АКТ перевірки технічного стану газопроводу-вводу

Державний код _____________________ Інвентарний номер по підприємству ___________ Підприємство (найменування) 1. Адреса газопроводу __________________________________________________________________ _____________________ 2. Характеристика газопроводу-вводу: ____________________________________________________ 2.1 тиск високий, середній, низький (підкреслити): 2.2 довжина, діаметр, товщина стінки (цифрами) а - _________________________________________ б - ___________________ в - ___________________. Примітка. Дані для підпунктів цього акта, що позначені як "а", "б", "в", потрібно визначати згідно з додатком 14 до цього Порядку; 2.3 стандарт (технічні умови) на труби і матеріали труб _____________________________________; 2.4 рік спорудження (цифрами) _________________________________________________________; 2.5 максимальна і мінімальна глибина закладання (від верху труби до поверхні землі) (цифрами) _____________________; 2.6 тип ізоляційного покриття - нормальне, посилене, дуже посилене (підкреслити); армоване марлею, мішковиною, бризолом, гідроізолом, склотканиною (підкреслити) _____________________; 2.7 відхилення від чинних норм і правил, що виникли за період експлуатації або допущені під час будівництва __________; 2.8 наявність засобів електрозахисту газопроводу-вводу (вказати тип електрозахисних установок і рік їх введення в експлуатацію, захисні потенціали - від і до) _____________________________________. 3.Перевірка герметичності: 3.1 кількість виявлених витоків газу з початку експлуатації газопроводу-вводу, які пов'язані з якістю зварних з'єднань або наскрізними корозійними пошкодженнями (враховуючи дані обстеження, яке виконується), всього: а - ________________________________________; б - ______________________________________; в - ________________________________________; 3.2 оцінка герметичності частин а та б газопроводу-вводу, здійснена відповідно до таблиці 1 Правил обстежень, оцінки технічного стану, паспортизації та проведення планово-запобіжних ремонтів газопроводів і споруд на них, затверджених наказом Державного комітету будівництва, архітектури та житлової політики від 09.06.98 N 124, зареєстрованих у Міністерстві юстиції України 13.11.98 за N 723/3163 (далі - Правила обстежень): а - _________________________________ балів; б - ____________________________________ балів; 3.3 оцінка герметичності частини в газопроводу-вводу, здійснена відповідно до таблиці 1 додатка 14 до цього Порядку, в - _____________ балів. 4. Перевірка стану ізоляційного та захисного покриття: 4.1 кількість місць пошкодження ізоляції, виявлених під час приладового обстеження: а - ___________________________________________; б - ___________________________________; 4.2 оцінка стану ізоляційного покриття залежно від кількості пошкоджень, здійснена відповідно до таблиці 2 додатка 14 до цього Порядку: а - ______________________________________ балів; б -_______________________________ балів; 4.3 кількість шурфів, в яких візуально перевірявся стан ізоляційного покриття (вказати кількість і адресу шурфів) ________ _____________________; 4.4 результат перевірки ізоляційного покриття, здійсненого шурфовим оглядом: товщина ізоляції: а - _____________________; б - ____________________; стан армованої обгортки: а - ____________________________; б - _____________________________; поверхня ізоляції: гладка, зморщена, горбиста; продавлена з боків, знизу (підкреслити); 4.5 характер пошкодження: проколи, порізи, наскрізна продавленість ґрунтом, крихкість, розшарування, осипуваність при ударі, інші механічні пошкодження, які сталися за час експлуатації: а - __________________; б - __________________; 4.6 остаточна оцінка стану ізоляційного покриття з урахуванням шурфових оглядів відповідно до таблиці 3 додатка 14 до цього Порядку: а - ______________________________________ балів; б - _______________________________ балів; 4.7 оцінка стану захисного покриття залежно від наявності пошкоджень, здійснена відповідно до таблиці 4 додатка 14 до цього Порядку, в - ________ балів. 5. Перевірка стану металу труби: 5.1 кількість місць, в яких проведено огляд стану металу труби: а - __________________________; б - _________________________; в - ________________________, в тому числі місць, в яких виявлено корозію: сильну: а - _________________________; б - ____________________; в - _______________________; дуже сильну: а - _________________; б - _______________; в - _________________; незначну: а - ________________; б - ___________________; в - _________________. Примітка. Стан корозії визначається відповідно до таблиці 4 Правил обстежень; 5.2 імовірні причини, які могли викликати корозію: а - __________________; б - __________________; в - __________________; 5.3 оцінка стану металу труби, здійснена відповідно до таблиці 5 Правил обстежень: а -__________________; б - __________________; в -___________________. 6.Перевірка якості зварних стиків: 6.1 виявлено витоків газу, які пов'язані з якістю зварних з'єднань, з початку експлуатації, всього _____________________; 6.2 кількість додатково перевірених зварних стиків (згідно з вимогами пункту 6.4.2 Правил обстежень) ___________; з них визнані дефектними _______________________________________________________________; 6.3 оцінка якості зварних стиків газопроводу, здійснена відповідно до таблиці 6 Правил обстежень, ________________ балів. Примітка.Зварні стики слід перевіряти у випадку, коли в процесі експлуатації спостерігалися витоки газу через зварні стики. 7.Оцінка корозійної небезпеки; 7.1 корозійна активність ґрунту згідно з актом служби захисту ________________________________ вид ґрунту ___________; рівень ґрунтової води __________________________________________________________________; ґрунтові забруднення __________________________________________________________________; 7.2 результати вимірів блукаючих струмів, величина електропотенціалів газопроводу-вводу: максимальна _________; мінімальна ___________; 7.3 наявність анодної, знакозмінної або катодної зони на газопроводі-вводі: _____________________; 7.4 оцінка корозійної небезпеки згідно з таблицею 8 Правил обстежень: ____________ балів. 8.Загальна оцінка технічного стану газопроводу-вводу, визначена окремо для кожної з частин а, б, в шляхом підсумовування оцінок, одержаних за такими показниками, як: для частини а - герметичність, стан ізоляційного покриття, стан металутруби, якість зварних швів, стан корозійної безпеки, відповідно до таблиць 1, 5, 6, 8 Правил обстежень та таблиці 3 додатка 14 до цього Порядку; для частини б - герметичність, стан ізоляційного покриття, стан металу труби, якість зварних швів, стан корозійної безпеки, відповідно до таблиць 1, 5, 6, 8 Правил обстежень та додатка 14 (таблиця 3 та пункт 15) до цього Порядку; для частини в - герметичність, стан захисного покриття, стан металу труби, якість зварних швів відповідно до таблиць 5, 6 Правил обстежень та таблиць 1 і 4 додатка 14 до цього Порядку: а ______________ балів; б ______________ балів; в ______________ балів. 9.Додаткові дані: а _____ ______________; б ___________________; в ___________________. 10.Висновок: Стан частини а газопроводу-вводу ______________________________________________________; Стан частини б газопроводу-вводу ______________________________________________________; Стан частини в газопроводу-вводу ______________________________________________________.

Керівник підрозділу СПГГ, що виконував технічне обстеження	____________ (підпис)	__________________ (П. І. Б.)
Керівник підрозділу СПГГ, який експлуатує газопровід	____________ (підпис)	__________________ (П. І. Б.)
Керівник підрозділу з ЕХЗ	____________ (підпис)	__________________ (П. І. Б.)
Дата технічного обстеження "___" ______________ 20__ року

Додаток 23 до Порядку технічного огляду, обстеження, оцінки та паспортизації технічного стану, здійснення запобіжних заходів для безаварійного експлуатування систем газопостачання

Форма робочого аркуша маршруту

Підприємство _________ (найменування)

Робочий аркуш маршруту N ___
комплексного приладового обстеження підземних газопроводів

Бригада ______ у складі: (назва підрозділу, що виконує комплексне приладове обстеження) керівника бригади: ____ (посада, П. І. Б.) членів бригади ________ (посада, П. І. Б.) _____________________ (посада, П. І. Б.) в присутності представника _____________________________________________________________ (найменування підрозділу СПГГ, що виконує технічне обслуговування _____________________ газопроводу або власника (балансоуримувача), посада, П. І. Б.) виконала комплексне приладове обстеження _______________________________________________ (за матеріалом: сталевих/поліетиленових) _____________________ (за способом прокладання: підземних, наземних з обвалуванням/без обвалувань, надземних) газопроводів _______________________ тиску (високого, середнього, низького) за такими адресами: 1) ___________________ 2) ___________________ Загальною довжиною: ________________________________________________________________ м Дата проведення КПО: "___" ____________ 20__ року. РЕЗУЛЬТАТИ КОМПЛЕКСНОГО ПРИЛАДОВОГО ОБСТЕЖЕННЯ: 1. Перевірка суцільності ізоляційного покриття газопроводу, прилад __________________________ (тип) Зауваження по трасі ___________________________________________________________________ _____________________ _____________________ Пошкодження ізоляції, що виявлені при обстеженні згідно з технологією і технічною можливістю обладнання: __________ _____________________ _____________________ Перевірку суцільності ізоляційного покриття виконав: _______________________________________ (посада, П. І. Б.) 2. Перевірка газопроводу на герметичність приладом __________________________________ N ___ (тип) Витоки газу __________ _____________________ _____________________ Зауваження ___________ _____________________ 3. Порушення ДБН та ПБСГУ: ___________________________________________________________ _____________________ _____________________ Про витоки повідомлено до АДС о _____ год. _____ хв. черговому диспетчеру _________________ Приладове обстеження виконали: керівник бригади: _____ (посада, П. І. Б.) члени бригади ________ (посада, П. І. Б.) _____________________ (посада, П. І. Б.) Представник підрозділу СПГГ ___________________________________________________________ (П. І. Б., підпис представника підрозділу СПГГ, що виконує _____________________ технічне обслуговування газопроводу) Дата оформлення Робочого аркуша: "___" ____________ 20__ року Висновки за результатами обстеження: 1) витоків ____________ шт. на _________________________________________________________. 2) пошкоджень ізоляції ___________ шт. загальною довжиною _____________________________ м. 3) порушень __________ _____________________.

Додаток 24 до Порядку технічного огляду, обстеження, оцінки та паспортизації технічного стану, здійснення запобіжних заходів для безаварійного експлуатування систем газопостачання