 узлов. Переязка большого числа узлов одномоментно может привести в последующем к сужению заднего прохода вследствие рубцевания раневой поверхности после отпадения узлов.

Начиная с 3-4 суток после операциназначают общий стол. На 3-4 день происходит самостоятельная безболезненная дефекация. При склонности к запору со 2-го дня наз-начают вазелиновое масло по 3-5 ложек в день.

Широко распространен метод иссечения геморроидальных узлов. По данным A.M. Аминева (1969), насчитывается около 30 различных методов и модификаций операций иссечения геморроидальных узлов. Среди них следу­ет отметить операции, предложенные А.В. Мартыновым (1907), Milligan, Morgan (1937).

Операция Мартынова состоит в следующем. Захватив зажимом и оття­нув узел, рассекают его основание на 2/3. Узел перевязывают и отсекают. На кожную рану накладывают отдельные узловые швы.

В основу операции Миллигана-Моргана положено учение о трех ос­новных геморроидальных комплексах, расположенных в прямой кишке со­ответственно 3, 7 и 11 ч на циферблате. Узлы, располагающиеся в этих местах, зажватывают зажимами и растягивают, образуя "миллигановский треугольник". Геморроидальные узлы окаймляют V-образным разрезом и выделяют снаружи внутрь. Ножку каждого узла прошивают и перевязыва­ют. Узел отсекают. Рану не зашивают.

Изучнгие отдаленных результатов операций перевязки и иссечения уз­лов показывает, что излечение наступает у 85-90% оперированных, у 10-15% возникает рецидив заболевания.

ПАРАПРОКТИТ

Острый парапроктит и возникающие в результате перехода процесса в хроническу. стадию прямокишечные свищи, по мнению большинства хирур­гов, предстаяляют собой две разные стадии одного патологического процес­са и окружающей прямую кишку клетчатке.

Парапроктит является довольно распространенным заболеванием. По данным многих авторов, оно занимает четвертое место в структуре патоло­гических заболеваний, составляя 20-40% всех болезней прямой кишки (А.Н. Рыжих, 1968; A.M. Аминев, 1973). Среди больных общехирургических ста­ционаров больные парапроктитом составляют 0,5-4,0% (В.Д. Братусь соавт., 1975; A.M. Аминев и соавт., 1975). Острый парапроктит встречается у лиц любого возраста, но преимущественно в возрасте 20-50 лет. Мужчины боле.т ы 1,5-2 раза чаще, чем женщины. Нередко эта патология встречается и у детей.

Острый парапроктит. В возникновении и развитии острого пара-проктита играют роль несколько факторов. Уже в работах Winslow было впервые указано на значение инфицирования анальных желез в возникнове­нии строго парапроктита.

По данным G.Parks (1961), I.C. Goligher (1975), A.M. Аминева (1975), в 70-90% случаев острый парапроктит возникает вследствие воспалительного процесса во внутримышечных анальных железах, претмущественно в крип­тах задней стенки заднепроходного канала. Векдрение инфекции, закупорка протока воспаленной железы, застой секрета приводят к возникновению острого парапроктита. После вскрытия абсцесса в области одной из крипт остается отверстие, которое является входными воротами инфекции. Важ­ную роль играют также микротравмы слизистой оболочки пря-мой кишки (поверхностные ссадины, надрывы слизистой оболочки, возникающие при прохождении плотных каловых масс) с последующим лимфогенным распро­странением инфекции. Травмирование слизистой оболочки легче происходит у больных с сопутствующими заболеваниями прямой кишки, такими, как геморрой, трещины заднего прохода, сфинктерит, проктит, которые вызы­вают воспалительный отек, разрыхление слизистой оболочки прямой кишки, что облегчает проникновение инфекции в аноректальную клетчатку. Иногда острый парапроктит возникает после ранения слизистой оболочки прямой кишки инородными телами, инструментами. В редких случаях инфицирова-ние параректальной клетчатки происходит гематогенным путем при гриппе, брюшном тифе.

Острый парапроктит вызывается самыми разнообразными микроорга­низмами - кишечной палочкой, стрептококком, протеем, стафилококком, реже анаэробами и микобактериями туберкулеза.

Из большого количества предложенных классификаций парапроктита наиболее удобной следует считать классификацию НИИ проктологии МЗ РСФСР (Ю.В. Дульцев, К.Н. Саламов, 1981). '

I. По этиологическому признаку: банальный, специфический и по-стгравматический.

II. По активности воспалительного процесса: острый, инфильтративный и хронический (свищи прямой кишки).

III. По локализации абсцессов, инфильтратов, затеков: подкожный и подслизистый, ишиоректальный, пельвеоректальный, ретроректальный.

IV. По расположению внутреннего отверстия свища: передний, боко­вой, задний.

V. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинк-терный (под-кожно-подслизистый), транссфинктерный, экстрасфинктерный (?-?степни сложности).

Клиническая картина острого парапроктита имеет свои особенности в зависимости от формы воспалительного процесса и его распространенности. Подкожный парапроктит обычно проявляется юолями в области заднего прохода, усиливающейся при дефекации, повышением температуры тела. При локализации воспалительного процесса впередозаднего прохода отме­чается затрудненное мочеиспучкание. Больные ходят медленно, расставляя ноги, сидеть и лежать могут только на здоровой стороне. Прт осмотре в об­ласти заднего прохода обнаружива.т резко болезненный инфильтрат. Кожа над ним гиперемирована. В центре инфильтрата может определяться размягчение. При пальцевом исследовании прямой кишки инфильтрация не распространяется выше гребешковой линии. Предоставленный самостоя­тельному течению подкожный парапроктит может давать гнойные затеки в пдкожную клетчатку или в се-далищно-прямокишечное пространство.

Подслизистый парапроктивстречается редко. При этом заболевании гной из подкожной клетчаткраспространяется под слизистую оболочку зад-непрохоного канала до аноректальной линии. Больные отмечают умеренную боль, плвышение температуры тела. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется эластическое уплотнение с размягчением в центре. Абс­цесс может вскрыться в просвет кишки или, отслоив слизистую оболочку, на коже вокруг заднего прохода.

Седалищно-прямокишечный парапроктит начинается с тупой болв глу­бине таза, усиливающейся при дефекации. Быстро повышается температура тела, часто отмечается озноб. При распространении воспалительного про­цесса в сторону мочеиспучкательного канала наблюдаются дизурические расстройства. Гной быстро распространяется на окружающую клетчатку и чаще спучкается вниз. Реже он распространяется на противоположную сто­рону с образованием "подковообразного" абсцесса или вверх на тазово-прямокишечную клетчатку.

В начале заболевания при оемкяре заднего прохода можно отмегит-лишь небольшую отечности соответствующей ягодицы. Позже появляются воспалительный инфильтрат, гиперемия кожи. Важное диагностическое зна­чение имеет пальцевое исследование прямой кишки, позволяющее рано об­наружить болезненность и инфильтрацию ее стенки. В выраженных случаях определяется выпячивающийся в просвет кишки, болезненный, эластической консистенции инфильтрат. Самостоятельно седалищно-пря-мокишечный абсцесс прорывается чаще всего через кожу ягодичной области, реже - в просвет кишки.

Тазово-прямокишечный парапроктит характеризуется воспалением клетчатки, расположенной над мышцами, поднимающими задний проход. Эта форма парапроктита протекает очень тяжелона наиболее трудна для диагностики. Заболевание начинается незаметно, появляются боль, ощуще­ние тяжести в глубине малого таза. Иногда отмечаются затруднение при дефекации, дизурические расстройства.

Состояние больного быстро ухудшается. Клиника во многом напоми­нает течение седалищно-прямокишеногпарапроктита. При осмотре заднего прохода патологии обычно не определяют. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаруживают высоко расположенный, плотный, болезнен­ный, выпячиывающийся в прямую кишку инфильтрат. При пальпации живо­та могут наблюдаться напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность внизу живота, что иногда симулирует острый аппендицит. A.M. Аминев рекомендует для дифференциальной диагностики тазово-прямокишечного парапроктита и абсцесса прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления производить бимануальное исследо­вание. Инфильтрат при тазово-прямокишечном парапроктите не выполняет так полно и высоко малый таз, как абсцесс прячокишечно-маточного или прямокишечно-аузырного углубления. Концы пальцев при бимануальном исследовании удается свести, если не по средней линии, то сбоку..

Тяжело протекают анаэробные парапроктиты, которые характеризуют­ся обширным некрозом клетчатки, распространяющемся на ягодицы, про­межность, брюшную стенку. Заболевание протекает тяжело, с высокой температурой тела. выраженной интоксикацией.

Туберкулезный парапроктит возникает в результате попадания инфек­ции из прямой кишки или метастатическим путем. При этом образуется плотный инфильтрат, который со временем размягчаемся и вскрывается с выделением большого количества жидкого бесцветного гноя. Правильная диагностика трудна, она основывается на клинических данных, рентгеноло­гическом исследовании легких, бактериологическом исследовнии гноя.

Очень редко встречается актиномикозный парапроктит, характери­зующийся образованием плотного, деревянистого, малоболезненного, слегка цианотичного инфильтрата. В последующем инфильтрат вскрывается с вы­делением небольшого количества густого гноя, в котором видны беловатые крупинки, представляющие собой друзы грибка. Диагноз устанавливают на основании данных микроскопического исследования гноя и положительной внутрикожной пробы с применением актинолизата.

Вяло текущий некротический парапроктит у больных с сердечно­сосудистой недостаточностью возникает в результате некроза участка ко­нечного отдела прямой кишки и последуюего инфицирования некротических тканей вульгарной флорой. Заболевание протекает медленно, без выражен­ных клинических проявлений. В области заднего прохода появляются уме­ренная гиперемия и тестоватый инфильтрат с размягчением. Нередко его принимают за пролежень. Вскрывается инфильтрат самостоятельно. При ревизиираны после дренирования обнаруживают большой дефект стенки прмой кишки.

Консервативное лечение при остром параироктите не имеет существен­ного значения, поскольку у подавляющего большинства больных наступает абсцедирование. Консервативное лечение допустмо лишь в начальной ста­дии процесса у некоторых больных и заключается в назначении постельного режима, диеты, сидячих ванн, теплых лекарственных клизм с антисептиками При неэффективности консервативного лечения, прогрессировании воспали­тельного процесса показна операция.

Целями оперативного лечения при остром парпроктите являются: 1) вскрытие и дренирование полости абсцесса; 2) устранение внутреннего от­верстия сыища. В связи с тем, что у большинства больных с острым пара-проктитом имеется отверстие в прямой кишке, благоприятствующее переходу процесса в хроническую ста-дию, многие хирурги наряду с дрени­рованием абсцесса применяют операции, направленные на устранение это-готверстия: иссечение пораженной морганиевой крипты в области внутреннего отверстия, частичную сфинктеротоию по Рыжих-Ьобровой.

Лигатурный метод применяют при зкстрасфинктсрном расположении гнойного хода. Он заключается в проведении после вскрытия абсцесса через внутреннее отверстие свища толстой шелковой лигатуры. Последнюю рас­полагают строго по средней линии спереди или сзади (с учетоместа расположения внутреннего отверстия) и тонически завязывают после очищения гнойной полости, В послеоперационном периоде необходимо следить за тем, чтобы заживление раны шло из глубины раны. Начиная с 5-7-го дня, когда натяжение лигатуры ослабевает, ее вновь затягивают. Если на 10-12-й день прорезывания лигатуры не происходит, мостик тканей пересекают.

Хронический парапроктит. Прямокишечные свищи возникают вслед­ствие острого парапроктита, как после самостоятельного прорыва абсцесса, так и после оперативного вмешательства.

Причины образования параректальных свищей следующие (В.Р. Брай-цев, 1952): 1) слабая сопротивляемость к инфекцмм и недостаточные регене­раторные способности параректальной клетчатки; 2) постоянное сокращение наружного сфинктера заднего прохода, препятчтвующее опорожнению сви­щевого хода; 3) отсутствие покоя окружающих прямую кишку тканей при дефекации, сокращении мышц таза и сфинктеров; 4) постоянное инфициро-вание свищевых ходов, сообщающихся с просветом прямой киш-ки; 5) эпи-телизация свищевых ходов. По мнению многих авторов основной причиной хронического теченипарапроктита является постоянное инфицирование па­раректальной клетчатки через внутреннее отверстие свища.

Параректальные свищи чаще встречаются у мужчин. Это объясняется анатомическим строением таза, строением клетчаточных пространств. Пола­гают, что у женщин имеются лучшие условия для спадения гнойной полости, чему способствуют податливые стенки влагалища.

Основное значение имеет отношение свища к просвету прямой кишки и сфинктеру заднего прохода. Полные свищи имеют 2 отверстия: внутреннее -на слизистой оболочке прямой кишки и наружное - на коже заднепроходной области. Неполные свищи оканчиваются слепо в параректальной клетчатке и имеют одно только внутреннее отверстие на слизистой оболочке. Внутрен­нее отверстие свища чаще всего располагается в одной из крипт на уровне гребешковой линии.

У 25-30% больных свищи проходят внутри от сфинктера или через внутреннюю его порцию, у 40-45% - через сфинктер и у 20-25% снаружи сфинктера.

Клиническая картина параректальных свищей характеризуется посто­янным выделением гноя, количество которого зависит от от характера свищвого хода, его длины и ширины, а также от давности заболевания. При длительно текущих свищах выделяется обычно несколько мл гноя в сутки. Местно в заднепроходной области могут наблюдаться раздражение кожи, мацерация эпителия, влажная экзема. Периодически при временном наруше­нии наружного оттока и скоплении гноя процесс обостряется, и в таком слу­чае требуется вскрытие абсцесса. Обострение может возникать несколько раз в году. Наличие постоянного свища с гнойным отделяемым, периодически возникающие обострения - все это приводит к изменению общего состояния больного, его психики. Больной становится угнетенным, разд-ражительным, снижается его трудоспособность. При длительном существовании свища возможно его раковое перерождение.

Диагностика прямокишечного свища обычно несложна. Уже при ос­мотре области заднего прохода видно наружное отверстие свища, распола­гающегося на различном расстоянии от заднепроходного канала. По распо­ложению наружного отверстия с определенной долей вероятности можно предполагать локализацию внутреннего отверстия. При этом обычно поль­зуются правилом Goodsall. Если наружное отверстие свища расположено на расстоянии 2,5-4 см от края заднего прохода и кпереди от линии, мысленно проведенной между 3 и 9ч на циферблате, то внутреннее отверстие распола­гается напротив внешнего, а хпд тещей чаще всего прямой. Если наружное отверстие располагается клади от этой линии, то внутреннее отверстие обычно располагается вблизи от средней линии па задней стенке прямой киш­ки.

Иногда при подкожном или чрессфинктерном расположении свищевого хода его можно пальпировать в виде плотного тяжа. Пальцевое исследова­ние прямой кишки позволяет оценить состояние сфинктера и диагностиро­вать сопутствующую патологию. Важным диагно-стическим приемом является зондирование свищевого хода, которое следует проводить без уси­лий и под контролем пальца, введенного в прямую кишку. При наличии прямого свища зондирование позволяет выявить внутреннее отверстие сви­ща, при наличии извитого свища - общий ход и отношение свища к сфинк­теру.

В тех случаях, когда не ясно расположение внутреннего отверстия сви­ща, следует осмотреть конечный отдел прямой кишки с помощью ректально­го зеркала или ввести в свищевой ход красящее вещество. Предварительно в кишку вводят тупфер и затем небольшими порциями (по 0,3-0,5 мл) - 2-3 мл 1% раствора метиленового синего или бриллиантовой зелени. Пос-ле введе­ния каждой порции раствора осматривают тупфер и по расположению сине­го или зеленого пятна определяют локализацию внутреннего отверстия. При отрицательной пробе ре-комендуют повторное исследование после курса теплых ванночек и промывания свища антисептическими растворами (Л.У. Назаров, 1966).

Для диагностики сложных свищей, расположенных снаружи от сфинк­тера, применяют фистулографию. При этом определяют характер свищвсго хода, отношение его к прямой кишке, наличие затеков в параректальной клетчатке.

Лечение. Основным методом лечения прямокишечных свищей является хирургическое вмешательство. Все методы оперативного лечения можно разделить на следующие группы: 1) рассечение и иссечение свища; 2) иссече­ние свища с дозированным рассечением сфинктера через внутреннее отвер­стие по Рыжих; 3) иссечение свища с низведением слизистой оболочки; 4) лигатурный метод Габриэля.

Лигатурный метод представляет собой один из наиболее старых спосо­бов лечения этой iiaiunoi ни. Сущность его состоит в постепенном передав-ливании мягких тканей проведенной через свищ лигатурой. При этом мышечные волокна сфинктера перерезаются медленно, по ме-ре затягивания лигатуры, и не расходятся, что обеспечивает восстановление функции сфинктера. Этот мето.л. лечения длительный (1-1,5 мес), требующий опреде­ленных навыков. В настоящее время лигатурный метод применяют в комбинации с иссечением наружной части свища прямой кишки, обычно по Габри­элю.

Простое рассечение свища выполняют при подкожных и подслизистых свищах, или свищах, проходящих через подкожную часть сфинктера. Рас­пространенным способом лечения сложных прямокишечных свищей IV сте­пени является иссечение свища с вскрытием и дренированием гнойной полости.

У подавляющего большинства больных (95-97%) после применения указанных методик оперативного лечения удается добиться излечения. У 3-5% больных с особо сложной патологией возникают рецидивы, требующие повторных операций.

НАРУЖНЫЕ КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ

Кишечный свищ представляет собой сообщение просвета кишки с по­кровами тела. Заболевание имеет различную этиологию и характеризуется сложными анатомо-морфологическими изменениями. Причинами образова­ния кишечных свищей могут быть проникающие ранения, закрытая травма брюшной полости, оперативные вмешательства на кишечнике, осложненные несостоятельностью швов, воспалительный процесс в брюшной полости и забрюшинном пространстве, папгоепис послеоперационной раны, длитель­ное нахождение в брюшной полости марлевых тампонов и дренажей, ино­родные тела, злокачественные опухоли.

Единой общепринятой классификации кишечных свищей до настояще­го времени нет. В.А. Оппель (1929) разделяет свищи на неосложненные и осложненные (нагаоительными процессами, опухолью), неполные и полные. П.Д. Колченогов (1957) предложил одну из наи-более полных классифика­ций кишечных свищей.

I. По этиологии: 1) врожденные; 2) приобретенные (лечебные, травма­тические, прочие).

II. По морфологическим признакам: 1) по местоположению свищевого отверстия (на-ружные, внутренние, комбинированные); 2) по строению сви­щевого отверстия и канала (губо-видные, трубчатые, переходные); 3) по чис­лу отверстий: одиночные (одноустные, двуустные); множественные (соседние, отдаленные).

III. По локализации: свищи желудка, двенадцатиперстной кишки, тон­кой кишки, толстой кишки.

IV. По пассажу кишечного содержимого: полные и неполные (подлежащие и не подлежащие обтурации).

V. По выделяемому экскрету: каловые, слизистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые, прочие.

VI. По наличию или отсутствию осложнений: \) неосложненные; 2) осложненные местными осложнениями (абсцессом, дерматитом, выпадением стенки кишки и др.), общими осложнениями (истощением, депрессией и др.). Практически врачи обычно пользуются классификацией В.А. Оппсля. Клиническая картина. Кишечные свищи характеризуются наличием на коже отверстия или раны, из которых наружу выделяется кишечное содер­жимое и гной. У большинства больных встречается один наружный кишечный свищ. Реже бывает несколько сви-щей. По клиническому течению и морфологическим признакам наружные кишечные свищи распределяются на 3 группы: 1) сформировавшиеся; 2) несформировавшиеся; 3) свищи "через полость". Сформировашиеся кишечные свищи по своему строению делятся на трубчатые и губовидные. Трубчатый кишечный свищ, как правило, имеет наружное отверстие на коже, канал и внутреннее отверстие, соединяющееся с кишкой. Губовидный кишечный свищ не име-ет канала, стенка кишки достига­ет уровня кожи и сращена с последней. Губозидные свищи могут быть пол­ными и неполными. При полном свище все кишечное содержимое выделяется наружу через свищ, при неполном часть кишечного содержимого поступает в свищ, а часть - в отводящий отрезок кишки.

Свищ "через полость" является промежуточной стадией между несфор­мировавшимися и сформировавшимися свищами. Он имеет трубчатый ка­нал, который открывается на поверхности кожи и сообщается с гнойной полостью, открывающейся в кишку.

Клинические проявления наружных кишечных свищей многообразны и зависят от локализации свища, его характера, времени, прошедшего после оперативного вмешательства, общего состояния больного. Наиболее благо­приятно протекают трубчатые свищи тонкой и толстой кишок, при которых выделяется небольшое количество содержимого на поверхность раны. Кли­ническое течение высоких губовидных и несформировавшихся свищей тяже­лое. У больных за сутки выделяется от 500 мл до 2 л кишечного содержимого с примесью желчи, же-лудочного и панкреатического соков. Потеря химуса вызывает дегидратацию, истощение, нарушение водно-электролитного, бел­кового, жирового и углеводного обменов, что в свою очередь приводит к нарушению кислотно-основного состояния (КОС). Высокие свищи обычно располагаются в надчревной области, вокруг них быстро развиваются маце­рация кожи, дерматит, что вызывает сильную боль, лишает больного сна. Иногда возникает обширное и глубокое поражение кожи.

Особо тяжело протекают несформировавшиеся свищи тонкой кишки, когда потеря химуса сопровождается перитонитом, затеками, интоксикаци­ей. У таких больных наблюдается гипокалиемия, гипопротеинемия, анемия, нарушение показателей КОС. Значительная потеря кишечного содержимого может сопровождаться уменьшением суточного диуреза, снижением относи­тельной плотности мочи, появлением в ней белка, форменных элементов крови, цилиндров. Менее выраженные изменения наблюдаются при несфор­мировавшихся свищах толстой кяшки. Трубчатые и губовидные свищи этой локализации протекают благоприятно, не вызывая существенного наруше­ния общего состояния и местных изменений.

Диагностика. Своевременная и точная диагностика кишечных свищей и их осложнений способствует правильному выбору лечебной тактики, сни­жению числа послеоперационных осложнений и летальносги. Для диагно­стики наружных кишечных свищей необходимо применять комплексное обследование с использованием R-логических, биохимических, морфологи­ческих и других методов исследования. Целью диагностики является:!) ус­тановление локализации свища, проходимости дистальных огделов кишечника; 2) выявление сгспени общих нарушений (состояние водпосолевого, белкового, жирового и углеводного обмена); 3) выявление степени морфофункциональных изменений кишечника: а) моторной и всасыватель­ной функций; б) морфологических изменений в области свища и кишки, не­сущей свищ; в) характера микрофлоры слизистой оболочки, несущей свищ.

Распознавание образовавшегося наружного кишечного свища не пред­ставляет особых за-труднений, однако диагностика свища в стадии форми­рования сложна. О локализации свища можно судить по характеру выделяемого из него кишечного содержимого. При высоко распо-ложенных свищах тонкой кишки отделяемое пенистое, содержит желчь и малоперева­ренную пищу, при низко расположенных свищах подвздошной кишки оно имеет кашицеобразную кон-систенцию и содержитзпачительное количество слизи. Для свищей толстой кишки характерно выделение кала через свище­вое отверстие. Локализацию свища можно определить по времени выделения красящих веществ (кармина, карболена, метиленового синего) и пищевых