Жүректің созылмалы ревматикалық ауруы. Жүректің созылмалы ревматикалық ауруы-бастан өткізген ревматикалық қызбадан кейін пайда болған

Жүректің созылмалы ревматикалық ауруы-бастан өткізген ревматикалық қызбадан кейін пайда болған, жүрек ақауымен сипатталатын ауру.

Митральді қақпақша стенозы-жиі кездесетін жүре пайда болған жүрек ақауы.Сол жақ қарыншаға сол жақ жүрекшеден диастолалық қанның келуінің бұзылысына әкелетін,жүркше –қарыншалық тесіктің тарылуымен сиппатталады.Стеноз жеке өзі немесе басқа клапандардың зақымдануымен,және митральдіқақпақша жеткіліксіздігімен қосарлануы мүмкін.

Патогенезі және гемодинамика бұзылысы.

Сол жақ жүрекшеде қысымның өсуі нәтижесінде,оң жақ қарыншада содан соң өкпе артериясында және бүкіл кіші қан айналым шеңберінде қысым өседі.Жоғарғы қысымның нәтижесінде сол жақ жүрекше миокарды гипертрофияланады.Жүрекше қызметі жоғарылайды,одан әрі процесс өрши берсе,оң жақ қарынша да гипертрофияланады.Оның нәтижесінде өкпе артерияларында және өкпе де қысым көтеріледі.

(40мм.с.б дейін)бұл өкпе тамырларында және оң жақ қарыншада қысымды көтереді.Егер өкпе тамырларында капиллярлық қысым жоғарыласа және оң жақ қарыншада онкотикалық қысым өссе,өкпе ісінуі дамиды.Өкпе артериялар жүйесінде,артериоллалардың спазмы,капаиллярларды артық қысымнан сақтайды.

Клиникалық көрінісі

Сол жақ атриовентрикулярля тесіктің шамалы тарылуында,қалыпты гемодинамикасол жақ жүрекшенің жоғарғы қызметінің нәтижесінде сақталады, сондықтан науқаста шағым болмауы мүмкін.Кіші қан айналым шеңберінде қысымның өсуі, тарылудың одан әрі дамуы, ентікпемен көрініс береді, ентікпе интенсивтілігі митральді клапан тарылу дәрежесіне байланысты;жүрек астмасының ұстамасымен,құрғақ немесе қақырықты жөтелмен,әлсіздікпен, физикалық жүктеме кезінде өте қатты шаршаумен, жүректің қатты соғуымен,кейде жүрек аймағында ауырсынумен көрінеді.Сол жақ қарыншалық жетіспеушілікпен қосарланған кіші қанайналым гипертензиясы кезінде өкпе ісінуі дамиды.

Объективті қарағанда,бозарған бетте,көбелек тәрізді қызғылт түсті,мұрын ұшында,ерінде,саусақтарда цианозды көреміз.Пальпация кезінде,жүрек ұшында мысық дірілі, аускультацияда І тонның күшеюі анықталады.Жүрек ұшында митральді клапан ашылу тоны естіледі. І тонның күшеюі ІІ Тонмен байланысып, және клапан ашылуы жүрек ұшында бөдене ырғағын тудырады. Өкпе артерияларында қысым жоғарылауында, сол жақта екінші қабырғааралықта ІІ тон акценті естіледі.Митральді стенозға тән аусультативті белгіге диастоланың әртүрлі кезеңінде пайда болатын диастолалық шу жатады.

Диагностика

ЭКГ да электрлік осьі оңға жылжыған,Р тісшесі ұлғайған.

Фонокардиограммада қатты І тон естіледі,жүрек ұшыда диастолалық шу естіледі,өкпе артериясының үстінде ІІ тон, митральді сыртыл естіледі.

Эхокардиографияда митральды стенозға тән ерекшелік болып,митральды қақпақшада диастолалық бірбағытты ағыс,сол жақ жүрекше-қарыншалық қақпақшаның ерте диастолалық жабылуының жылдамдығының төмендеуі,қақпақшаның жалпы экскурсиясының төмендеуі,сол жақ жүрекше қуысының кеңеюі жатады.Ультрадыбысты сканерлеу кезінде атриовентрикулярлы тесікті,кальцинозды,қозғалғыштығын,тесік ауданын, диаметрін анықтайды.

Атриовентрикулярлы тесіктің тарылу дәрежесіне байланысты бірнеше кезеңдерін ажыратады:

І саты –симптомсыз; тесік ауданы-2-2,5 см,клиникалық белгілері жоқ;

ІІ саты- тесік ауданы 1,5-2 см, физикалық күштеме кезінде ентікпе;

ІІІ саты- тесік ауданы 1-1,5 см,тыныштық кезінде ентікпе;қалыпты физикалық өозғалыс кезінде ентікпе күшейеді,жыбыр аритмиясы,жүрекшеде тромбтардың түзілуі,артериальді эмболия,өкпе фиброзы секілді асқынулар болуы мүмкін.

IYсаты- терминальді сатысы;тесік ауданы 1 см. Тыныштықта және шамалы жүктемеде қанайналым жеткіліксіздігі дамиды.

Y-қайтымсыз сатысы; науқаста миокардта және паринхиматозды мүшелерде дистрофиялық өзгерістер анықталады.

Ауру ағымы атриовентрикулярля тесіктің тарылу дәрежесіне байланысты.Айқын нашарлау асқынулар кезінде байқалады:жыбыр аритмиясы,қақпақшаның дөрекі фиброзы мен кальцинозы,сол жақ жүрекшеде тромбтардың түзілуі,өкпелік гипертензия,өкпе артерияларының атеросклерозы.Науқас дамыған жүрек жеткіліксіздігінен, өкпе ісінуінен өледі.

Емі

Емдеу әдісін таңдау науқас жағдайының ауырлығына, гемодинамика бұзылысына, ауру даму сатысына байланысты.

І сатысында науқасқа операция қажет емес.ІІ сатысында операция жақсы нәтиже береді, процесстің дамуын тоқтатады.ІІІ сатысында оперативті ем міндетті,бірақ бұл кезде операция эффективтілігін беретін уақыт өтіп кеткен.IY сатысында операция өтуі мүмкін, бірақ қауіп жоғары,дәрілік терапия кезінде нәтиже аз. Yсатысында симптоматикалық ем ғана өткізіледі.

Митральді стеноз болжамы

Митральді стеноз ревматизм қайталану салдарынан дамуға бейім. Көптеген науқастар жүрек астмасынан, жүрек жеткіліксіздігінен өледі.Хирургиялық ем болжамды жақсартады, бірақ өте жақсы жасалған операциядан кейінде рестеноз дамуы мүмкін.

Еңбекке жарамдылық

Митральді стенозбен ауыратын науқасқа физикалық және эмоционалдық күш түсетін жұмыстарға тиым салынады. Асқыну болса, еңбекке жарамсыз болып саналады.

Профилактика

Профилактика ревматизмге және стрептококкті инфекцияға қарсы жүргізіледі.Барлық науқастар жүйелі түрде емханада кардиоревматологиялық кабинетте есепте тұрады.

 

13.Жүректің ишемия ауруы (ЖИА) – жүректің оттегіге қажеттілігі мен қанмен қамтамасыз етілуінің арасындағы сәйкессіздік сипатында болатын патологиялық күй.

Стенокардия – миокардтың ошақты ишемиясының некрозсыз эпизоды. А. Л. Мясниковтың классикалық түрінде, бұл ұстама тәрізді төс артының, сирек жүрек аймағындағы сол жақ иық, қол, бет пен мойынға тарайтын қысып, шаншып ауырсыну. Ауырсыну нитроглицерин қабылдаған соң 1-2 мин кейін басылады.

Үдемелі күш түсу стенокардиясы әдеттегі түсетін күшке жауап ретінде пайда болатын стенокардия ұстамасы жиілігінің, ауырлығының және ұзақтығының көбейіп кетуімен сипатталады.

Үдемелі стенокардия – тұрақты күш түсу стенокардиясының ауыр қайталауы (өршуі).

Стенокардияның бұл түрінде ұстама бұрынғыға қарағанда қарқыны аз күш түскенде пайда болады, ұстама жиілей түседі, оның ұзақтығы мен ауырлығы бұрынғы кезбен салыстырғанда арта түседі. Ауырудың орны мен иррадиациясы өзгеруі мүмкін, бұрын болмаған белгілер (жүрек айну, жүректің соғуы, тершеңдік, тұншықпа т.б.) қосылуы мүмкін. Нитроглицериннің әсері нашарлайды, күш түсу стенокардиясына тыныштық күй стенокардиясы қосылуы мүмкін. ЭКГ-да жаңа өзгерістер пайда болуы мүмкін. Үдемелі стенокардияны тұрақсыз (стабильды емес) стенокардияға жатқызады және оны миокард инфарктісінің продромальды кезеңі деп есептейді.

Стенокардияның себептері мен қауіп факторлары:

Гиперлипидемия

Семіру

Гиподинамия

Темекі шегу

Артериалды гипертония

Анемия және интоксикация

Қант диабеті

Қанның тұтқырлығының салыстырмалы жоғарылауы

Психоэмоциальды стресс

Иммунды реакциялар, эндотелий дисфункциясы, жүрек жиырылу жиілігінің жоғары болуы, уақытынан бұрынғы менопауза, әйелдердің гормоналды контрацептивтерді қабылдауы және т.б.

Клиника.

Стенокардия – кенеттен пайда болып, тез жойылатын кеуденің ұстама ауыруы. Жалпы кеуденің ауыруын, оның ішінде стенокардияны сипаттағанда мынандай белгілерді есте ұстау керек: ауырған жердің орны (локализациясы), ауырғандықтың тарау бағыты (иррадиациясы), ауырғандық белгінің сипаты, оның ұзақтығы, ауырғандыққа түрткі болатын және оны тоқтататын факторлар.

Стенокардияда ауырғандық көбіне төс артында, сирегірек төстің сол жақ шетінде орналасады. Өте сирек жағдайда ауырғандық эпигастрий аймағында және ауырғандықтың тарайтын аймақтарында кездеседі.

Ауырғандық сол жақ иыққа, сол қолға, көбіне оның ішкі жағына тарап, қолбасының IV-V саусақтарына жетеді. Сирегірек ауырғандық арқаға, сол жақ жауырын астына, мойынға, төменгі жаққа, тістерге, төстің астына тарайды. Өте сирек ауырғандық оң жақ иыққа, оң жауырынға және бел аймағына тарайды.

Сипатына қарай қысып, шаншып, сирек күйдіріп және сыздап ауыру байқалады. Ауырғандық өте күшті болады, жиі оған қоса ауру адамды өлім үрейі билейді. Бірақ стенокардиядағы ауырғандық миокард инфарктісінде болатын ауырғандықпен салыстырғанда әлсіз болып келеді.

Стенокардиядағы ауыру ұстамасы 1 минуттен ұзақ, 15-20 минуттен қысқа болады, көбіне ауырғандық 2-5 минутке созылады. Бірнеше секундке созылатын ауырғандық (шаншып ауыру) стенокардияға тән емес, әдетте ондай ауырудың коронарлық тегі болмайды. 30 минуттен ұзаққа созылатын ауырғандық та стенокардияға тән емес, оның себебі миокард инфарктісі немесе жүректің басқа аурулары болуы мүмкін.

Диагностика

Стенокардияны диагностикалауда науқастың шағымы, ауырсынудың сипаты, орны, таралуы, ұзақтығы, пайда болу және жойылу себебі ескеріледі. Лабораторлық диагностикаға қандағы жалпы холестерин, АСТ және АЛТ, жоғары және төмен тығыздықты липопротеидтер,триглицеридтер, лактатдегидрогеназа, креатинкиназа, глюкоза, коагулограмма қанның электролиттерін анықтау кіреді. Ерекше диагностикалық мағынаға миокардтың зақымдалуына жауап беретін кардиальды тропониндер І және Т – маркерлерін анықтау жатады. Осы миокардиалды белоктардың анықталуы микроинфаркттің немесе миокард инфарктісінің болғанын көрсете отырып, инфаркттен кейін дамитын стенокардияның болуын ескертеді. Стенокардия ұстамасы кезінде түсірілген ЭКГ-да ST-интервалының төмендеуін, теріс мәнді Т-тісшесін, ритм және өткізгіштік бұзылуын көруге болады. ЭКГ тәуіліктік мониторингілеу арқылы әрбәр стенокардия ұстамасы кезінде ишемиялық өзгерістерді көрсетеді немесе жоққа шығарады, ЖСЖ, аритмияны көруге болады.

Велгоэргометрия (ВЭГ) – ишемия дамуынсыз науқастың максимальды қанша жүктеме көтере алатынын анықтайтын сынама. Жүктеме велотренажер көмегімен ЖСЖ-нің субмаксимальды көрсеткішіне дейін беріледі, бірмезетте ЭКГ тіркеліп отырады. 10-12 мин ішінде клиникалық белгілер мен ЭКГ-да ишемия болмауы сынаманың теріс екендігін көрсетеді. Сынама оң болып есептеледі, егержүктеме кезінде стенокардия ұстамасы дамыса немесе ST-сегментінің 1 және одан көп миллиметрге жылжыса. Сцинтиграфия – жүрек бұлшықетінің перфузиясын визуализациялау және ондағы ошақты өзгерістерді анықтау мақсатында жүргізіледі. Радиоактивті препарат талий тірі кардиомиоциттермен белсенді жұтылады, ал стенокардия кезінде коронаросклероз нәтижесінде миокард перфузиясының ошақты бұзылыстары көрінеді.

Диагностикалық коронарография жүрек артериясының зақымдалуының таралуын, дәрежесін және орналасуын бағалай отырып, емін(консервативті және хирургиялық) таңдау үшін жүргізіледі.

Емі.

Ұзақтығы 5-10 минут болған ангинозды ұстамада нитроглицериннің 0,0005 г (1/2 – 1 таблетка) тіл астына салу керек, немесе нитроглицериннің 1% ертіндісінің 3-10 тамшысын тіл астына тамшылату керек, немесе нитроглицериннің аэрозолін ауыз қуысына 3 ретке дейін себу керек, немесе Вотчалдың 3-15 тамшысын тіл астына тамшылату керек, немесе нифедипиннің 10 мг (1 драже) тіл астына салу керек. 5 минут ішінде әсер болмаған жағдайда нитроглицерин мен нифедипиннің алдыңғы дозалары қайталанып қолданылады.

Жоспарлымедикаментозы терапияға жүрек бұлшықетінің оттегіне қажеттілігін төмендететін антиангинальды препараттар, созылмалы әсерлі нитраттар, В-адреноблокаторлар, молсидомин, кальций каналдарының блокаторлары, предуктал және тағы басқалары кіреді.

Стенокардия емінде антисклеротикалық препараттар, антиоксиданттар, антиагреганттар мақсатты түрде қолданылады. Өткізгіштіктің және ритм бұзылысының профилактикасы мен емі, хирургиялық миокардтың реваскуляризациясы(баллонды ангиопластика, аортокоронарлы шунтирование) көрсеткіштер бойынша жүргізіледі.

Диспансеризация.

Терапевттің бақылау жиілігі ФК –қа байланысты жылына 2-4 жыл. Кардиолог пен психотерапевт жылына 1 рет қарайды. Жағдайының нашарлауы кезінде – госпитализация және әр 5-7 күн сайын ЭКГ бақылауы. Алғаш анықталған аритмиялар кезінде зерттеу мен ем стационарда жүргізіледі.

Лабораторлық және инструменталды зерттеу(ЖҚА, ЖЗА, электролиттер) жылына 1 рет. Трансаминазлар(АСТ, АЛТ), ЭКГ, функционалды сынамалар, велоэргометрия – көрсеткіштер бойынша. Қауіп факторларын коррекциялау.