Державний код _____________________
Інвентарний номер по підприємству ___________
Підприємство _________ (найменування)
1. Адреса газопроводу __________________________________________________________________
2. Характеристика газопроводу:
2.1 тиск: високий, середній, низький (підкреслити);
2.2 довжина, діаметр, товщина стінки (цифрами) ___________________________________________ _____________________;
2.3 стандарт (технічні умови) на труби і матеріали труб ______________________________________ _____________________;
2.4 рік спорудження (цифрами) __________________________________________________________;
2.5 максимальна і мінімальна висота опор (від поверхні землі до низу труби), цифрами ____________;
2.6 наявність та вид захисного покриття (алюмінієве, цинкове, лакофарбове, склоемалеве тощо) _____________________;
2.7 відхилення від чинних на цей час норм і правил, які виникли за період експлуатації або допущені під час будівництва ____________________________________________________________ _____________________.
3. Перевірка герметичності:
3.1 кількість виявлених витоків газу з початку експлуатації газопроводу, які пов'язані з якістю зварних з'єднань або наскрізними корозійними пошкодженнями (враховуючи дані обстеження, яке виконується), всього ___________________________________________________________________ _____________________;
3.2 оцінка герметичності газопроводу, здійснена відповідно до табл. 1 Правил обстежень, оцінки технічного стану, паспортизації та проведення планово-запобіжних ремонтів газопроводів і споруд на них, затверджених наказом Державного комітету будівництва, архітектури та житлової політики від 09.06.98 N 124, зареєстрованих у Міністерстві юстиції України 13.11.98 за N 723/3163 (далі - Правила обстежень), ______________________________________________________________ балів.
4. Перевірка стану захисного покриття:
4.1 кількість та довжина (м) місць пошкоджень, виявлених під час обстеження (у відсотках до загальної довжини газопроводу) _________________________________________________________ _____________________;
4.2 результат перевірки захисного покриття, здійсненої під час технічного обстеження:
зовнішній вигляд та характер пошкоджень захисного покриття ________________________________ _____________________;
товщина захисного покриття ____________________________________________________________;
стан адгезії ___________.
4.3 оцінка стану захисного покриття відповідно до таблиці 1 додатка 12 до цього Порядку ________________ балів.
5. Перевірка стану ізоляційного покриття в місцях виходу газопроводу з ґрунту:
5.1 результат перевірки ізоляційного покриття, здійсненої під час технічного обстеження:
товщина ізоляції _______;
стан адгезії ізоляції до металу _____________________________________________________________;
стан армованої обгортки ________________________________________________________________;
поверхня ізоляції: гладка, зморщена, горбиста, продавлена з боків, знизу (підкреслити);
5.2 характер пошкодження: проколи, порізи, наскрізна продавленість ґрунтом, крихкість, розшарування, осипуваність при ударі, інші механічні пошкодження, які сталися за час експлуатації ___________ _____________________;
5.3 якість герметизації футляра (у разі його наявності) ________________________________________;
5.4 оцінка стану ізоляційного покриття відповідно до таблиці 2 додатка 12 до цього Порядку _____________ балів.
6. Перевірка стану металу труби:
6.1 довжина ділянок газопроводу, на яких проведено огляд металу труби ____________ м, в тому числі ділянок, на яких виявлено корозію:
сильну _________________ м;
дуже сильну ____________ м;
незначну _______________ м.
Примітка. Стан корозії визначається відповідно до таблиці 4 Правил обстежень;
6.2 імовірні причини, які могли викликати корозію __________________________________________ _____________________ _____________________;
6.3 оцінка стану металу труби, здійснена згідно з вимогами пункту 6.3 глави 6 Правил обстежень та таблицями 4, 5 Правил обстежень ____________ балів.
7. Перевірка якості зварних стиків:
7.1 виявлено витоків, які пов'язані з якістю зварних з'єднань, з початку експлуатації, всього ________ _____________________;
7.2 кількість додатково перевірених зварних стиків (згідно з вимогами пункту 6.4.2 Правил обстежень) ___________ _____________________;
з них визнані дефектними _______________________________________________________________ _____________________;
7.3 оцінка якості зварних стиків газопроводу, здійснена згідно з вимогами пункту 6.4 глави 6 Правил обстежень та таблицею 6 Правил обстежень балів.
Примітка. Зварні стики слід перевіряти у випадку, коли в процесі експлуатації спостерігалися витоки газу через зварні стики.
8 Перевірка технічного стану опор, кріплень, діелектричних прокладок між трубою і кріпленням, ізолювальних з'єднань (вставок):
8.1 стан обстежених опор і кріплень газопроводу (наявність порушень - просідання, відхилення від осі тощо) _____________ _____________________ _____________________;
8.2 стан діелектричних прокладок між трубою та кріпленням, а також ізолювальних з'єднань (наявність порушень) __________________________________________________________________ _____________________ _____________________.
9. Загальна оцінка технічного стану розподільного сталевого надземного газопроводу, визначена шляхом підсумовування оцінок, одержаних за такими показниками, як: герметичність, стан захисного покриття, стан металу труби, якість зварних швів, стан опор, кріплень, стан діелектричних прокладок, відповідно до таблиць 1, 5, 6 Правил обстежень та додатка 12 (пункт 7 і таблиця 1) до цього Порядку _______________________________________________________ балів.
9.1. Загальна оцінка технічного стану місць виходу із ґрунту розподільного сталевого надземного газопроводу, визначена шляхом підсумовування оцінок, одержаних за такими показниками, як: герметичність, стан ізоляційного покриття в місцях виходу газопроводу із землі, стан металу труби, якість зварних швів, стан ізолювальних з'єднань, відповідно до таблиць 1, 5, 6 Правил обстежень та додатка 12 до цього Порядку ______________ балів.
10. Додаткові дані _____ _____________________ _____________________ _____________________
11. Висновок _________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________ _____________________
Керівник підрозділу СПГГ, що виконував технічне обстеження
____________ (підпис)
__________________ (П. І. Б.)
Керівник підрозділу СПГГ, який експлуатує газопровід
____________ (підпис)
__________________ (П. І. Б.)
Керівник підрозділу з ЕХЗ
____________ (підпис)
__________________ (П. І. Б.)
Дата технічного обстеження "___" ______________ 20__ року
Додаток 21 до Порядку технічного огляду, обстеження, оцінки та паспортизації технічного стану, здійснення запобіжних заходів для безаварійного експлуатування систем газопостачання (обов'язковий)
ЗАТВЕРДЖУЮ _______________________________ (посада, прізвище, ім'я, по батькові) "___" ____________ 20__ року
