Изменение целей ортодонтического лечения

Скученные, неровные и торчащие зубы представляли собой проб­лему для многих еще в древности, и попытки исправления таких аномалий имели место еще в 1000-х годах до н.э. Примитивные (но при этом удивительно хорошо выполненные) ортодонтические приспособления использовались еще древними греками и этруска­ми¹. В ходе развития стоматологии в XVIII и XIX вв. различными авторами было описано несколько приспособлений для «регули­ровки» зубов, которые применялись в единичных случаях дантис­тами той эпохи.

 

Рис. 1 -1. Автопортрет Norman Kingsley, который был не только признан­ным скульптором и художником, но и авторитетным дантистом, занимав­шим пост декана стоматологического факультета Нью-Йоркского универ­ситета.

 

После 1850 г. появились первые труды, выделившие ортодонтию как науку, наиболее значимым из которых была книга Nor­man Kingsley «Оральные деформации»². Kingsley (рис. 1-1), ока­завший огромное влияние на американскую стоматологию вто­рой половины XIX столетия, одним из первых использовал вне-ротовую силу для коррекции выпирающих зубов. Он также явля­ется пионером в лечении расщелины неба и сопутствующих ано­малий.

Однако Kingsley и его современники уделяли основное внима­ние выравниванию зубов и коррекции лицевых пропорций. Ок­клюзии уделялось мало внимания, и поскольку удаление зубов для решения большинства проблем вошло в общую практику, удаления при скученности или смещениях применялись довольно часто. В те времена, когда идеальный зубной ряд был редкостью, деталям окклюзионного соотношения не придавалось особого значения.

 

Рис. 1 -2. Edward H.Angle в сорокалетнем возрасте, незадолго до того, как он стал первым специалистом в области стоматологии. С 1905 по 1928 г. Angle преподавал в частных ортодонтических школах в Сент-Луисе, Нью-Лондоне, Коннектикуте и Пасадене (Калифорния), в которых обучались первые американские ортодонты.

 

В целях достижения перемещения зубов на протезах требовалась разработка окклюзионной концепции, что и произошло в конце XIX в. После тщательной разработки окклюзионной концепции на протезах естественным шагом был ее перенос на натуральный зуб­ной ряд. Edward H. Angle (рис. 1-2), чье влияние начало ощущаться с 1890-х годов, внес большой вклад в развитие окклюзионной кон­цепции естественной окклюзии. Сначала основной областью Angle была ортопедическая стоматология, которую он преподавал в сто­матологических школах Пенсильвании и Миннесоты в 1880-х годах. Его растущий интерес к окклюзии зубов и к лечению, направленно­му на ее исправление, привел непосредственно к развитию ортодонтии как специальной науки, где его по праву называют «отцом со­временной ортодонтии».

Публикация Angle классификации аномалий окклюзии в 1890-х годах³ явилась важным шагом в развитии ортодонтии, поскольку она представляла собой не только определение основных типов аномалий, но и являлась первым четким и простым определением нормальной окклюзии естественного зубного ряда. Постулатом Angle было то, что верхние первые моляры являются ключевыми в окклюзии, а верхние и нижние моляры должны находиться в та­ком соотношении, когда мезиально-щечный бугорок верхнего мо­ляра входит в щечную фиссуру нижнего моляра. При наличии тако­го соотношения моляров и слегка изогнутой линии окклюзии (рис. 1-3) обеспечивается нормальный прикус.

 

Рис. 1-3. Линия окклюзии представляет собой плавную (цепную) дугу, проходящую по центральной фиссуре каждого верхнего моляра и по десневой границе верхних клыков и резцов. Такая же линия проходит вдоль щеч­ных бугорков и режущих краев нижних зубов, определяя таким образом окклюзионное и междуговое соотношение после корректировки положения моляров.

 

Это положение, правильность которого была доказана столет­ним опытом, за исключением случаев отклонения от нормы в раз­мерах зубов, замечательным образом упростило определение нор­мальной окклюзии.

Angle выделил три класса аномалий окклюзии, основанные на окклюзионном соотношении первых моляров:

Класс I Нормальное соотношение моляров при неправильной окклюзионной линии в результате неправиль­ного положения зубов, ротации или других при­чин.

Класс II Нижние моляры располагаются дистально относи­тельно верхних, линия окклюзии не определена.

Класс III Нижние моляры располагаются мезиально относи­тельно верхних, линия окклюзии не определена.

Обратите внимание, что в классификации Angle было четыре класса: нормальная окклюзия, аномалия окклюзии класса I, анома­лия окклюзии класса II и аномалия окклюзии класса III (рис. 1-4). Нормальная окклюзия и аномалия класса I имеют одно и то же со­отношение моляров, но отличаются расположением зубов относи­тельно окклюзионной линии. В классах II и III линия окклюзии может быть правильной или нет.

С разработкой концепции нормальной окклюзии и классифика­ционной схемы с окклюзионной линией, с начала 1900-х годов ор­тодонтия перестала быть просто выравниванием неправильно рас­тущих зубов. Она переросла в лечение аномалий окклюзии, опреде­ляемых как отклонение от схемы идеального прикуса, описанной Angle. Поскольку точно определенные соотношения требовали пол­ного наличия зубов в обеих дугах, поддержание идеального зубного ряда стало одной из главных целей ортодонтического лечения. Angle и его последователи были строгими противниками удалений зубов в ортодонтических целях. Уделяя все внимание зубной окклюзии, они не учитывали лицевые пропорции и эстетику. Angle отказывал­ся от применения внеротовых сил, считая их ненужными в достиже­нии надлежащего окклюзионного соотношения.

 

Рис. 1 -4. Нормальная окклюзия и классы аномалий по Angle. Данная классификация была быстро взята на вооружение в начале XX в. Она присутствует во всех современных описательных и классификационных схемах.

 

По прошествии времени стало ясно, что одной идеальной ок­клюзии недостаточно, если она обеспечена за счет нормальных ли­цевых пропорций. И здесь проблема заключалась не только в эсте­тике. Во многих случаях не представлялось возможным поддержи­вать окклюзионное соотношение, достигнутое длительным использованием мощных эластичных тяг, соединяющих зубы вместе, как предполагали Angle и его последователи. В 1930-х годах орто­донтам пришлось вернуться к практике удаления зубов в целях улучшения лицевой эстетики и обеспечения стабильности окклюзионного соотношения.

Цефалометрическая рентгенография, позволившая ортодонтам производить измерения перемещения зубов и челюстей, получила широкое распространение после Второй мировой войны.

С помощью таких рентгенограмм стало очевидным, что многие аномалии окклюзии класса II и класса III возникают по причине не­правильного соотношения челюстей, а не только из-за неправиль­ного положения зубов. С использованием цефалометрии стало воз­можным выяснить, требуется ли корректировка развития челюсти посредством ортодонтического лечения. В Европе для внесения из­менений в процесс развития был разработан метод «функциональ­ной челюстной ортопедии», а в США получили распространение внеротовые аппараты. В настоящее время во всем мире для контро­ля и модификации развития и формы челюстей применяются как функциональные, так и внеротовые аппараты.

С началом XXI века ортодонтия претерпела три основных изме­нения:

1) больше внимания стало уделяться эстетике зубов и лица и меньше — деталям окклюзии. Этому способствовало развитие ортогнатической хирургии, позволяющей проводить коррекцию ли­цевых диспропорций, что было недоступно ранее, а также внедре­ние компьютерного иммиджинга, благодаря которому врач-орто­донт может обратить внимание пациента на лицевую эстетику;

2) пациенты требуют более тщательного планирования лечения. Те­перь врачу не достаточно просто сказать пациенту, каким будет его лечение. Пациент сам может принимать участие в разработке пла­на лечения, во многом благодаря компьютерному иммиджингу, что было проиллюстрировано в последней работе Sarver⁴;

3) врач-орто­донт все чаще проводит лечение взрослых пациентов как часть об­щего мультидисциплинарного плана лечения с участием других стоматологических и общемедицинских специалистов. Целью ле­чения является получение не самой идеальной окклюзии или эсте­тики лица, а сохранение зубов на наиболее продолжительный срок. Такое тесное сотрудничество со стоматологами других специально­стей возвращает ортодонтию в общее течение стоматологии, от че­го Энгль в свое время пытался уйти. Все эти нововведения отраже­ны в данной книге.

Цель современной ортодонтии может быть сформулирована как создание наилучшего баланса окклюзии, эстетики лица и зу­бов, стабильности результата и реставрации зубных рядов. На ри­сунках 1-5—1-10 представлены два клинических примера, иллюс­трирующих, какие превосходные результаты можно получить в настоящее время с помощью ортодонтического лечения. Совре­менное определение ортодонтии отражает изменение ее основных задач.

Рис. 1 -5. Пациент 12 лет с аномалией окклюзии по II классу, I подклассу. Фотографии лица (А, В) и в полости рта (C-F) до лечения. Его основной жалобой было выступание верхних резцов, что представляло собой эстетическую и функциональную проблему. Анализ профиля лица показал, что у данного пациента основной проблемой является недоразвитие нижней челюсти, что типич­но для аномалий окклюзии по II классу. Обратите внимание также на наличие глубокого резцово­го перекрытия (нижние резцы упираются в небо).

Рис. 1 -6. Тот же пациент, что и на Рис. 1-5, после лечения (14 лет). Активное лечение на несъемной техни­ке проводилось в течение 26 мес. с использованием лицевой дуги. Обратите внимание на улучшение эстети­ки лица и устранение сагиттальной и глубокой резцовой дизокклюзии.

Рис. 1 -7. Наложение цефалометрических снимков до и после лечения того же пациента, что и на Рис. 1-5. Обратите внимание на благоприятный рост нижней челюсти книзу и кпереди и минимальный рост верхней челюсти вперед, а также ретракцию верхних резцов, некоторое смешение нижних зубов вперед и дифферен­циальную экструзию нижних боковых зубов. Такой хороший результат был получен благодаря комбинации модификации роста и перемещения зубов.

Рис. 1 -8. Пациент 42 лет с выраженной аномалией окклюзии по II классу и множествен­ной вторичной адентией в результате травмы тканей неба из-за травмирующей глубокой ок­клюзии, кариеса и пародонтита. Фотографии лица (А, В) и в полости рта (C-G) до лечения. Основной мотивацией к лечению у этого пациента было адекватное замещение верхних рез­цов и предотвращение дальнейшей потери зубов, а также улучшение эстетики и функции. Пациент был согласен на ортодонтическое, пародонтологическое, хирургическое лечение и протезирование.

Рис. 1-9. Фотографии пациента (44 года), изо­браженного на Рис. 1-8, после лечения (А, В), ок­клюзия до (С) и после (D) ортогнатической опера­ции по смещению нижней челюсти вперед; окклю­зия после окончания ортодонтического лечения и несъемного протезирования верхнего зубного ря­да и изготовления частичного съемного протеза на нижний зубной ряд (E-I).

Рис. 1-10. Наложение цефалометрических снимков до и после лечения того же пациента, что и на Рис. I-8 и I-9, иллюстрирующее изменение положения нижней челюсти в результате ортогнатической операции. Нижняя челюсть была смещена вперед и ротирована книзу и кпереди, что улучшило положение подбо­родка как по сагиттали, так и по вертикали и создало пространство для протези­рования.

Ортодонтия (челюстно-лицевая ортопедия)

Ортодонтия (по определению Американской ассоциации ортодон­тов) — это область стоматологии, занимающаяся наблюдением, изучением и коррекцией развивающихся и зрелых челюстно-лицевых структур, включая те условия, при которых требуется переме­щение зубов или коррекция несоответствий и аномалий в упомяну­тых структурах посредством исправления соотношений зубов и ли­цевых костей с применением усилий и/или стимуляции и измене­ния направления функциональных усилий внутри черепно-лице­вого комплекса.

Основными задачами ортодонтической практики являются ди­агностика, предотвращение и лечение всех форм аномалий зубов и сопряженных с ними изменений окружающей структуры; разра­ботка, применение и контроль функциональных и корректирую­щих аппаратов; а также контроль зубного ряда и поддерживающих его структур в целях достижения и сохранения оптимальной фи­зиологической и эстетической гармонии лицевых и черепных структур⁵.