Особливості перебігу туберкульозу у дітей

Класифікація туберкульозу

У нашій країні класифікацію туберкульозу було прийнято на VIII з'їзді фтизіатрів СРСР (1973). Вона є обов'язковою для лікарів усіх спеціальностей.

За цією класифікацією розрізняють:

· основні клінічні форми туберкульозу;

· характеристику туберкульозного процесу;

· ускладнення туберкульозу;

· залишкові зміни після виліковування.

Основні клінічні форми туберкульозу

Основні клінічні форми поділяють на три групи:

Група І. Туберкульозна інтоксикація у дітей і підлітків (рання і хронічна туберкульозна інтоксикація).

Група ІІ. Туберкульоз органів дихання.

1. Первинний туберкульозний.комплекс.

2. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (бронхоаденіт).

3. Дисемінований туберкульоз легень.

4. Вогнищевий туберкульоз легень.

5. Інфільтративний туберкульоз легень.

6. Туберкулома легень.

7. Кавернозний туберкульоз легень.

8. Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень.

9. Циротичний туберкульоз,

10. Туберкульоз плеври (плеврит).

11. Туберкульоз верхніх дихальних шляхів (гортані, носа, ротової порожнини, бронхів) Γ

12. Туберкульоз органів ^дихання, який комбінується з професійними захворюваннями легень.

Група III. Туберкульоз інших органів і систем.

1. Туберкульоз мозкових оболонок і центральної нервової системи.

2. Туберкульоз кишок, очеревини і крижових лімфатичних вузлів.

3. Туберкульоз кісток і суглобів.

4. Туберкульоз шкіри і підшкірної основи.

5. Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів.

6. Туберкульоз сечостатевих органів.

7. Туберкульоз очей.

8. Туберкульоз інших органів.

Характеристика туберкульозного процесу

Туберкульоз органів дихання визначають за локалізацією і поширеністю процесу, фазою його перебігу і бактеріовиділенням.

Фази перебігу процесу визначаються активністю процесу у хворого (інфільтрація, розпад, обсіменіння).

При ефективному лікуванні відбувається зворотний розвиток туберкульозу, процес стабілізується. Йому властиві такі фази, як розсмоктування, ущільнення, рубцювання і петрифікація.

Локалізацію і поширеність процесу визначають у легенях за частками і сегментами, вказуючи їх у діагнозі. Якщо уражуються інші органи або системи, відмічають локалізацію уражений.

До тих, хто виділяє бактерії, відносять хворих, в яких мікобактерії туберкульозу знайдено будь-яким методом дослідження, навіть одноразово, але при наявності клініко-рентгенологічних даних, що свідчать про активність процесу. Після підтвердження повторного бактеріовиділення констатують відкриту форму туберкульозу БК+ (закриту форму позначають БК—).

Ускладнення туберкульозного процесу

До ускладнень належать ті, які найчастіше зустрічаються і пов'язані з особливостями і тяжкістю перебігу легеневого і позалегеневого туберкульозу, а також ті, що є наслідком хірургічних операцій з приводу легеневого, сечостатевого, кістково-суглобового та інших форм туберкульозу.

Ускладненнями є: легенева кровотеча, ателектаз, легенево-серцева недостатність (легеневе серце, спонтанний пневмоторакс, амілоїдоз, бронхіальні, торакальні фістули та ін.).

Особливості перебігу туберкульозу у дітей

У дитячому віці найчастіше розвиваються форми первинного туберкульозу (первинний туберкульозний комплекс, бронхоаденіт, полісерозит), який має свої характерні риси: 1) високу сенсибілізацію всіх тканин до мікобактерій туберкульозу; 2) схильність до генералізації процесу всіма шляхами, особливо гематогенним і лімфогенним; 3) майже постійне залучення в процес лімфатичної системи (лімфатичних вузлів і судин), а також серозних оболонок; 4) схильність лімфатичних вузлів до казеозу. Схильність до самостійного загоювання і сприятливого прогнозу. Залежність перебігу од віку: чим менша дитина, тим важчаю є хвороба.

При первинному туберкульозі в клінічній картелі переважають загальні симптоми. Дитина стає дратівливою, млявою, вередливою, швидко втомлюється, втрачає апетит, худне, починає відставати у фізичному розвитку. З’являється субфебральна температура тіла. Розвивається локальний процес у будь-якому органі або діагностується туберкульозна інтоксикація. Нерідко є алергічні прояви у вигляді вузлуватої еритеми, фліктенульозного кон'юнктивіту, скрофулодерми, артралгії.

Вторинний туберкульоз виникає, внаслідок реогенної реінфекції (загострення первинних вогнищ у легенях, плеврі, лімфатичних вузлах, рідше — в інших органах) і екзогенної суперінфекції (вторинного проникнення в організм мікобактерій туберкульозу).

При вторинних формах процес поширюється переважно бронхогекним і лімфогенним, рідше гематогенним шляхом. Він може проявлятися як вогнищевим, інфільтративний і дисемінований туберкульоз.

У пубертатному віці спостерігаються форми туберкульозу, що мають гострий перебіг, у тому числі й первинний туберкульоз, який нерідко стає хронічним. Вогнище в легені загноюється, а у внутрішньогрудяних лімфатичних вузлах залишаються казеозні - маси. Проявом первинного туберкульозу у підлітків буває вузлова еритема, фліктонульозний кератокон'юнктивіт, хвороба Понсе, ексудативний плеврит, полісерозит, лімфаденіт.

Ураження туберкульозом кісток і суглобів, оцей, шкіри (скрофулодерма) зумовлюється гіпергічним станом організму. Розвивається екстрапульмональний лімфаденіт (периферичний і брижовий) з тотальним казеозом і утворенням фістули. Часто виникають ускладнення — плеврит, утворення в легенях каверн, обсіменіння з первинного вогнища з розвитком дочірніх каверн.

Діагностика туберкульозу

Рання діагностика захворювання у дитячому віці ґрунтується на досконалому вивченні анамнезу, даних об'єктивного, лабораторного, рентгенологічного, функціонального та інструментального методів дослідження.

Основним методом установлення діагнозу туберкульозу є бактеріоскопічний. Він включає пряму бактеріоскопію мазків із патологічного матеріалу: харкотиння, плеврального і перитонеального ексудату, спинномозкової рідини, сечі, гною та ін. Із харкотиння готують мазки, забарвлюючи препарат за Цілем-Нельсеном. При незначному вмісті мікобактерій туберкульозу в харкотинні цей метод неефективний. Тому при негативному результаті кращий ефект дає дослідження промивних вод шлунка або трахеї і бронхів натще методом флотації.

Наявність мікобактерій туберкульозу в сечі свідчить про туберкульоз нирок і визначається методом висівання та інокуляції морських свинок. У спинномозковій рідині мікобактерії визначаються при туберкуломі мозку, їх можна виявити в плевральному ексудаті, в пунктах, виділеннях із фістул.

Туберкулінодіагностика використовується для раннього виявлення туберкульозу у дітей, диференціального діагнозу і для профілактики туберкульозного захворювання. Тепер застосовують єдину внутрішньо шкірну туберкулінову пробу Манту з 2 ТО РРД-Л. Стандартне розведення містить 2 туберкулінові одиниці в 0,1 мл розчину, тобто одну дозу РРД-Л (очищений білковий дериват) — вітчизняний сухий туберкулін, виготовлений за методом Лінникової. Проба Манту призначається для відбору контингентів дітей, які підлягають ревакцинації проти туберкульозу, визначення інфікованості або стану чутливості до туберкульозу, для ранньої діагностики туберкульозу. Перед внутрішньо-шкірним уведенням туберкуліну шкіру на передній поверхні в середній третині передпліччя обробляють 70 % етиловим спиртом і просушують стерильною ватою. Користуються лише індивідуальним стерильним шприцом і голкою. Шкіру беруть у складку або натягують. Голку вколюють зрізом угору. Вводять ОД мл туберкуліну. У флаконі в 5 мл міститься 50 доз. Початий флакон придатний для використання протягом одного дня. Пробу Манту робить спеціально навчена медична сестра. Результати проби оцінює лікар через 48 і 72 години. Прозорою пластмасовою лінійкою вимірюють поперечний (відносно осі руки) діаметр папули; розмір гіперемії до уваги не беруть.

Реакція вважається негативною, якщо немає інфільтрату або він становить до 2 мм у діаметрі, сумнівною — при інфільтраті, який менший за 5 мм; позитивною — при вираженому інфільтраті (понад 5 мм у діаметрі). Гіперергічна реакція (великий інфільтрат і гіперемія) може супроводжуватися лімфангоїтом і лімфаденітом, іноді загальною реакцією — нездужанням, головним болем, підвищенням температури тіла.

З метою раннього виявлення туберкульозу пробу Манту роблять дітям при досягненні ними 1. року і далі щороку (краще восени) незалежно від результату попереднього дослідження. Дітей до 12 міс обстежують на туберкульоз за показаннями (наявність контакту або підозра на туберкульоз).

Протипоказаннями для проведення реакції Манту є захворювання шкіри, гострі і хронічні інфекційні захворювання в періоді загострення, включаючи період реконвалесценції (не менш як 2 міс після зникнення клінічних симптомів), алергічний стан (бронхіальна астма, ідіосинкразія з вираженим шкірним проявом), епілепсія, ревматизм в активній фазі.

Не допускається проведення проби Манту в дитячих колективах під час карантину при інфекційних захворюваннях. Проба Манту передує ревакцинації проти різних інфекцій.

Рентгенологічне дослідження. Застосовують такі методи рентгенологічного дослідження: рентгеноскопію, рентгенографію, томографію, томофлюорографію, прицільну рентгенографію, фістулографію, бронхографію, кімографію і полірентгенографію. Ці методи мають свої показання. Завдяки рентгенологічному дослідженню можна визначити наявність, характер і розміщення патологічних змін у легенях, у плевральній порожнині, бронхах, кістках, органах черевної порожнини і сечостатевої системи. Дослідження здійснюють у динаміці, щоб проконтролювати ефективність застосовуваної терапії.

Метод пошарового рентгенологічного дослідження (томографія) дає змогу робити знімки на різній глибині, точніше визначати локалізацію вогнищ і порожнин розпаду в легеневій тканині, що не можна виявити звичайною рентгенографією. Показань для рентгеноскопії органів грудної клітки дещо менше через тривалість експозиції. Флюорографія, тобто фотографування на плівку зображення органів грудної клітки з наступним її переглядом на флюороскопі, широко використовується під час масових профілактичних оглядів дитячих колективів (шкіл, інтернатів, садків).