Внебольничные и нозокомиальные пневмонии у детей. Принципы лечения.

Пневмония - острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, включая альвеолярные пространства и интерстиций. Пневмония может поражать целую долю легкого (долевая пневмония), её сегмент или сегменты (сегментарная или полисегментарная пневмония), альвеолы или группы альвеол (очаговая пневмония), в том числе прилежащие к бронхам (бронхопневмония) или интерстициальную ткань (интерстициальная пневмония). Эти различия выявляются, главным образом, при физикальном и рентгенологическом обследовании больных.

В настоящее время по условиям возникновения пневмонии у детей принято делить на внебольничные (домашние) и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные).

Исключение составляют пневмонии новорожденных детей, среди которых выделяют врожденные (внутриутробные) и приобретённые (постнатальные). В свою очередь постнатальные пневмонии могут быть внебольничными и госпитальными.

Среди госпитальных пневмоний принято выделять группу вентилятор-ассоциированных пневмоний: ранние, развивающиеся в первые 3 суток искусственной вентиляции, и поздние, развивающиеся после 3 суток ИВЛ.

Целесообразно выделение пневмоний при иммунодефицитных состояниях.

Под внебольничными пневмониями понимают острое инфекционное заболевание паренхимы легких, развившееся в обычных условиях существования ребенка.

Под госпитальными пневмониями понимают заболевания, развившиеся после 3-го дня пребывания ребенка в стационаре или в течение первых 3-х дней после выписки его из стационара.

Под врожденными (внутриутробными) пневмониями, связанными с антенатальным инфицированием, понимают заболевания, клинически манифестировавшие в первые 3 суток жизни ребенка.

При интранатальном инфицировании врожденная пневмония может также развиваться в более поздние сроки, но обычно - в первые 6 недель жизни.

Большую роль при уточнении пути и сроков инфицирования новорожденного играют данные анамнеза (указания на инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой сферы матери, эндометрит в родах, асфиксия в родах и др.) и характер возбудителя (стрептококк группы В, микоплазма, хламидия, кандида, листерия, герпесвирус и др.).

По тяжести течения, степени выраженности поражения легочной паренхимы, токсикоза и осложнений выделяют нетяжелые и тяжелые пневмонии, не осложненные и осложненные.

Осложнением пневмонии может быть инфекционно-токсический шок с развитием полиорганной недостаточности, деструкция легочной паренхимы (буллы, абсцессы), вовлечение плевры в инфекционный процесс с развитием плеврита, эмпиемы, пневмоторакса, медиостенита и т.д.

Подобное деление пневмоний у детей оправдано как с точки зрения клинической практики, так и понимания этиологии и патогенеза различных по характеру течения заболеваний и определяет тактику выбора (алгоритм) терапии.

Причинами врожденной пневмонии, возникшей в результате трансплацентарного инфицирования плода, чаще являются возбудители ТОRСH инфекции: Toxoplasma gondii, rubella, cytomegalovirus, herpes simplex virus, - а также Treponema pallium и Listeria monocytogenes. При этом пневмония обычно является частью врожденного генерализованного инфекционного процесса, проявляющегося гепатоспленомегалией, высыпаниями на коже и слизистых и поражением ЦНС.

Нередко можно выявить и другие симптомы врожденной инфекции, такие как хориоретинит (при краснухе и токсоплазмозе), везикулярные высыпания (при герпес-инфекции), костные изменения (при сифилисе) и т.д.

При врожденной пневмонии, развившейся вследствие интранатального инфицирования, основными причинами заболевания являются бактериальные микроорганизмы, колонизирующие половые пути матери: стрептококки группы В (S. agalacticae), С. trachomatis, грамнегативные энтеробактерии (E. coli, Klebsiella spp.). У недоношенных детей описаны пневмонии, вызванные U. urealitica; указывается на возможность этиологической роли M.hominis. Пневмонии обычно развиваются на 3–7 сутки жизни ребенка. Исключением являются хламидийные пневмонии, для которых характерны сроки - 3–8 недели жизни.

В более поздние сроки неонатального периода (3-4 недели жизни) и на втором месяце жизни причинами пневмонии у детей становятся респираторные вирусы (риносинтициальный вирус, аденовирус, вирусы парагриппа), а также S. aureus, грамнегативные энтеробактерии.

В развитии пневмонии у детей первых дней и первых недель жизни большое значение имеет гестационная зрелость ребенка, состояние и зрелость системы сурфактанта и бронхолегочного аппарата, а также наличие пороков развития бронхиального дерева, перенесенная внутриутробная гипоксия, аспирация мекония, околоплодных вод, проведение интубации после рождения и искусственной вентиляции легких.

У детей раннего возраста, начиная с 2-х месяцев и до 3 лет, в этиологии внебольничных пневмоний существенно возрастает роль респираторных вирусов, которые могут быть как самостоятельной причиной заболевания, так и создавать вирусно-бактериальные ассоциации

Среди бактериальных возбудителей при внебольничных пневмониях наиболее часто встречаются: S. pneumoniae, H. influenzae, М. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus и S. pyogenes.

Лечение пневмонии в амбулаторных условиях предполагает проведение антибактериальной терапии, длительность которой должна быть не менее 10 дней, и назначение муколитиков (у детей старшего возраста – муколитиков или отхаркивающих препаратов). Другие виды терапии обуславливаются индивидуальными показаниями.

Лечение пневмонии в стационаре, а тем более в отделении реанимации и интенсивной терапии, включает этиологическую терапию, обеспечение адекватной оксигенации, а при необходимости: детоксикационную, иммунокорригирующую и посиндромную терапию, хирургическое вмешательство. Длительность антибактериальной терапии составляет не менее 10–14 дней. Рентгенографическое исследование в острый период заболевания при наличии прогрессирования симптомов поражения легких, признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс проводятся по необходимости. Обязательное рентгенологическое исследование при выздоровлении перед выпиской больного из стационара проводится в случаях осложненного течения пневмонии.