Необходимость ортодонтического лечения

Выпирающие, неровные или неправильно смыкающиеся зубы мо­гут вызвать у пациента проблемы трех типов: 1) психосоциальные проблемы, связанные с ухудшенной челюстно-лицевой эстетикой; 2) функциональные проблемы, включая затрудненное движение челюсти (нескоординированность мускулатуры или боль), рас­стройства височно-нижнечелюстного сустава, проблемы с жевани­ем, глотанием или речью; 3) увеличенная подверженность травмам, выраженным заболеваниям пародонта или разрушению зубов в ре­зультате аномалий окклюзии.

Психосоциальные проблемы. Количество проведенных в последние годы исследований подтвердило социальную направ­ленность серьезных аномалий прикуса. Обычно на карикатурах не очень умные индивидуумы изображаются с сильно выпирающими зубами. Ровные зубы и приятная улыбка имеют позитивный статус на всех социальных уровнях, а неровные или выпирающие зубы имеют негативную окраску¹⁵·¹⁶. Внешний вид может и оказывает влияние на мнение учителя, а отсюда и на успехи студента в колле­дже и его устройство на работу. Тесты на психологическую реакцию людей на различные варианты зубных моделей, проводимые по­средством демонстрации фотоснимков ротовых полостей людям, чьи ответы были оценены, свидетельствуют о меньших культурных различиях, чем ожидалось. Зубная модель, приемлемая для амери­канцев, была также положительно оценена жителями Австралии и Восточной Германии, а внешний вид зубов, получивший предвзя­тое отношение в обществе Соединенных Штатов, вызывал прибли­зительно ту же реакцию и в других культурных сообществах¹⁷. Вы-ступание верхних резцов считается непривлекательным как в популяциях, где у большинства людей верхние фронтальные зубы не выступают, так и в тех, где имеется некая тенденция к протрузии¹⁸.

Нет сомнения, что социальная реакция на внешний вид зубов может серьезно воздействовать на адаптацию индивидуума. Это определяется концепцией «дефектной аномалии окклюзии» в широком и более важном контексте. Если ваши зубы постоян­но оказывают негативное влияние на ваши взаимоотношения с окружающими, проблема с вашими зубами уже далеко не три­виальна.

Интересно отметить, что психические расстройства, вызванные зубными или челюстно-лицевыми аномалиями, не прямо пропор­циональны анатомической степени тяжести отклонения.

Индивидуум с сильными недостатками может натолкнуться на значительную негативную реакцию. К человеку с менее серьезны­ми отклонениями (например выпирающий подбородок или неров­ные резцы) иногда могут относиться по-другому, а иногда нет. Де­фекты переносятся легче, если другие реагируют на них спокойнее. Непредсказуемая реакция приводит к озлоблению и порой пагуб­ным эффектам¹⁹.

Влияние физического дефекта на индивидуума также может сильно зависеть от его самооценки (в какой степени позитивно или негативно он оценивает сам свое состояние)²⁰. В результате одно и то же анатомическое отклонение может лишь доставлять некото­рое неудобство для одного и быть очень серьезной проблемой для другого.

Функция. Серьезная аномалия прикуса может негативно ска­заться на всех аспектах оральной функции. Взрослые пациенты с серьезными аномалиями обычно жалуются на затруднения жева­ния, а после лечения пациенты утверждают, что проблемы с жева­нием большей частью исправлены²¹. По праву считается, что плохо смыкающиеся зубы характеризуются дефектами функции, однако не существует хороших тестов жевательной способности и объек­тивного способа определения степени функциональных дефектов. С помощью методов тестирования функции челюстей целесообраз­ность ортодонтического лечения может быть поставлена на науч­ную основу²².

Аномалии окклюзии могут привести к адаптивным изменениям в процессе глотания. При тяжелых формах аномалий произноше­ние некоторых звуков затруднено или невозможно (см. главу 6), а эффективная речевая терапия может потребовать определенного предварительного курса ортодонтического лечения. Даже менее тя­желые формы аномалий имеют тенденцию к воздействию на про­цессы жевания, глотания и речи, но не до полной невозможности выполнения данных функций, а до необходимости компенсации анатомических деформаций. Так, например, человеку требуется оп­ределенное количество жевательных движений для адекватного из­мельчения пищевого комка перед проглатыванием. При наличии аномалии окклюзии эффективность жевания снижена, поэтому че­ловеку приходится совершать большее число жевательных движе­ний или проглатывать плохо пережеванную пищу. То же самое от­носится и к речи. Практически при любой аномалии окклюзии че­ловек может двигать челюстью и приводить губы в положение, обеспечивающее нормальную речь, однако для этого ему нередко приходится прикладывать значительные усилия. С развитием мето­дов количественной оценки функциональных адаптации значение влияния аномалий окклюзии на функцию будет признано больше, чем до сих пор.

Взаимосвязь аномалий окклюзии и адаптивной функции с ди­сфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), проявляю­щейся болью внутри и вокруг сустава, более ясна в настоящее вре­мя, чем еще несколько лет назад²³. Боль в области ВНЧС может быть результатом патологических изменений в суставе, но чаще ее причиной являются мышечная усталость и спазмы. Мышечная боль почти всегда связана с постоянной постановкой нижней че­люсти в переднее или боковое положение или с привычкой стиски­вать зубы в стрессовых ситуациях или во время сна из-за повышен­ной мышечной активности.

Некоторые специалисты предполагают, что даже небольшие от­клонения окклюзии могут послужить причиной стискивания зубов. Если бы это происходило на самом деле, то в исправлении окклю­зии нуждался бы почти каждый для того, чтобы предотвратить появление болей в лицевых мышцах. Поскольку число людей с умеренной степенью аномалий окклюзии (50—70% всего насе­ления) намного превышает число случаев дисфункции ВНЧС (от 5 до 30% в зависимости от симптомов), то утверждение о том, что только окклюзия может стать причиной гиперактивности челюстно-лицевых мышц, не совсем верно²⁴. Обычно здесь нужно учитывать реакцию на стресс. Некоторые индивидуумы не испы­тывают мышечной боли при стрессе, но при этом у них развива­ются симптомы в других органах и системах. Неспецифический язвенный колит (болезнь, вызываемая стрессом) и дисфункция ВНЧС почти никогда не наблюдаются одновременно. Некото­рые виды аномалий окклюзии (особенно перекрестная окклю­зия со смещением челюсти при закрывании рта) имеют положи­тельную корреляцию с дисфункцией ВНЧС, в то время как связь с другими видами аномалий окклюзии отсутствует вовсе²³. Одна­ко даже самые сильные коэффициенты корреляции не превыша­ют 0,3—0,4. Это означает, что у большинства пациентов связи между аномалиями окклюзии и дисфункцией ВНЧС не наблю­дается.

С другой стороны, если пациент реагирует на стресс увеличени­ем активности челюстно-лицевых мышц, неправильное окклюзионное соотношение может лишь усугубить проблему и сделать ее неконтролируемой. Таким образом, аномалии окклюзии в совокуп­ности с болью и спазмами жевательной мускулатуры могут указы­вать на необходимость в ортодонтическом лечении как вспомога­тельном для основного лечения мышечной боли (но ортодонтическое лечение как первичное обычно не показано). Если проблема сама по себе состоит в патологических процессах внутри сустава, окклюзионная терапия может помочь пациенту адаптироваться к вынужденному изменению функций сустава, а может и не помочь (см. главу 20).

 

Рис. 1-24. Отколотый центральный резец верхней челюсти у 10-летней девочки. В одном случае из трех существует опасность повреждений выпи­рающих резцов; большинство несчастных случаев происходит в повседнев­ной жизни, не при занятиях спортом.

 

Взаимосвязь с травмами и другими стоматологичес­кими заболеваниями. Аномалии окклюзии, особенно протрузия верхних резцов, повышают вероятность травм зубов (рис. 1-24). Существует один шанс из трех, что ребенок с неисправленной ано­малией класса II получит значительные травмы верхних резцов, выраженные в растрескивании зубов и/или девитализации пуль­пы²⁵. Снижение вероятности получения травмы при протрузии рез­цов является одним из аргументов в пользу наиболее раннего нача­ла лечения аномалий класса II (см. главу 8).

Травмирующая глубокая окклюзия, при которой нижние резцы соприкасаются с небом, может привести к значительным дефектам ткани, сопровождающимся потерей верхних резцов у некоторых пациентов, а также сильной стираемостью резцов.

Очевидным является то, что аномалии окклюзии могут способ­ствовать как разрушению зубов, так и развитию заболеваний пародонта, осложняя процесс лечения зубов или вызывая окклюзионные травмы. Современные данные свидетельствуют, однако, что аномалии окклюзии если и имеют, то совсем небольшое воздей­ствие на заболевания зубов или поддерживающих структур. Созна­тельность и желание самого индивидуума определяют состояние оральной гигиены гораздо существеннее, чем правильность распо­ложения зубов; также и наличие или отсутствие зубного налета является основным фактором, влияющим на здоровье как твердых, так и мягких тканей ротовой полости. У людей с аномалиями окклюзии, подверженных разрушению зубов, его эффект не может сравниваться с состоянием гигиены²⁶. Окклюзионные травмы, ко­торым ранее предавалось особое значение в развитии заболеваний пародонта, теперь считаются вторичным, а не первичным этиоло­гическим фактором²⁷.

Два исследования, проведенные в конце 1970-х годов среди большого числа пациентов от 10 до 20 лет, прошедших курс ортодонтического лечения, пролили некоторый свет на взаимосвязь здоровья ротовой полости и аномалий окклюзии^28,29. В обоих ис­следованиях проведенное сравнение пациентов, прошедших курс ортодонтического лечения с нелеченными представителями той же самой возрастной группы, выявило одинаковое состояние тканей пародонта, несмотря на лучшую функцию у леченых пациентов. В последующие годы связь между неизлеченными аномалиями окклюзии и серьезными заболеваниями пародонта была невыра­женной. Вопреки ожиданиям, что неизлеченная аномалия окклю­зии играет значительную роль в возникновении заболеваний па­родонта, доказательств благоприятного влияния ортодонтическо­го лечения на состояние тканей пародонта продемонстрировано не было.

Леченые ортодонтически пациенты несколько чаще обращают­ся за пародонтологическим лечением, чем те, кто не проходил ле­чения у ортодонтов. Отсюда было сделано предположение о том, что ортодонтическое лечение предрасполагает к последующему по­явлению заболеваний пародонта.

Отсутствие взаимосвязи между окклюзией и заболеваниями па­родонта в данных исследованиях — это хорошая новость: нет дока­зательств того, что ортодонтическое лечение может вызвать в даль­нейшем проблемы с пародонтом. Ассоциирование ортодонтии с за­болеваниями пародонта является лишь очередным подтверждени­ем феномена поведения людей, когда одна часть населения обра­щается за лечением к стоматологу, а другая его избегает. Те, кто уже имел удачный опыт стоматологического лечения, с большей веро­ятностью обратятся к стоматологу повторно.

Итак, как психологические, так и функциональные недостатки могут привести к необходимости ортодонтического лечения. Ме­нее вероятен факт, что ортодонтическое лечение снижает риск раз­вития стоматологических заболеваний в дальнейшем.

Эпидемиологическая оценка нуждаемости в ортодон­тическом лечении. В определении нуждаемости в ортодонтиче­ском лечении определенную роль играют и психосоциальные и эс­тетические факторы. Поэтому только на основании анализа моде­лей челюстей и рентгенограмм очень сложно определить, кто нуж­дается в лечении, а кто нет. Выраженность аномалии окклюзии должна коррелировать с нуждаемостью в лечении. Это необходимо учитывать при определении нуждаемости в лечении групп популя­ций.

В 1970-х годах было предложено несколько индексов, иллюст­рирующих нуждаемость в ортодонтическом лечении на основании того, насколько положение зубов отклонено от нормы. Из них са­мый известный — Индекс приоритетов в лечении Grainger (TPI)³⁰, поскольку он использовался в национальном обследовании населе­ния США 1965—1970 гг. Однако ни один из ранних индексов не был впоследствии широко использован для скрининга потенциальных пациентов.

Позднее Shaw и соавт. в Великобритании разработали Индекс нуждаемости в ортодонтическом лечении (IOTN)³¹, который по­дразделял обследуемых на пять классов в зависимости от нуждае­мости в лечении. Индекс включает зубной компонент, характеризу­ющий положение зубов и окклюзию (см. бокс 1-1), и эстетический компонент, определяющийся при сравнении внешнего вида зубов со стандартными фотографиями (рис. 1-25). IOTN обычно опреде­ляется при прямом обследовании пациентов, хотя зубной компо­нент можно оценивать и по моделям челюстей. Зубной компонент индекса подсчитывается при помощи специальной линейки (см. рис. 1-26). Достоверные данные получают после их калибров­ки врачами. Значимость различных окклюзионных нарушений бы­ла определена группой врачей-ортодонтов, и IOTN лучше отражает клиническое суждение, чем предыдущие индексы³².

Рис. 1 -25. Фотографии эстетического компонента индекса IOTN. Значения получают на основании ответа пациента на вопрос: «Перед вами несколько фотографий, иллюстрирующих степень привлекательности зубов. Первая фотография наиболее привлекательна, десятая — наименее. К какому значению вы бы отнесли Ваши зубы?». Значения 8— 10 — высокая нуждаемость в лечении, 5—6 — средняя/погранич­ная, I—4 — низкая/не нуждается.

Рис. 1-26. Линейка IOTN, облегчающая подсчет зубного компонента индекса.

Существует удивительно большая степень корреляции между нуждаемостью влечении, определенной по зубному и эстетическому компонентам индекса (т.е. дети, нуждающиеся в лечении по одному из компо­нентов с большой вероятностью будут нуждаться в нем и по второ­му компоненту).

Рис. 1-27. Нуждаемость в ортодонтическом лечении исходя из выра­женности аномалии у белых, темнокожих и латиноамериканцев (мекси­канцев) в возрасте от 12 до 17 лет в США в 1989—1994 гг. и процент ортодонтического лечения в каждой группе. Больший процент лечения в груп­пе белых подростков, возможно, является причиной более низкой распро­страненности в этой группе аномалий окклюзии высокой степени выра­женности.

Делая скидку на отсутствие зубов, можно подсчитать процент детей и подростков США, которые бы подпадали под один или дру­гой класс IOTN на основании данных NHANES III⁹. Ha рисун­ке 1-27 показано число подростков в возрасте от 12 до 17 лет с низ­кой/средней/высокой степенями нуждаемости в ортодонтическом лечении по IOTN. Хотя распространенность аномалий окклюзии одинакова в трех группах, процент темнокожих детей, имеющих серьезные ортодонтические проблемы, выше. Хотя поданным обсле­дования TPI, проведенного 30 лет назад, процент детей с выражен­ной степенью аномалии окклюзии был выше, чем по данным со­временного обследования, маловероятно, что нуждаемость в орто­донтическом лечении заметно изменилась. В некоторой степени изменения могут быть вызваны различиями в самих индексах. Но существует и другой фактор. В настоящее время ортодонтическое лечение получают все больше и больше детей. Число белых де­тей, получающих ортодонтическое лечение, значительно выше, чем темнокожих и латиноамериканцев (p < 0,001). Лечение практи­чески всегда приводит к улучшению окклюзии, хотя может и не пол­ностью устранять все имеющиеся проблемы³³. Поэтому пациенты переходят из группы высокой нуждаемости в лечении в группу с низкой нуждаемостью. Более высокая распространенность ано­малий окклюзии выраженной степени у темнокожих пациентов, которые реже получают ортодонтическое лечение, чем белые, воз­можно, отражает эффект большего распространения ортодонтического лечения среди белых, чем большую тяжесть аномалий у тем­нокожей популяции.