Тема 5. Медичне страхування

План лекційного заняття

5.1.Економічна необхідність медичного страхування

5.2.Форми медичного страхування

5.3.Оцінка сучасного стану медичного страхування в Україні та шляхи його поліпшення

5.1. Економічна необхідність медичного страхування

В умовах трансформації системи соціального захисту в Україні медичне страхування має свою особливу актуальність, оскільки є вираженням державних інтересів та інтересів великої кількості населення. Як страхування взагалі, воно в першу чергу призване забезпечити соціальний захист, тим самим суттєво впливаючи на добробут громадян та рівень їх матеріального забезпечення.

Організація охорони здоров'я, яка забезпечує право кожного громадянина на одержання медичної допомоги, може бути забезпечена системою страхової медицини, яка повинна вирішувати питання гарантованості і доступності медичних послуг для широких верств населення, залучення додаткових ресурсів у сферу охорони здоров'я.

Страхова медицина охоплює фінансування наукових досліджень, підготовку медичних кадрів, витрати на розвиток матеріально-технічної бази лікувальних закладів, надання медичної допомоги населенню.

Важливим елементом системи страхової медицини є медичне страхування, яке передбачає страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини. Воно забезпечує більшу доступність, якісність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг, є ефективнішим порівняно з державним фінансуванням системи охорони здоров'я.

Медичне страхування пов'язане із компенсацією витрат громадян, які обумовлені одержанням медичної допомоги, а також інших витрат, спрямованих на підтримку здоров'я.

Соціальна та економічна ефективність медичного страхування залежить від того, наскільки глибоко й всебічно пророблено концепцію розвитку страхової медицини в країні.

 

5.2. Форми медичного страхування

 

Медичне страхування – це форма соціального захисту населення у сфері охорони здоров’я. Медичне страхування являє собою страхування на випадок втрати здоров’я за будь-якої причини, в тому числі у зв’язку із хворобою чи нещасним випадком. Воно забезпечується заходами щодо формування особливих страхових фондів, призначених для фінансування медичної допомоги в межах страхових програм. Об’єктом медичного страхування є страховий ризик, пов’язаний із фінансуванням надання медичної допомоги при настанні страхового випадку [81,17].

Традиційно виділено два основні види медичного страхування: обов’язкове та добровільне.

Обов'язкове медичне страхування (ОМС), як складова частина обов’язкового соціального страхування, має в своїй основі його принципи і виступає гарантією надання громадянам медичної допомоги на однакових умовах та в обсязі державних гарантій. Його учасниками є держава, органи страхування, органи (заклади) охорони здоров’я, страхувальники, населення. Фінансовою основою ОMC виступають страхові внески, які акумулюються у спеціальному страховому фонді. Розмір страхових внесків встановлюється у процентах від доходів роботодавців та найманих працівників, внески мають цільовий характер. Розмір страхового внеску в системі ОMC не залежить від стану здоров'я застрахованого і, відповідно, від обсягу одержаної медичної допомоги.

За добровільним медичним страхуванням розмір страхових внесків визначається величиною страхового ризику, який прямо залежить від стану здоров'я застрахованого. Основним призначенням добровільного медичного страхування є забезпечення повного спектру медичної допомоги.

Об'єктом медичного страхування є життя і здоров'я громадян. Мета його проведення полягає в забезпеченні громадянам у разі виникнення страхового випадку можливості одержання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансування профілактичних заходів.

Класифікація страхування являє собою систему його розподілу на сфери діяльності, галузі, підгалузі, види і ланки.

За формою організації воно виступає як державне, акціонерне і взаємне (кооперативне). Особливою організаційною формою є медичне страхування.

Виходячи з галузевої ознаки виділяють особисте, майнове страхування, страхування відповідальності і страхування економічних ризиків. Крім того, в останні роки як самостійну галузь класифікують протипожежне страхування. Вибір форми медичного страхування в кожній країні залежить від конкретних економічних і культурно-історичних умов, від особливостей демографічних і соціальних показників, рівня захворюваності та інших факторів, які характеризують загальний стан здоров'я і рівень медичного обслуговування.

Обов'язкова форма медичного страхування використовується, як правило, у тих країнах, де переважне значення має громадська охорона здоров'я, а добровільна — там, де поширені приватні страхові програми.

Медичне страхування в Україні, яке повинно провадитися в обов'язковій формі, набуває рис соціального страхування, оскільки порядок його проведення визначається законодавством. Обов'язкова форма страхування повинна координуватися органами державного регулювання.

Страхові платежі, сплачувані громадянами та юридичними особами, мають форму податку. Обов'язкове медичне страхування перебуває під жорстким контролем держави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдяки стабільному надходженню коштів до страхового фонду.

Принципи обов'язкового медичного страхування:

1) загальності — всі громадяни незалежно від статі, віку, ста­ну здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг;

2) державності — кошти обов'язкового соціального медично­го страхування належать державі, яка забезпечує сталість систе­ми і є безпосереднім страхувальником для непрацюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів);

3) некомерційності — обов'язкове медичне страхування має неприбутковий характер, тобто прибуток від проведення обов'язкового медичного страхування є джерелом поповнення фінансових резервів системи такого страхування.

Добровільне медичне страхування присутнє майже у всіх країнах, займаючи головне місце на національних страхових ринках. Це пояснюється тим, що державних або обов'язкових страхових фінансових ресурсів, що спрямовуються на розвиток медицини, у даний час недостатньо для надання населенню медичної допомоги на рівні найбільш сучасних медичних стандартів.

Добровільна форма медичного страхування передбачає застосування таких видів страхування, в яких відповідальність страховика виникає за фактом захворювання або лікування. Виплату страхова організація здійснює у вигляді фіксованої страхової суми або добових.

Добровільною формою охоплені й ті види страхування, згідно з якими відповідальність страхової організації настає в разі звер­нення страхувальника (застрахованого) до медичної установи за одержанням медичної допомоги або послуг відповідно до умов договору страхування. Виплата має вигляд компенсації вартості необхідного лікування.

Поява добровільної форми медичного страхування зумовлена тим, що обсяг послуг та умови надання медичної допомоги за програмами обов'язкового медичного страхування обмежені.

 

5.3. Оцінка сучасного стану медичного страхування в Україні та шляхи його поліпшення

Галузь страхування — медичне страхування — на території України регулюється рядом нормативно-правових актів. Конституція України.Стаття 49. Кожен має право на охорону здоров'я, медичну допомогу та медичне страхування.

Держава створює умови для ефективного та доступного для всіх громадян медичного обслуговування. У державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно: існуюча мережа таких закладів не може бути скорочена. Держава сприяє розвиткові лікувальних закладів усіх форм власності.

Держава забезпечує створення і функціонування системи медичного страхування населення. Страхування громадян здійснюється за рахунок Державного бюджету України, коштів підприємств, установ і організацій та власних внесків громадян.

Розвиток медичного страхування в Україні пов'язаний зі створенням відповідної інфраструктури. Враховуючи це, 4 грудня 1998 року Кабінет Міністрів України прийняв постанову «Про створення мережі закладів з організації надання медичної допомоги «Асистанс-Україна»». Створення її може сприяти збільшенню кількості страхових компаній, які пропонують послуги з медичного страхування. «Асистанс-Україна» повинна не тільки взяти на себе функцію щодо укладення договорів з медичними установами, а й координувати роботу з обслуговування страхувальників.

Враховуючи нерозвиненість економічних і правових відносин в охороні здоров'я, розглядається модель акумуляції страхових коштів у єдиному фонді.

Фонд соціального медичного страхування — це самоврядна некомерціина організація, що с головним утримувачем коштів в охороні здоров'я і покупцем медичних послуг для населення.

Функціонування централізованого фонду медичного страхування з мережею регіональних, відносно автономних філій підвищує передбачуваність відшкодування витрат на медичну допомогу, мінімізує чисельність адміністративного апарату, що займається страхуванням і, відповідно, зменшує витрати на його утримання до 3 —5 %, тоді як в інших видах систем адміністративні видатки, за даними Міжнародної організації праці, поглинають 8—10 % від загального обсягу видатків за страховими програмами.

План семінарського заняття

1. Економічна необхідність медичного страхування в.

2. Форми медичного страхування.

3. Оцінка сучасного стану медичного страхування в Україні та шляхи його поліпшення.

4. Принципи медичного страхування.

5. Програми надання медичних послуг з добровільного медичного страхування.

Перелік питань до самостійної роботи

1. Правова база загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування.

2. Основні функції Фонду медичного страхування.

3. Основні заходи держави для впровадження системи загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування.

4. Організаційна система загальнообов’язкового державного соціального медичного страхування за участю в ній страхових компаній.

 

Індивідуальні завдання

1. Перспективи розвитку обов'язкового медичного страхування в Україні.

2. Переваги добровільного медичного страхування щодо отримання медичної допомоги перед державними і приватними структурами.

 

Рекомендована література:

[ 1 ], [ 11], [12], [ 18 ], [ 22 ], [ 40 ], [ 61 ] [ 112 ], [ 123], [ 133].

 

 

Змістовий модуль 2 Види загальнообов’язкового державного соціального страхування та недержавне пенсійне страхування