Тема 7. Фізична реабілітація в хірургії

1. Комплексні методи передопераційного й відновлювального лікування на поліклінічному й санаторному етапі реабілітації.

 

Хірургічні втручання на органах черевної порожнини застосовуються при пораненнях, ушкодженнях і захворюваннях кишечника, шлунка, печінки, підшлункової залози, селезінки, дефектах черевної стінки.

До 50% всіх хірургічних втручань у відділеннях абдомінальної хірургії є операції, виконувані із приводу гострого апендициту (ОА) — гострого запального захворювання червоподібного відростка сліпої кишки. По ступені патоморфологических змін у відростку розрізняють: катаральний, флегмонозний, гангренозний і перфоративный ап-

пендицит. Лікування хворих оперативне, полягає у видаленні відростка (аппендэктомии). Звичайно роблять косий розріз довжиною в 5-7 див у правої подвздошной області.

Гострий холецистит — гостре запалення жовчного міхура; частіше розвивається на тлі жовчнокам'яної хвороби. Операція полягає у видаленні жовчного міхура — холецистэктомии. Розріз робиться в правому підребер'ї з перетинанням прямій і косою м'язів живота.

Виразкова хвороба шлунка й дванадцятипалої кишки. Довгостроково неподдающаяся консервативному лікуванню хвороба, а також ускладнена виразка (кровотеча, рубцеві зміни, прорив стінки, переродження в пухлину) підлягають оперативному лікуванню - ушиванню, видаленню частини або всього шлунка. Операційний розріз звичайно роблять від мечоподібного відростка до пупка.

Грижа — виходження внутрішніх органів або їхніх частин під шкіру через природні або придбані отвори черевної стінки. Місцем утворення грижі можуть бути нормально існуючі в людини отвори або щілини, що розширилися в патологічних умовах (підняття ваг, похудание, ослаблення зв'язкового апарата), а також післяопераційні фляки. Нерідко органи ущемляються в грижовому отворі — защемлена грижа, що може привести до їхнього некрозу й перитоніту (запалення очеревини). У таких випадках оперативне втручання повинне бути екстреним. Операція полягає у вправлянні грижі й ушиванні грижових воріт.

Пухлини черевної порожнини можуть бути злоякісна й доброякісними, операція полягає в її видаленні. Розріз.залежить від місця розташування пухлини.

Оперативні втручання на черевній порожнині виконуються при відкритих травмах живота: проникаючих (з ушкодженням очеревини) і непроникаючих (без ушкодження очеревини), а також при закритих травмах, коли є ушкодження внутрішніх органів. На органах черевної порожнини роблять планові операції, як правило, при хронічних захворюваннях і екстрені, які виробляються при пораненнях, травмах і гострих захворюваннях. Операції проводять під

загальним наркозом (на шлунку, жовчних шляхах, при травмах) або під місцевим знеболюванням (аппендэктомия, грыжесечение).

Після операції в хірургічних хворих виникають розладу, обумовлені як самим захворюванням, так і порушеннями в організмі, пов'язаними з оперативним втручанням, наркозом і гипокинезией. Операція впливає на організм хворого. Порушення цілісності тканин, неминуче при хірургічному втручанні, завжди супроводжується болями. Саме зроблене комбіноване знеболювання повністю не знімає шокогенного впливу хірургічного втручання. Розвиток різної виразності охоронного гальмування є основним проявом цього впливу. При абдомінальних операціях переміщення внутрішніх органів і часткове виведення їх із черевної порожнини, що супроводжується охолодженням, «обсиханням» і значним натягом брижі, викликають переподразнення блукаючого нерва, внаслідок чого можуть розвитися явища операційного шоку: хворий блідне, пульс уповільнюється, потім частішає, ПЕКЛО знижується.

У ЦНС спостерігається перевага гальмових процесів і порушення рівноваги між процесами порушення й гальмування. Змінюється діяльність органів кровообігу: знижується ударний і хвилинний обсяг серця, уповільнюється швидкість кровотока, незважаючи на помірну тахікардію, що розвивається, зменшується маса циркулюючої крові, підвищується її в'язкість, свертываемость.

Після операції болю по ходу операційного розрізу на черевній стінці утрудняють подих. Основний дихальний м'яз - диафрагмальная - частково, а іноді й повністю вимикається з акту подиху, особливо на стороні операції. Різко знижується глибина подиху, зменшується життєва ємність легенів, порушується легенева вентиляція, особливо в нижніх частках легенів. Болі й токсична дія наркотичних речовин можуть викликати спазм дрібних і середніх брон-

хов. Знижуються перистальтика й функція реснитчатого епітелію дрібних і середніх бронхів, що може порушити рефлекс їхнього самоочищення, тобто дренажну функцію, привести до скупчення мокротиння, закупорці нею бронхів і розвитку ателектазів і пневмонії. При цьому значно погіршується газообмін між легенями й кров'ю.

Після операції на органах черевної порожнини порушується діяльність шлунково-кишкового тракту, що зв'язано як з оперативним втручанням, так і з гипокинезией, тому що хворий тривалий час перебуває в горизонтальному положенні. Знижується секреторна й моторна функція шлунково-кишкового тракту. Евакуація зі шлунка в першу добу після операції різко загальмована. Може розвитися атонія, а іноді й парез кишечника. У зв'язку із цим збільшується метеоризм, затримується стілець, підсилюючи хворобливість в операційній рані. (Слід зазначити, що ці порушення спостерігаються й у тих випадках, коли в ході операції шлунково-кишковий тракт не піддавався травматизації, наприклад після ушивання грижового отвору.) Болю, а також незвичне положення тіла утрудняють сечовипускання, що приводить до зниження діурезу й застою сили в сечовому міхурі.

Характерна недостатність постачання тканин киснем — гіпоксія. Вона позначається на діяльності всіх органів і тканин, але раніше всього на ЦНС, особливо чутливої до кисневого голодування. До найбільш яскравих проявів ставиться задишка, невеликий ціаноз шкірних покривів, особливо помітний на губах, кінчику носа й кінцівках. Всі ці порушення можуть мати місце при загальному задовільному стані хворого.

У ряді випадків у післяопераційному періоді вступник з їжею білок погано засвоюється організмом, що зв'язують із розладом функції печінки. Внаслідок гипокинезии спостерігається знижена засвоюваність вітамінів. Наслідком цих порушень є погіршення процесів регенерації тканин, імунобіологічних властивостей організму. Спостережувані зміни приводять до зниження опірності організму, роблять хворих більше сприйнятливими до інфекції - грипу, ОРЗ, ангіні. Розвиток загального захворювання може при-

вести до нагноительным процесів в області післяопераційної рани як зовні, так і усередині черевної порожнини, викликати розбіжність швів, перитоніт і інші ускладнення.

Крім того, характерним для хворих, перенесшим операцію на органах черевної порожнини, є порушення постави. Звичайно ці хворі мають типовий вигляд: тулуб зліг-. ка нахилено вперед, голова й плечі опущені, живіт підтримують руками, щоб зменшити хворобливість в операційній області під час рухів. Така постава утрудняє діяльність дихальної й серцево-судинної системи.

При хірургічних втручаннях ЛФК проводиться як у передопераційному (при планових операціях), так і післяопераційному періодах. У передопераційний період очікування операції, думки про її результат сприяють розвитку у хворого невротичних станів, які проявляються в почутті страху, розладі сну, невеликих коливаннях температури, тахікардії, підвищенні цукру в крові, збільшенні ПЕКЛО, лабільності пульсу. Різке обмеження рухової активності (гипокинезия) при багатоденному обстеженні поміщеного в стаціонар хворого у свою чергу приводить до зниження тонусу м'язів, їхньої сили, зменшенню життєвої ємності легенів, порушенню гемодинаміки.

Все це збільшує стан здоров'я хворого й так порушеного хворобою, із приводу якої його повинні оперувати.

Виходячи з вищевикладеного, завданнями ЛФК у передопераційний період є: підвищення психоемоційного тонусу; поліпшення функціонального стану сердечно-соеу-дистой і дихальної системи; тренування грудного типу подиху; поліпшення діяльності шлунково-кишкового тракту; навчання хворих вправам раннього післяопераційного періоду. Протипоказання до занять фізичними вправами: важкий загальний стан; висока температура (38— 39 °С); сильні болі; небезпека кровотечі.

З метою загальтонізуючого впливу фізичних вправ на організм хворого застосовуються вправи для дрібних і середніх м'язових груп кінцівок статичного й динамічного характеру. Для поліпшення функціонального стану шлунково-кишкового тракту використовуються вправи для м'язів передньої черевної стінки й тазової області. Велика увага в передопераційному періоді приділяється навчанню хворих навичкам і вправам, необхідним після операції: активізації грудного типу подиху; відкашлюванню з фіксацією області майбутнього післяопераційного шва й нижніх відділів грудної клітки; підведенню таза з опорою на лікті й лопатки; переходу з положення лежачи в положення сидячи, коштуючи; ритмічним скороченням м'язів промежини й напрузі сідничних м'язів. Вправи виконуються у вихідному положенні лежачи, сидячи, коштуючи, 1-2 рази в день, індивідуальним або малогрупповым методом.

Післяопераційний періодділиться на: ранній післяопераційний,котрий триває до зняття швів (7—10 днів після операції); пізній— до виписки хворого зі стаціонару (від 7— 10-го дня до 15— 20-го дня); віддалений— до відновлення працездатності хворого (від 15— 20-го дня до 25— 30-го дня після операції). Крім того, у стаціонарі існують рухові режими: строго постільний, постільний, палатний і вільний.

Провідним фактором профілактики можливих ускладнень і найшвидшої ліквідації наслідків перенесеної операції є ЛФК. Завданнями Л Г у ранньому післяопераційному періоді є: профілактика ускладнень (застійна пневмонія, ателектаз, атонія кишечника, тромбози, емболії й т.д.); поліпшення діяльності серцево-судинної й дихальної системи; поліпшення психоемоційного стану хворого; профілактика спаечного процесу; формування еластичного, рухливого рубця. Протипоказання: важкий стан хворого; перитоніт; гостра серцево-судинна недостатність.

При відсутності протипоказань гімнастика призначається з перших годин після операції. Залежно від виду оперативного втручання й стану хворого в 1— 2-е доба дотримується строгий постільний режим. У заняття включаються дихальні вправи статичного й динамічного характеру, з наступним безболісним відкашлюванням вправи для дистальних відділів кінцівок; масаж грудної клітки по 3—5 хв (прийоми поглаживания, розтирання, легка вібрація). Проводиться 3-4 рази в день по 5-7 мінут індивідуально.

Постільний режим дотримується в 1— 6-е доба залежно від віку, виду оперативного втручання й стану хворого (1— 3-й доба після аппендэктомии, 1— 4-е доба після грыжесечения, 1— 5-е доба після операцій на шлунку, 1— 6-е доба після холецистэктомии й операцій на кишечнику). ЛГ виконується у вихідних положеннях лежачи, напівсидячи й сидячи. Застосовуються вправи для всіх суглобів і м'язових груп, статичні й динамічні дихальні вправи; полегшені вправи для м'язів черевного преса; вправи на диафрагмальное подих; повороти тулуба убік; вправи в ритмічному скороченні й розслабленні м'язів промежини (профілактика застійних явищ в області малого таза). Наявність дренажної трубки після порожнинної операції не є протипоказанням для проведення занять (треба тільки стежити, щоб вона не випала).

Після грыжесечения зменшують навантаження на черевну стінку в.плин 7-10 днів, а при защемлених грижах - протягом 2-3 тижнів. Для попередження рецидиву грижі рекомендують також носити підтримуючу пов'язку, що надягають і знімають лежачи.

Завданнями ЛГ у пізньому післяопераційному періоді є: поліпшення життєво важливих функцій організму (кровообігу, подиху, травлення); стимуляція процесів регенерації в області втручання (утворення еластичного, рухливого рубця, профілактика спаечного процесу); зміцнення м'язів черевного преса (профілактика післяопераційних гриж); адаптація всіх систем організму до зростаючого фізичного навантаження; профілактика порушень постави.

Палатний режим дотримується в різний термін, залежно від виду операції: 2— 5-е доба після аппендэктомии, 5— 10-е доба — після операції на шлунку, 5— 8-е доба — після грыжесечения, 6— 12-е доба — після холецистэктомии й операцій на кишечнику. У заняттях використовуються рухи, адек-

ватяні для всіх суглобів і м'язових груп, дихальні вправи статичного й динамічного характеру, вправи для м'язів тулуба. Вихідні положення лежачи, сидячи, коштуючи. Тривалість занять- 12-15 хв, 2-3 рази в день індивідуальним або малогрупповым методом.

Вільний режим призначається на 6— 12-е доба залежно від стану: 6— 8-е доба — після аппендэктомии; 11— 12-е доба — після операцій на шлунку, грыжесечении; 12— 14-е доба — після операцій на кишечнику й в ослаблених хворих. Заняття проводяться в залі малогрупповым або груповим методом протягом 15-20 хв. Використовуються динамічні й статичні вправи для всіх груп м'язів, суглобів, кінцівок, тулуба, без і з гімнастичними снарядами, у гімнастичної стінки; малорухомі ігри, дозована ходьба. При атонії кишечника застосовується масаж живота (не торкають область операційного рубця).

У віддаленому післяопераційному періоді (через 3—4 тижні після операції) завданнями ЛГ є тренування серцево-судинної й дихальної систем до зростаючих навантажень і відновлення працездатності хворого. Після виписки зі стаціонару хворої повинен продовжувати заняття в поліклініці або санаторії. У заняттях використовуються обще-тонізуючі вправи, вправи на зміцнення м'язів черевного преса (профілактика післяопераційних гриж), дозована ходьба, теренкур, ближній туризм, елементи «'иортивных ігор, ходьба на лижах.

Масаж і фізіотерапія при хірургічних втручаннях н передопераційний період проводиться за методикою, прийнятої при консервативному лікуванні того захворювання, із приводу якого планується операція. Після лапоротомии (операція на черевній порожнині) осу-1 нляют вплив на паравертебральные зони спиномозговых сегментів S_{5 -}S,,Ц-Ц Д_{12 -}Д₇. Застосовується поверхневе площинне поглаживание кінцями пальців і долонею; ніжні циркуляторные розтирання кінцями пальців і опорною частиною кисті; натиснення подушечками пальців, зрушування й вібрація малої амплітуди й у повільному темпі; розтирання кінцями пальців області хрестця, гребенів повздош-ных костей, реберних дуг. Масаж широких і трапецієподібних м'язів спини й більших грудних м'язів полягає в поверхневому площинному й граблеобразном поглаживании, розтиранні кінцями пальців, разминании, зрушуванні, натисненні, потряхивании, ніжному поплескуванні. Масаж живота проводять, фіксуючи однією рукою операційний шов через пов'язку: ніжні поглаживания долонною поверхнею пальців навколо операційної рани й у напрямку до пахвових і пахових лімфатичних вузлів, поверхневе поглаживание косих м'язів, натиснення, пощипування, щипцеобразное разминание.

После торакальных операцій здійснюється вплив на паравертебральные зони спинномозкових сегментів L_{5 -}L_pД_{12 -}Д_р ІЗ_{7 -}З₅: поверхневе поглаживание кінцями пальців і долонею, граблеобразное розтирання опорною частиною кисті, ніжне штрихование, натиснення, вібрація малої амплітуди й у повільному темпі. Розтирання кінцями пальців області гребенів повздошных костей, реберних дуг.

Массаж живота: площинне поверхневе спиралевидное поглаживание навколо пупка, м'язів черевного преса в напрямку до пахвових і пахових лімфатичних вузлів, поздовжнє й поперечне разминание, пощипування, натиснення, зрушування, стабільна вібрація. Масаж грудної клітки проводять, фіксуючи однією рукою операційний шов (через пов'язку): ніжні поглаживания долонною поверхнею пальців і розтирання подушечками пальців навколо операційної рани, площинне поглаживание в напрямку до пахвових, надключичних і підключичних лімфатичних вузлів, розтирання й поглаживание міжреберних проміжків, області грудини, плечових посудин, разминание більших грудних, трапецієподібних і найширших м'язів спини. Масаж нижніх і верхніх кінцівок: поглаживание, розтирання суглобів, переривчасте разминание, потряхивание м'язів, струшування нижніх кінцівок.

Час процедури масажу в ранньому післяопераційному періоді 10-20 хв, щодня 1-2 рази, курс 6-8 процедур.

Фізіотерапія при хірургічних втручаннях частіше застосовується при ускладненнях. При інфільтратах (ущільнення тканини), флегмоні (гнійне запалення) в області післяопераційного шва застосовують УВЧ на область шва через пов'язку, опромінення лампою солюкс; УФО області рани й навколишньої шкіри по 3—4 биодозы під час перев'язок. При утворенні спайок у черевній порожнині після операції для знеболювання й рассасывания, а також для тонізації кишкової мускулатури, посилення перистальтики кишечника й зміцнення м'язів черевної стінки застосовують наступні види фізіотерапевтичних процедур: индуктотермию, сантиметрові хвилі (СМВ), диадинамотерапию (ДДТ) на область сонячного сплетення, грязьові, парафінові або озокеритові аплікації на область живота.