Вакцинация (прививка, иммунизация) - создание искусственного иммунитета к некоторым болезням.
В настоящее время имеются четыре различных типа вакцин:
1. содержащие ослабленный живой микроорганизм, например вакцина полиомиелита, кори, свинки и краснухи.
2. содержащие убитый микроорганизм, например вакцина коклюша.
3. содержащие анатоксин; это токсин, произведенный бактерией или вирусом. Например, дифтерия и вакцины столбняка.
4. биосинтетические вакцины - содержат вещества, полученные генно-инженерными методами (вакцина гепатита B).
Побочные эффекты:
АКДС - умеренные побочные эффекты: небольшая лихорадка, умеренная болезненность, покраснение и припухание в месте инъекции. Повышение температуры тела (как правило не выше 37,5 С), легкое недомогание в течение 1-2 дней. У детей, склонных к аллергическим реакциям, может быть сыпь. Серьезные осложнения (менее 1%) - судороги на фоне лихорадки, у склонных к ним детей; выраженная аллергическая реакция.
БЦЖ - подкожные "холодные" абсцессы (гнойники) - возникают при нарушении техники вакцинации; воспаление местных лимфатических узлов; келоидные рубцы; воспаление костей и распространенная БЦЖ-инфекция (у детей с выраженным иммунодефицитом) - встречается очень редко
ПРОТИВОКОРЕВАЯ - У большинства побочных явлений нет. Может быть повышение температуры, легкое недомогание в течение 2 - 3 дней. У детей, склонных к аллергическим реакциям, может быть сыпь. Серьезные осложнения (крайне редко) - судороги на фоне лихорадки, у склонных к ним детей; выраженная аллергическая реакция.
ПАРОТИТНАЯ -У большинства побочных явлений нет. Может быть повышение температуры с 4 по 12-й день после вакцинации, легкое недомогание в течение 1 - 2 дней; кратковременное (2 - 3 дня) незначительное увеличение околоушных слюнных желез. Серьезные осложнения, вызванные крайне редки. Они могут включать судороги на фоне лихорадки, у склонных к ним детей; выраженную аллергическую реакцию. Крайне редко - легко протекающий менингит.
ГЕПАТИТ В - Практически не наблюдаются. Может быть в месте введения покраснение и уплотнение; кратковременное ухудшение самочувствия. Описаны единичные случаи сильных аллергических реакций; боли в суставах, мышцах.
| Возраст | Прививка |
| 12 часов | Первая вакцинация против гепатита В |
| 3-7 день | Вакцинация против туберкулеза |
| 1 мес. | Вторая вакцинация против гепатита В |
| 3 мес. | Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита |
| 4,5 мес. | Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита |
| 6 мес. | 3-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. Третья вакцинация против гепатита В |
| 12 мес. | Вакцинация против кори, эпидемического паротита, краснухи |
| 18 мес. | Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита |
| 20 мес. | Вторая ревакцинация против полиомиелита |
| 6 лет | Вторая вакцинация против кори, эпидемического паротита, краснухи |
| 7 лет | Вторая ревакцинация против дифтерии и столбняка. Первая ревакцинация против туберкулеза3 |
| 13 лет | Вакцинация против вирусного гепатита В4 . Вакцинация против краснухи (девочки)5 |
| 14 лет | Третья ревакцинация против дифтерии и столбняка. Ревакцинация против туберкулеза6 |
| 16 лет | Третья ревакцинация против полиомиелита |
| Взрослые | Ревакцинация против дифтерии и столбняка каждые 10 лет |
| 1) Применяемые в рамках Национального календаря профилактические вакцины, кроме БЦЖ, можно вводить одновременно (или с интервалом 1 мес) разными шприцами в разные участки тела. 2) Дети, родившиеся от матерей-носителей вируса гепатита В или больных гепатитом В в 3-м триместре беременности прививаются по схеме 0-1-2-12 мес. 3) Ревакцинация против туберкулеза в 7 лет проводится туберкулиноотрицательным детям, не инфицированным МБТ. 4) Вакцинация против гепатита В в 13 лет проводится ранее не привитым или получившим только одну прививку. 5) Вакцинацию против краснухи проводят девочкам в 13 лет, ранее не привитым. 6) Ревакцинация против туберкулеза в 14 лет проводится туберкулиноотрицательным детям, не инфицированным туберкулезом и не получившим прививку в 7 лет. |
| Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок | |
| Вакцина | Противопоказания |
| Все вакцины | Сильная реакция или осложнение на предыдущее введение вакцины |
| Все живые вакцины | Иммунодефицитное состояние (первичное); Иммуносупрессия; злокачественные новообразования; Беременность |
| БЦЖ | Вес при рождении < 2 000г. Келоидный рубец после предыдущей. |
| АКДС | Прогрессирующие заболевания нервной системы Афебрильные судороги в анамнезе. Вводят АДС. |
| Живые вакцины: коревая (ЖКВ), паротитная (ЖПВ), краснушная, а также комбинированные ди- и тривакцины (корь-паротит, корь-краснуха-паротит) | Тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды (гентамицин, канамицин). Для вакцин зарубежного производства, приготовленных на куриных эмбрионах: реакция на белок яйца |
| Вакцина против гепатита В (ВГВ) | Аллергическая реакция на пекарские дрожжи |
| ОПВ (орально-полиомиелитная), АДС, АДС-М | Абсолютных противопоказаний нет |
| Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний - временные противопоказания. Плановые прививки проводятся через 2-4 недели после выздоровления или в период реконвалесценции. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях прививки проводятся сразу после нормализации |
83) Клиническая картина митигированной кори. Дифференциальный диагноз с краснухой, скарлатиной, аллергическими сыпями.
Корь – острое инфекционное заболевание, хар-ся повышением температуры тела, интоксикацией, катаром верхних дыхательных путей и слизистых оболочек глаз, высыпанием пятнисто-папулёзной сыпи.
Этиология – вирус рода Morbillivirus, семейства Paramixoviridae. Обладает гемаглютинирующей, гемолизующей, симпластобразующей активностью.
Этиология. Источник – больной человек в катаральный период и первый день сыпи. После 4-го дня больной считается незаразным. Путь передачи – воздушно – капельный. Есть стойкий иммунитет. Чаще болеют от 1 года до 4-5 лет.
Клиническая картина. Инкубационный период 8-10 дней.
3 периода: 1период – катаральный, 3-4 дня. Температура до 38,5-39 С, катар верхних дыхательных путей. Выделения из носа слизистые – слизисто-гнойные. Осиплость голоса, сухой кашель, навязчивый, синдром крупа, коньюнктивит (светобоязнь, отёчность век), склерит, синдром интоксикации.
Патогномонично: – на слизистой оболочке губ и десен серовато-беловатые точки с маковое зерно, окруженных красным венчиком – пятна Филатова-Коплика. Они появляются за 1-3 дня до высыпаний.
- энантемы – розовато-красные пятна на мягком и твёрдом нёбе.
2 период – высыпаний. Начало на 4-5 день. Сыпь пятнисто-папулёзная. Этапность появления – вначале за ушами, на носу, мелкие, розовые пятна, иногда сливающиеся – неправильная форма. Затем покрывает всё лицо, шею, в виде отдельных элементов появляется на груди и верхней части спины – конец первых суток. Вторые сутки – полностью покрывает туловище и верхнюю часть рук, 3-5 день – ноги и руки. Покрыты как внутренние, так и наружные поверхности рук и ног на неизменённом фоне кожи. М.б. геморрагический характер. В этот период лицо одутловатое, веки утолщены, глаза красные, гнойные обильные выделения из носа.
3 период – пигментации. Пигментация идёт в той последовательности, что и высыпания. Держится 1- 1.5 недели. М.б. мелкое отрубевидное шелушение.
Классификация. 1.Типичная (описано выше) – лёгкая, средняя и тяжелая. 2.Атипичная: а.Стёртая – у детей..................... Температура нормальная или слегка повышена, нет пятен Филатова – Коплика. Сыпь мелкая, бледная. Нет этапности. б. С агравированными симптомами (гипертоксическая, геморрагическая, злокачественная).
Лечение: на дому: создание хороших сан условий, проветривание, правильное питание (молочно-растительная диета), постельный режим первые 2-3 дня после температуры и во время её, глаза промывать тёплой водой и 2% р-ром гидрокарбоната Na, в нос вазелиновое масло 2-3 капли 3-4 раза/день, витам С (300-500 мг /сутки), вит А (10 мг/сут), антигистаминные препараты
Показания к госпитализации:
- тяжелое течение
- осложнения (отиты, кератиты, воспаление лёгких)
- дети до 1 года
- из закрытых детских учереждений
- нет возможности организовать соответствующий уход за детьми дома.
Стертая, или очень легкая, форма кори называется митигированной. Она наблюдается у детей, получавших в начале инкубационного периода иммуноглобулин. Митигированная корь протекает обычно при нормальной или слегка повышенной температуре тела, пятна Филатова-Коплика нередко отсутствуют. Сыпь бледная, мелкая, необильная (иногда всего несколько элементов), этапность высыпания нарушена. Катаральные явления выражены очень слабо или полностью отсутствуют. Осложнений при митигированной кори не наблюдается. Стертая форма кори нередко отмечается у детей 1-го полугодия жизни в связи с тем, что у них заболевание развивается на фоне остаточного пассивного иммунитета, полученного от матери.
Корь приходится дифференцировать с другими заболеваниями в тех случаях, когда она протекает легко и атипично. Тогда ее можно спутать с краснухой, инфекционной эритемой, скарлатиной, энтеровирусной экзантемой и др. Краснуха от кори отличается более легким течением и имеет следующие особенности: более длительный инкубационный период до 18 — 21 дня.
Продромальный период чаще отсутствует или продолжается не более суток. Начало болезни острое с повышения температуры до 37,5 — 38° и редко выше и с незначительных катаральных симптомов (небольшой конъюнктивит, насморк и очень редко кашель), у половины больных катары вообще отсутствуют. Не бывает пятен Вельского—Филатова—Коплика. Сыпь появляется на 1 — 2-й день болезни, вначале на лице, а затем быстро распространяется на туловище и конечности.
Она преимущественно локализуется на разгибательных поверхностях рук и ног, на спине и ягодицах; на груди и животе ее очень мало. Сыпь при краснухе носит пятнистый характер, реже бывает папулезной, она мелкая, бледно-розовая, редко сливается (в отличие от кори), через 2 — 3 дня исчезает, не оставляя пигментации. Шелушения не бывает. В период высыпания при краснухе отсутствуют температура и симптомы интоксикации и общее состояние больных вполне удовлетворительное.
Очень характерным признаком краснухи является генерализованная лимфоаденопатия, причем наиболее увеличены затылочные и заднешейные лимфатические узлы, которые достигают величины горошины или фасоли и при пальпации чувствительные. При краснухе наряду с лейкопенией и относительным лимфоцитозом имеется значительный плазмоцитоз (2 — 20% и более).
Трудности в диагностике могут возникнуть лишь при так называемой митигированной кори, которая развивается у вакцинированных лиц и характеризуется атипичным, более легким течением. В данном случае на первое место в диагностике кори выходят эпидемиологические данные, тогда как клиника оказывается вторичной. При отсутствии достаточного количества информации в тяжелых для диагностики случаях прибегают к лабораторным методам исследования. Для диагностики кори используют в основном клинико-эпидемиологические данные и реже лабораторные, которые включают гематологические данные, цитологическое исследование отделяемого из носа, выделение вируса, выявление антител. ОАК (лейкопения, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия. 6.Серологическое исследование – метод парных сывороток с интервалом 7-9 дней. Первый забор не позже 3 дня высыпания (4-кратное и более нарастание титра антител во 2 сыворотке). Диф д-з: в катаральный период с ОРВИ. Д-з устанавл по пятнам Филатова-Коплика. Скарлатина - нет при скарлатине катаральных явлений, при скарлатине – отграниченная гиперемия зева, продромальная скарлатинозная сыпь равномерно покрывает кожу при кори, при скарлатине – в складках + пятна ФК + эпид анамнез.
Краснуха – сыпь при ней более мелкая, не сливается, более бледная, появляется сразу в 1 ый день и распростран на все тело в течение нескольких часов, исчезает ч-з 2 дня и оставляет пигментацию. Хар-но увеличение периферических л/узлов
84) Роль скарлатины в патологии детства в современных условиях. Этиология. Эпидемиология. Клиническая картина и течение болезни. Принципы лечения скарлатины и ее осложнения.
Скарлатина. Этиология. Эпидемиология. Клиника. Диагностика. Скарлатина – о. инфекционное заболевание, характеризующиеся симптомами общей интоксикации, ангиной и высыпанием на коже. Этиология: В-гемолитический стрептококк, группы А. Эпидемиология: везде, осень-зима, дети дошкольного и школьного возраста, источник – больной человек; возд-кап. путь. Клиника: ИП=2-7 дн., начало острое, ↑т-ры, боль в горле, рвота. Через несколько часов появляется сыпь, одномоментно, мелкоточечная на гиперемированной коже со сгущением в естественных складках, боковая поверхность туловища, бледный носогубный треугольник, стойкий бледный дермографмзм. Сыпь 3-7 дн., отрубевидное шелушение. Агина – отграниченная гиперемия, заходит до тв. неба, может быть катаральная, фолликулярная, некротическая. Язык – серый налет, >3 дня язык очищается – малиновый; ↑ регионарные л/узлы; симптомы общей интоксикации.
Классификация: Ι (по типу): - типичные (легкие, ср., тяжелые), - атипичные (стертые, с аггравироваными симптомами – гипертоксические и геморрагические – смерть до типичной клиники, экстрабуккальные формы – ожоговая, раневая, послеродовая – сыпь около входных ворот); ΙΙ (по тяжести) – легкие, переходные, средней тяжести, тяжелые (токсическая, септическая, токикосептическая); ΙΙΙ (по течению) - без аллергических волн и осложнений, с аллергическими волнами и осложнениями аллергического характера (нефрит, синовит, лимфаденит), гнойными, септикопиемией, - абортивные.
Диагностика: сыпь, ОАК (лейкоцитоз, ↑СОЭ, сдвиг, эозинофилия.)
Лечение: АБ при легк. и ср. тяж. 30-50 тыс. ЕД/кг сут * 2раза пенициллин, можно бициллин – 3 1 инъекция на курс, десенсибилизирующая терапия, витамины, дезитоксикац. тер.
Профилактика – 22 дня изоляция.
85) Клинические особенности коклюша у детей первых месяцев жизни. Осложнения. Лечение. Прогноз.
Классификация: форма – типичная, атипичная (стертая форма, субклиническая форма, коклюш у детей грудного возраста), коклюш у привитых. По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая. Течение: гладкое без осложнений, с осложнениями (пневмония, эмфизема, энцефалопатии, судороги).
Этиология: Гр «-«палочка Hamophilus pertussis. Эпидособенности: это инфекция, управляемая с помощью вакцинации. В РБ 10-25 на 100 тыс населения. Источник – больной человек, путь передачи – воздушно-капельный.
Патогенез: попадание возбудителя на слизистые ВДП (размножение) à распространение бронхогенным путем по мелким бронхам, бронхиолам и альвеолам. Токсины раздражают слизистую, вызывая кашель. Нарушается ритм дыхания (инспираторное апноэ) à гипоксия, гипоксемия. Решающее – тропизм возбудителя к слизистой бронхов и развитием бронхоспазма.
Клиника: постепенное начало с общим недомоганием, небольшим насморкам, навязчивым кашлем (1-2 нед), субфебрильной т-рой. В разгар болезни характерен кашель с наличием репризов и покраснением лица, приступы апноэ с выделением густой, вязкой мокроты и возникновением рвоты, одутловатость лица с характерным видом во время приступов кашля. Характерны кровоизлияния в склеры и возникновение язвочки на уздечке языка вследствие травматизации её о резцы, возникновение приступов при надавливании на корень языка, на козелки ушей. Отсутствие эффекта от проводимой симптоматической терапии в течение 5-7 дней.
В течении болезни выделяют 3 периода: катаральный (1-2 нед), спазматический (приступы спазматического кашля: серия кашлевых толчков на выдохе, со свистящим дыханием на вдохе – реприз).
Лабораторные исследования: ОАК – лейкоцитоз 20-60, лимфоцитоз, норм СОЭ, ОАМ – высокая плотность, посев слизи на специальные среды с выделением возбудителя, РСК, РА, РНГА (титр 1:80 и >).
Критерии тяжести: частота приступов спазматического кашля и репризов 10-15 раз – легкое, 15-25 среднетяжелое, 25 и > - тяжелое с резким нарушением состояния, общим цианозом, нарушением дыхания до апноэ.
Коклюш –инф заб-е бактер природы, хар-ся в период разгара б-ни приступами спазматического кашля.
Осложнен: 1. Связ с основным заб-ем (поражен ЦНС, прояв энцефалопатией, судорогами или менингизмом), пневмоторакс, подкожнея и медиастенальная эмфизема, пупочная или паховая грыжи, носовые кровотечения, ателектазы легкого. 2 Присоединение вторичной инфекции (пневмония, синусит, отит).
ДД: в катаральном периоде нужно диф от ОРВИ (грипп, парагрипп и др). Отличие коклюша от ОРВИ (слабо выраж катар явлен со стороны носа и глотки, часто N tº, отсутствие интоксикации, постоянно прогрессир кашель, несмотря на проводимое лечение, ↑ лейкоцитоз и лимфоцитоз).
Спазматический период – от инородного тела, спазмофилии с явлениями ларингоспазма, бр астмы.
Для коклюша хар-но: спазматич кашель с репризами, лейкоцитоз 15 х 10(9), моноцитоз 60-80 %.
Лечение: создание лечебно - охранит режима, обеспечить достаточную оксигенацию (проветривание и др). В стационар направл детей с тяжелым течением и наличием осложнений. В остром (катаральном) периоде использ АБ, чувствит к палочке коклюша, ампициллин 70-100 мг/кг/сут, левомиц 30-50 мг/кг/сут, эритромицин 30-50 мг/кг, все 7-10 дней. При частом спазматическом кашле – седуксен, препараты брома, аминазин. Аминазин к 1 мл добавл 3 мл 0.5% новокаина и в дозе 1-1.5 мг/кг в/м 2 приема перед дневным и ночным сном. Курс лечения 6-12 дней. Седуксен 0.5 – 1 мг/кг/сут на 2 введения в течение 5-7 дней. Антигистаминные (супрастин, тавегил). Препараты, разжиж мокроту (бромгексин). Спазмолитики (эуфиллин, но-шпа). Детям старше 1 года- препараты, подавл кашлевой рефлекс (либексин, тусупрекс).
Проф-ка: АКДС вакцина: в 3 мес троекратно по 0.5 мл с интервалами 30-40 дней. Ревакцинация ч-з 1.5- 2 года. Детям до 1 года, контактир с б-ми и не вакцинир для экстр профил ввести противокоревой иммуноглоб в д 3 мл. Больного изолир на 30 дней с момента забол или на 25 дней с момента спазм кашля. На 14 дней разобщ детей до 7 лет, бывших в контакте.
Течение коклюша у детей 1-го года жизни, особенно у новорожденных, значительно более тяжелое. Инкубационный период укорочен до 4-5 дней, катаральный - до 1 нед. В катаральном периоде отмечаются затруднение носового дыхания, чиханье, покашливание. Температура тела остается нормальной, общее состояние заметно не нарушается. В отдельных случаях катаральный период вообще может отсутствовать и болезнь сразу начинается с приступов спазматического кашля. Он у детей первых месяцев жизни нередко не сопровождается репризами. Приступ состоит из коротких навязчивых кашлевых толчков с задержкой дыхания, покраснением лица, цианозом носогубного треугольника и апноэ. В результате гипоксической энцефалопатии возникают генерализованные судороги.
Дети 1-го года жизни особенно чувствительны к недостатку кислорода, у них чаще, чем у более старших, бывают тяжелые расстройства газообмена с явлениями гипоксемии и гипоксии. Состояние детей в спазматическом периоде обычно тяжелое, нарушен сон, отмечаются тремор рук, повышение сухожильных рефлексов, легкие судорожные подергивания даже во сне. Часто во время кашля возникает рвота. В ряде случаев у грудных детей наблюдаются эквиваленты приступов кашля в виде спазматического чиханья, обычно заканчивающегося кровотечением из носа.
Течение болезни обычно долгое. Спазматический период может удлиняться до 2-3 мес. Особенно утяжеляет коклюш присоединение ОРВИ, вслед за которой часто развивается пневмония.
Детям раннего возраста для уменьшения частоты и тяжести приступов кашля и/или апноэ рекомендуют использовать бутамират, фенобарбитал, антигистаминные препараты, оксигенотерапию, отхаркивающие препараты и др. При тяжёлом течении, частых апноэ необходимо санировать дыхательные пути (удалять слизь и остатки рвотных масс), а также провести курс лечения гидрокортизоном или преднизолоном и противококлюшным Ig.
Прогноз у детей старше 1 года в большинстве случаев благоприятный. У детей первых месяцев жизни при тяжёлом течении болезни может наступить летальный исход (в результате затяжного апноэ в спазматическом периоде), а после перенесённого коклюша сформироваться хроническое бронхолёгочное заболевание. Возможно отставание ребёнка в нервно-психическом развитии.
86) Дифтерия носа. Этиология. Эпидемиология. Клиническая картина. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика. Активная иммунизация.
Дифтерия: о. инф заболевание, характеризующиеся воспалительным процессом с образованием фибринозной пленки на месте внедрения возбудителя явлениями общей интоксикации (токсикоинфекция).
Этиология: грам «+» палочка Corinebacterium diphteriae. Штаммы gravis, mitis, intermedius.
Эпидемиология: источник – больной или носитель. Путь – воздушно-капельный, пищевой. Сейчас болеют подростки > 14 лет и взрослые (т.к. есть вакцина). Чаще сентябрь – февраль. Дифтерия у привитых протекает как катаральная или лакунарная ангина с рыхлыми, легко снимающимися налетами, не распространяется.
У детей 1 года: низкая заболеваемость, преобладание локализованных форм, осложнения за счет вторичной инфекции.
Классификация: Ι Дифтерия зева (1 локализованная – катаральная, островчатая, пленчатая; 2 распространенная - за пределы миндалин; 3 токсическая – Ι ст – до середины шеи или отек клетчатки, ΙΙ ст – до ключицы, ΙΙΙ ст – ниже ключицы). ΙΙ Дифтерия гортани. ΙΙΙ Дифтерия другой локализации (нос, глаза, кожа, раневая поверхность). У детей может быть геморрагическая форма (ДВС), гипертоксическая (молниеносная).
Профилактика: активная иммунизация (АКДС с 3 мес., ч/з 1 мес. 3 раза, в дозе 0,5 мл в/мыш.), активное наблюдение за больным ангиной, не < 3 дней от начала, бак исследование, четкое ведение документации.
Дифтерия носа: чаще у детей раннего возраста. Может быть первичной, изолированной, в сочетании с др. формами (Д зева, гортани). При первичной постепенное начало, появляются выделения из носа, обычно из одной ноздри, серозного характера, затем серозно-гнойные. Через 3-4 дня в процесс вовлекаются слизистые оболочки др половины носа. Далее возникает мокнутие, трещины и кровавые корочки по ходу истечения секрета. При осмотре полости носа сужение носовых ходов, эрозии и язвочки на носовой перегородке (катарально-язвенная форма), или белесоватый налет. Течение без лечения длительное, упорное.
ЛЕЧЕНИЕ больных с дифтерийным крупом: в ОИТР, вводится сыворотка, ГКС (преднизолон 1-2 мг/кг, гидрокортизон 5 мг/кг), Н2 – блокаторы, НПВС, ингаляция О2. При локализованном крупе интубация, при распространенном - трахеостомия.
Дифдиагноз Д гортани и трахеи: со стенозирующим ларинготрахеитом при ОРВИ, инородными телами гортани, окологлоточный абсцесс, коревой круп, папилломами гортани. При Д носа: с аденоидами, врожденным сифилисом, ринитом вирусной этиологии, озеной.
87) Дифтерия зева. Этиология. Эпидемиология. Классификация. Клиническая картина. Дифференциальный диагноз. Осложнения и причины смерти при дифтерии (надпочечниковая недостаточность, миокардит, полиневрит, пневмония). Лечение. Профилактика.
