Хронический рецидивирующий афтозный стоматит
Лимфаденит, повышение температуры тела
За несколько дней до возникновения афты дети ощущают жжение и боль на месте будущих высыпаний.
Процесс начинается с появления гиперемированного округлой или овальной формы болезненного пятна. Затем элемент эрозируются, покрывается фибринозным налетом. Афта очень болезненна. В основе афты инфильтрат, афта приподнимается над окружающими тканями. Локализуются на разных участках слизистой оболочки.
Многоформная экссудативная эритема
Начинается остро, с подъёма температуры тела до 37,5-38,5С. Головная боль, боль в горле, мышцах, суставах. На коже кистей, предплечья, голени, лица, шеи появляются синюшно-красные пятна, в центре которых могут быть пузыри. Лимфаденит. Кровь-Увеличение СОЭ, лейкоцитоз
Начинается остро, с подъёма температуры тела до 37,5-38,5С. Головная боль, боль в горле, мышцах, суставах. На коже кистей, предплечья, голени, лица, шеи появляются синюшно-красные пятна, в центре которых могут быть пузыри. Лимфаденит. Кровь-Увеличение СОЭ, лейкоцитоз
Синдром Стивенса-Джонса (тяжёлая форма МЭЭ)
Высокая температура тела до 40С, лимфаденит, боли в суставах, бронхопневмония. Поражается слизистая глаз (кератит, конъюнктивит), носа (ринит, носовые кровотечения), половых органов. Дети не могут разговаривать, принимать пищу. Пятнисто-папулезная сыпь на коже груди, ладоней, подошв
На фоне тяжелого общего состояния на губах, слизистой щек, языка, мягкого неба, задней стенки зева, дужках, гортани появляются пузыри, после вскрытия, которых образуются кровоточащие эрозии. Сливаясь, превращаются в сплошную кровоточащую болезненную поверхность. Часть эрозий покрывается фибринозным налётом.
Лечение хронического рецидивирующего афтозного стоматита
l Успех в лечении зависит от обследования ребёнка у педиатра и дальнейшего общего лечения.
l Врач-стоматолог проводит местное, симптоматическое лечение.
l Обезболивающие препараты.(1-2% раствор новокаина, 3-5% анестезиновая эмульсия, лидохлор-гель, тримекаин, лидокаин)
l Имудон
l Кератопластические средства (масло облепихи, шиповника, кератолин, солкосерил-дентальная адгезивная паста)
l Физиотерапевтические методы лечения (гелий-неоновый лазер, лекарственный фотофорез)
Лечение многоформной экссудативной эритемы и синдрома Стивенсона-Джонса.
l Общее лечение:
l Десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, тавегил, фенкарол, кларитин)
l Противовоспалительные средства (салицилаты)
l Витаминотерапия (вит. группы В)
l Препараты кальция
l Этакридина лактат и левамизол в целях купирования обострения
l Кортикостероиды 20-30 (60-80мг при синдроме Стивенсона-Джонса)
l Детоксицирующая терапия
l Местное лечение:
l Обезболивающие препараты (1-2% раствор новокаина, 3-5% анестезиновая эмульсия, лидохлор-гель, тримекаин, лидокаин)
l Антисептические препараты (фурацилин, хлорамин)
l Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин)
l 4. Кератопластические средства (масло облепихи, шиповника, кератолин, солкосерил-дентальная адгезивная паста)
48) Многоформная экссудативная эритема
Многоформная экссудативная эритема
КОД ПО МКБ-10:
L51 Эритема многоформная
L51.0 Небуллезная эритема многоформная
L51.0 X Проявления полости рта
Дерматоз характеризуется сезонным течением, нередко рецидивирующим, вовлечением в процесс кожи и слизистых оболочек. В настоящее время многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) рассматривается как остропротекающее, заболевание, характеризующееся полиморфными высыпаниями на коже и слизистых оболочках, склонное к рецидивам, преимущественно в осенне-весеннее время.
Этиология и патогенез. Не подвергая сомнению роль лекарственных препаратов как одной из возможных причин развития МЭЭ, большинство исследователей считают, что достаточно часто в основе заболевания лежит аллергическое состояние, развивающееся на фоне длительно существующих очагов хронического воспаления и/или перенесенных острых (чаще инфекционных) заболеваний. В последнее время все чаще появляются сообщения, указывающие на существенное значение многих инфекций, в частности вирусных, в возникновении МЭЭ. Особая роль при этом отводится вирусу простого герпеса. Вместе с тем описаны случаи, связывающие развитие кожного процесса с аденовирусной инфекцией, мононуклеозом, вирусом Коксаки, микоплазмозом и гистоплазмозом.
Возбудители, любого заболевания формируют в организме очаг хронической персистенции с периодическими обострениями, что способствует сенсибилизации к инфекту.
Впервые развившаяся острая инфекция, также может провоцировать МЭЭ, однако в этом случае это происходит спустя одну-две недели. В то же время МЭЭ на обострение хронического очага может проявляться в первые дни его активации.
Толчком к развитию МЭЭ может служить стресс в широком смысле слова. В качестве «толчкового» фактора чаще выступает психологическое напряжение и переутомление на учебе (различного рода проверки, экзамены), реже — переохлаждение.
Патогенетическим фактором принято считать иммунодефицитные состояния как клеточного, так и гуморального характера. С позиции аллергологии заболевание представляет смешанную реакцию, имеющую черты гиперчувствительности как немедленного, так и замедленного типа.
МЭЭ - это проявление сдвига адаптивных механизмов иммунного ответа в сторону гиперчувствительности, т.е. аллергическая реакция – вне зависимости от причинного фактора.
У детей младше 5-ти лет заболевание, как правило, не встречается. Болеют чаще школьники и подростки. В связи с этим МЭЭ может быть самостоятельным заболеванием, как правило, инфекционно-аллергического генеза или проявлением токсикодермии в случае непереносимости ряда медикаментозных средств (сульфаниламидные препараты, антибиотики, аспирин и др.)
В настоящее время, учитывая результаты проведенного в последние годы изучения патогенеза, различают две формы МЭЭ:
-инфекционно-аллергическую (истинную)
-симптоматическую (токсико-аллергическую)
Клиническая картина.
Инфекционно-аллергическая форма встречается чаще и создает больше терапевтических затруднений.
Начинается заболевание в холодные месяцы на фоне ухудшения общего состояния организма. Нередко развитию заболевания предшествует ангина.
Появляются недомогание, озноб, слабость, повышается температура тела до 38 - 39°С и выше. Дети жалуются на головную боль и боль в глазных яблоках, ломящие боли в мышцах и суставах, часто боли в горле. Спустя 1 – 2 дня на коже появляются отечные, резко ограниченные пятна диаметром от 1 до 5 см или отечные плоские папулы розового цвета, слегка возвышающиеся над окружающей кожей.
Пятна и папулы быстро увеличиваются в размерах и затем превращаются в синюшно-красные, возвышающиеся над окружающей кожей. Центральная часть их слегка западает и принимает синюшный оттенок, а периферическая – сохраняет розовато-красный цвет (кокардоформный элемент). В центральной части элемента может возникнуть субэпидермальный пузырь, наполненный серозным, реже геморрагическим содержимым. Излюбленной локализацией высыпаний является кожа тыла кисти и стоп, разгибательная поверхность предплечий, голеней, локтевых и коленных суставов, реже – кожа ладоней и подошв, межпальцевых промежутков, половых органов. Возникновение кожных элементов сопровождается зудом и жжением.
Тяжесть течения в основном обусловлена поражением слизистой оболочки полости рта (СОПР). Часто патологический процесс распространяется на слизистую губ, щек, дна полости рта, языка, мягкого неба, преддверия полости рта. В большинстве случаев наблюдается симметричность высыпаний. В полости рта МЭЭ начинается с внезапного появления разлитой гиперемии и отека слизистой или ограниченной отечной эритемы (особенно на губах). На фоне их спустя 1-2 дня возникают субэпидермальные пузыри, затем они вскрываются, и на их месте образуются очень болезненные эрозии, которые могут покрываться желтовато-серым налетом. При снятии налета легко возникает кровотечение. Возможно вторичное инфицирование эрозированных поверхностей. Поражение СОПР сопровождается резкими болями даже в состоянии покоя. При движениях языка и губ боль резко усиливается, вследствие чего затрудняется прием пищи, речь. На красной кайме губ эрозии покрываются кровянистыми корками, при присоединении вторичной инфекции корки приобретают грязно-серый цвет. По краю некоторых эрозий в первые дни после вскрытия пузырей можно видеть серовато-белые обрывки эпителия, при потягивании эпителия с края эрозии расслоить его не удается (отрицательный симптом Никольского). На СОПР разрешение высыпаний происходит в течение 3-6 недель.
У больных детей повышена саливация, отмечается сладковатый, приторный запах изо рта, лимфаденит подчелюстных лимфатических узлов. Слизистая десны, как правило, в процесс не вовлекается. Неудовлетворительное состояние гигиены полости рта, наличие кариозных зубов отягощают течение МЭЭ.
Токсико-аллергическая форма МЭЭ рецидивирует в случае контакта ребенка с этиологическим фактором – лекарственным аллергеном. По характеру высыпаний схожа с инфекционно-аллергической формой. Высыпания имеют более распространенный характер. Слизистая оболочка поражается почти у всех больных. Если же процесс носит фиксированный характер, то при рецидивах болезни высыпания обязательно возникают в местах, где они уже появились при предыдущем приступе болезни; однако они могут отмечаться и на других участках. На СОПР при этом нередко появляются пузыри на внешне неизменном фоне. Эрозии, возникающие на месте пузырей, заживают очень медленно. Поражения полости рта при фиксированной форме чаще всего сочетаются с высыпаниями на гениталиях и вокруг заднего прохода.
Токсико-аллергической форме несвойственна сезонность рецидивов. Ее возникновение и частота рецидивов зависят от контакта больного с этиологическим фактором.
Синдром Стивенса-Джонсона - тяжелая буллезная форма МЭЭ, при которой преобладают крупные сливные пузыри, расположенные на островоспалительном эритематозном основании. Протекает этот синдром как острый инфекционный процесс с гектической температурой в течение 2-3 недель, с тяжелым поражением не только кожи, но и слизистой оболочки рта и глаз, а также внутренних органов. В тяжелых случаях в процесс вовлекаются слизистые оболочки носоглотки, гортани, трахеи, бронхов и пищевода.
Развивается конъюнктивит с кератитом, осложняющимся иритом, иридоциклитом вплоть до тяжелой офтальмии со слепотой. Нередко возникают плевропневмонии, артриты, бронхиты, менингиты, миокардиты, отиты. Возможен летальный исход.
Диагностика МЭЭ основана на данных анамнеза и на характерных клинических проявлениях. При изолированном поражении слизистой оболочки полости рта диагностика МЭЭ может представлять трудности, так как имеет сходство с рядом заболеваний СОПР.
В отличие от пузырчатки, МЭЭ имеет острое начало, с быстрой динамикой высыпаний. При ней некоторое время сохраняются пузыри, располагающиеся на воспаленном фоне, симптом Никольского отрицательный, в мазках – отпечатках нет акантолитических клеток. Острое начало, значительная выраженность воспалительных явлений, цикличность течения отличают эритему от доброкачественной неакантолитической пузырчатки СОПР.
От герпетического стоматита МЭЭ отличает полиморфность первичных элементов сыпи (папулы, эритема, пузырьки, пузыри) а при герпесе только пузырьки и эритема), более распространенный характер поражения, отсутствие герпетиформного расположения высыпаний и полициклического очертания эрозий, образующихся после вскрытия пузырей,
Ограниченные формы МЭЭ имеют сходство с сифилитическими папулами, но в основании последних всегда имеется инфильтрация. Гиперемия вокруг папул, в том числе эрозированных, имеет вид резко ограниченного от здоровой слизистой оболочки узкого ободка, в то время как при МЭЭ воспаление не только более интенсивное, но и значительно более распространенное. В соскобах с поверхности сифилитических папул обнаруживают бледные трепонемы, реакция Вассермана при сифилисе положительная.
С острым псевдомембранозным кандидозом МЭЭ дифференцируют по ведущему клиническому симптому при молочнице - налет на слизистой оболочке полости рта в виде творожистых крупинок белого, грязно-серого или желтоватого цвета. В одних случаях - это пенистый налет, легко снимающийся со слизистой оболочки, в других - пленчатый, плотно спаянный с эпителием, который удаляется с трудом.
МЭЭ от системной красной волчанки отличает хроническое, реже острое, прогрессирующее поражение соединительной ткани и микроциркуляторного русла преимущественно внутренних органов, с чем связана пестрота и тяжесть клинических проявлений болезни. Встречается системная красная волчанка у детей относительно редко, чаще у девочек пубертатного периода, в редких случаях у младенцев до 1 года жизни. У детей течет острее и тяжелее, чем у взрослых. Наблюдаются лихорадка, артралгии, кожные сыпи (типичная сыпь на лице в виде бабочки у детей встречается реже, чем у взрослых), язвенные процессы в полости рта и носа, желудочно-кишечном тракте.
МЭЭ необходимо дифференцировать с Болезнью Дьюринга. Герпетиформный дерматит Дьюринга на СОПР встречается редко, но если и развивается, то элементы поражения мономорфные (пузыри, пузырьки), которые чаще всего локализуются на неизмененной или слегка гиперемированной слизистой оболочки неба, щек, языка.
МЭЭ часто приходится дифференцировать с красным плоским лишаём. Слизистые оболочки при красном плоском лишае не всегда поражены одновременно с кожей. Сыпь на слизистых оболочках очень разнообразна. Это могут быть кольца и разветвления, внешне похожие на папулы, эрозии, язвы и бородавки. Как правило, цвет сыпи светло-серый. При этом заболевании слизистые щек могут быть покрыты небольшими светлого цвета папулами в виде кружева или сеточки, преимущественно на передней - боковой части языка. Красный плоский лишай в полости рта не сопровождается зудом.
Синдром Стивенса-Джонсона имеет некоторое сходство с синдромом Лайелла, который рассматривается как наиболее тяжелая форма лекарственной болезни. Этот синдром, в отличие от синдрома Стивенса-Джонсона, сопровождается обширным некролизом эпидермиса и эпителия во рту, высыпания напоминают ожог III степени. Симптом Никольского у больных с синдромом Лайелла обычно положительный.
Лечение (см. Приложение 1, 2, 3, 5, 7, 8) детей с МЭЭ должно быть комплексным, направлено на ликвидацию данного обострения, а также на выявление у больного ребенка основного заболевания (очагов хронической инфекции).
Лечение проводят в детской многопрофильной клинике.
Симптоматическое лечение направлено на снижение интоксикации, десенсибилизацию, снятие воспаления и ускорение эпителизации пораженной СОПР. Рекомендуется назначение диеты с ограничением острых, копченых, соленых блюд, обильное питье.
Общее лечение:
1. Гипосенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, тавегил, фенкарол, кларитин).
2. Антибиотики широкого спектра действия (в случаях инфекционно – аллергической этиологии заболевания).
3. Противовоспалительные препараты – салицилаты.
4. Витаминотерапия (витамины группы В, С, РР
5. Препараты кальция (хлорид кальция или глюконат кальция).
5. Кортикостероиды: преднизолон (триамцинолон, дексаметазон)
7. Детоксицирующая терапия (изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой).
8. При токсико-аллергической форме заболевания на первый план выступает выведение из организма лекарства, вызвавшего заболевание.
Местное лечение МЭЭ носит симптоматический характер, но является необходимым для улучшения самочувствия ребенка. Для обработки слизистой оболочки полости рта используются:
1. Обезболивающие препараты
2. Антисептические препараты
3. Протеолитические ферменты
4. Кератопластические препараты
5. Гормональные препараты
Необходимо тщательное проведение гигиены полости рта.
Соответствующая местная терапия должна проводиться в области глаз, кожи и слизистой оболочки половых органов.
Дети с МЭЭ подлежат наблюдению детского дерматолога и взятию на диспансерный учет с целью проведения комплекса оздоровительных мероприятий.
В период ремиссии заболевания дети должны быть подвергнуты обследованию и санации полости рта, неспецифической гипосенсибилизации с аллергеном, к которому установлена повышенная чувствительность.
Синдром Стивенса-Джонсона
Синдром Стивенса-Джонсона - тяжелая буллезная форма МЭЭ, при которой преобладают крупные сливные пузыри, расположенные на островоспалительном эритематозном основании. Протекает этот синдром как острый инфекционный процесс с гектической температурой в течение 2-3 недель, с тяжелым поражением не только кожи, но и слизистой оболочки рта и глаз, а также внутренних органов. В тяжелых случаях в процесс вовлекаются слизистые оболочки носоглотки, гортани, трахеи, бронхов и пищевода.
Развивается конъюнктивит с кератитом, осложняющимся иритом, иридоциклитом вплоть до тяжелой офтальмии со слепотой. Нередко возникают плевропневмонии, артриты, бронхиты, менингиты, миокардиты, отиты. Возможен летальный исход.
Диагностика МЭЭ основана на данных анамнеза и на характерных клинических проявлениях. При изолированном поражении слизистой оболочки полости рта диагностика МЭЭ может представлять трудности, так как имеет сходство с рядом заболеваний СОПР.
Синдром Стивенса-Джонсона имеет некоторое сходство с синдромом Лайелла, который рассматривается как наиболее тяжелая форма лекарственной болезни. Этот синдром, в отличие от синдрома Стивенса-Джонсона, сопровождается обширным некролизом эпидермиса и эпителия во рту, высыпания напоминают ожог III степени. Симптом Никольского у больных с синдромом Лайелла обычно положительный.
Лечение (см. Приложение 1, 2, 3, 5, 7, 8) детей с МЭЭ должно быть комплексным, направлено на ликвидацию данного обострения, а также на выявление у больного ребенка основного заболевания (очагов хронической инфекции).
Лечение проводят в детской многопрофильной клинике.
Симптоматическое лечение направлено на снижение интоксикации, десенсибилизацию, снятие воспаления и ускорение эпителизации пораженной СОПР. Рекомендуется назначение диеты с ограничением острых, копченых, соленых блюд, обильное питье.
Общее лечение:
1. Гипосенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, тавегил, фенкарол, кларитин).
2. Антибиотики широкого спектра действия (в случаях инфекционно – аллергической этиологии заболевания).
3. Противовоспалительные препараты – салицилаты.
4. Витаминотерапия (витамины группы В, С, РР
5. Препараты кальция (хлорид кальция или глюконат кальция).
5. Кортикостероиды: преднизолон (триамцинолон, дексаметазон)
7. Детоксицирующая терапия (изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой).
8. При токсико-аллергической форме заболевания на первый план выступает выведение из организма лекарства, вызвавшего заболевание.
Местное лечение МЭЭ носит симптоматический характер, но является необходимым для улучшения самочувствия ребенка. Для обработки слизистой оболочки полости рта используются:
6. Обезболивающие препараты
7. Антисептические препараты
8. Протеолитические ферменты
9. Кератопластические препараты
10. Гормональные препараты
Необходимо тщательное проведение гигиены полости рта.
Соответствующая местная терапия должна проводиться в области глаз, кожи и слизистой оболочки половых органов.
Дети с МЭЭ подлежат наблюдению детского дерматолога и взятию на диспансерный учет с целью проведения комплекса оздоровительных мероприятий.
В период ремиссии заболевания дети должны быть подвергнуты обследованию и санации полости рта, неспецифической гипосенсибилизации с аллергеном, к которому установлена повышенная чувствительность.
