2) Источник развития. Развивается из переднего отдела первичной туловищной кишки.
3) Топография. Пищевод начинается в области шеи на уровне VI(VII) шейного позвонка и заканчивается на уровне XI грудного позвонка, расположен почти строго по позвоночной линии, linea vertebralis. В связи с занимаемым в теле положением в пищеводе различают шейную, грудную и брюшную части. В шейной части спереди прилегает перепончатая часть трахеи, по бокам – общие сонные артерии, возвратные гортанные нервы. В грудной полости располагается сначала в верхнем, а затем в задненижнем средостении. На уровне 4-5 грудных позвонков спереди прилежит дуга аорты, ниже – левый главный бронх. Нижняя треть прилежит к перикарду. Спереди идет левый блуждающий нерв, а справа и сзади - правый. На уровне Th-IX, X прободает диафрагму. Брюшная часть, рars abdominalis проходит в собственно надчревной области, regio epigastrica propriа.
Топографическое отношение к аорте: ниже IV грудного позвонка спереди прилежит дуга аорты. На уровне V Th аорта располагается слева. Далее до уровня Th VIII-IX пищевод огибает нисходящая часть аорты, постепенно оказываясь сзади.
4) Анатомическое строение. Полая трубка длинной 25-30 см состоит из 3 частей: шейная, pars cervicalis - до Th-II, длинна 5-8см; грудная, pars thoracica - до Th-X, длина 15-18 см; брюшная, pars abdominalis – самая короткая 1-3 см. Имеет 5 сужений, angustio, stenosis. Анатомические: глоточное, angustiopharyngealis, VI-VII шейный позвонок,бронхиальное, angustiobronchialis, IV-V грудной, диафрагмальное, angustio diaphragmalis, VIII-IX грудной позвонок. Физиологические: аортальное, angustioaortаlis, IV грудной позвонок, кардиальное, angustio cardiаlis, X-XI грудной позвонок.
5) Гистологическое строение. Стенка имеет следующие оболочки:
1. Слизистая, tunica mucosa. В ней находятся железы пищевода – gl.esophageae и одиночные лимфатические узелки.
2. Подслизистая, tela submucosa, хорошо развита. Участвует в образовании продольных складок слизистой.
3. Мышечная, tuniсa muscularis, состоящая из 2 слоев: наружного продольного и внутреннего циркулярного. Причем в верхней трети это поперечно-полосатая мышечная ткань, переходящая постепенно, в средней и нижней третях пищевода, в гладкомышечную.
4. Адвентициальная, tuniсa adventitiа, кроме pars abdominalis, где стенка образована серозной оболочкой, tuniсa serosa.
6) Возрастные особенности. У новорожденного пищевод составляет 10-12 см с диаметром 0,4-0,9 см со слабо выраженными сужениями и начинается на уровне III шейного позвонка. К 12 годам длина удваивается. У старых людей начало пищевода находится на уровне I грудного позвонка.
7) Аномалии развития. Диазофагия – удвоение пищевода, врожденное наличие двух пищеводов. Пищеводно-трахейные фистулы (свищевой ход). Фистулы бывают: узкая и длинная, короткая и широкая, общая пищеводно-трахейная стенка. Ахалазия пищевода врожденная (кардиоспазм) – утрата двигательной иннервации мускулатуры пищевода, приводящая к спазму кардиального сфинктера. Аплазия пищевода – это полное или частичное отсутствие органа. Атрезия пищевода – это частичная или полная (на всем протяжении) облитерация пищевода, когда вместо трубки формируется фиброзно-мышечный тяж.
8) Диагностика. Рентгенография осуществляется с применением контрастного вещества, BaSO4.На рентгенограмме имеет вид продольной тени с хорошо видимыми сужениями и 2 расширениями: пост- и предиафрагмальными. При серийных снимках можно исследовать перистальтику акта глотания. Так же применяют эндоскопию (изучение с помощью эзофагоскопа слизистой оболочки пищевода), УЗД, КТФ и ЯМР различных отделов.
Желудок, ventriculus, gaster, stomachus, bolus
1) Функции. Секреторно-экскреторная, бактерицидная, моторная, эндокринная, водно-солевой обмен, поддержание рH крови, образование антианемического фактора, что способствует поглощению витамина В12.
2) Источник развития. Передний отдел туловищной кишки.
3) Топография. Расположен желудок в надчревье, epigastrium, ¾ желудка находится в левом подреберье, regio hypochondrica sinistra, ¼ в собственно надчревной области, regio epigastrіca propria. Продольная ось желудка направлена косо сверху вниз, слева направо и сзади наперед. По отношению к брюшине желудок имеет интраперитонеальное положение. При наполнении желудка большая кривизна проецируется в пупочную область, regio umbilicalis.
4)Анатомическое строение. Желудок это значительно расширенный участок пищеварительной трубки, имеет различные формы, в зависимости от телосложения.
Желудок состоит из 3 частей: кардиального отдела, pars cardiaca, тела, corpusventriculi, и пилорического отдела, pars pylorica. Имеет переднюю, paries anterior, и заднюю, paries posterior, стенки, которые сходятся, образуя малую кривизну желудка, curvatura ventriculi minor, направленную вверх и вправо, и большую кривизну желудка, curvatura ventriculi major., направленную вниз и влево
На большой кривизне между кардиальной частью и пищеводом располагается кардиальная вырезка, incisura cardialea. На малой кривизне имеется угловая вырезка, incisura angularis. Место впадения пищевода в желудок называется кардиальным отверстием, ostium cardiacum, к нему прилежит кардиальная часть желудка, pars cardiaca. Слева от нее расположено дно или свод желудка, fundus, fornix. Правый отдел называется привратниковой частью, pars pylorica. В ней выделяют широкую часть – привратниковую пещеру, antrum pyloricum, и более узкую часть – канал привратника, canalis pyloricus, за которым следует двенадцатиперстная кишка.
Рис. 1.13. Желудок, пищевод.
1 – глотка, pharynx; 2 – пищевод, esophagus; 3 – брюшная часть пищевода, pars abdominalis esophageae; 4 – свод желудка, fornix ventriculi; 5 – тело желудка, corpus ventriculi; 6 – большая кривизна желудка, curvatura ventriculi major;7 – двенадцатиперстная кишка, duodenum; 8 – пилорический отдел желудка, pars pуloriсa; 9 – диафрагма, diaphragma; 10 – грудная часть аорты, pars thoracica aortae; 11 – дуга аорты, arcus aortae.
Границей между последней и желудком является ostium pyloricum. Средняя часть желудка называется телом, corpus ventriculi. Тело и дно желудка, объединяют названием, saccus digestorius, а дистальную часть antrum pyloricum и canalis pyloricus, - называют canalis egestorius. Границей между ними служит угловая вырезка.
Форма и положение желудка непрерывно изменяются в зависимости от функции, возраста и наполнения.
Гистологическое строение.
Оболочки:
а) серозная, висцеральный листок брюшины, tunica serosa, образует наружный слой и связки;
б) подсерозный слой, tela subserosa, содержит большое количество сосудов и нервов;
в) мышечная оболочка, tunica muscularis, - образует мышечные пучки трех направлений: продольного, stratum longitudinale, большей частью они сконцентрированы вдоль малой кривизны, образуя здесь мощный мышечный тяж; циркулярного, stratum circulare, который залегает в стенке желудка почти равномерно, за исключением дна; образуют мощное мышечное кольцо - сжиматель выхода, sphincter pylori, сжиматель входа, sphincter cardiaci, сфинктер пещеры привратника, sphincter antri. Косые мышечные волокна, fibrae obliquae, - образуют самый глубокий мышечный слой (перемалывают пищу). Эти пучки расходятся из области cardia в косом направлении по передней и задней стенкам желудка. Между мышечными слоями расположены межмышечные нервные сплетения и сплетения лимфатических сосудов.
|
|
|
|
Рис. 1.14. Схема скелетотопии желудка.
г) подслизистый слой, tela submucosa, является основой для складок слизистого слоя;
д) слизистая оболочка, tunica mucosa, покрыта однослойным цилиндрическим эпителием. Имеется большое количество складок, plicae gastricae, которые подвижны и перекрещиваются между собой по различным направлениям. По curvature ventriculi minor, – продольные, по curvature ventriculi major – зубчатые складки, по corpusventriculi, – сетка. Их количество и величина варьируют в зависимости от состояния наполнения желудка.
У выходной части желудка слизистая оболочка, покрывая m. sphincter pylori, образует циркулярную складку - заслонку выхода, valvula pylori.
Содержит 3 типа желез:
– кардиальные, glandulae cardiacae, находятся в кардиальной части;
– желудочные, gll. gastricae, - расположены в своде и теле желудка. Содержат главные клетки, вырабатывающие пепсиноген и обкладочные, вырабатывающие соляную кислоту;
– пилорические, gll. pyloricae – расположены в соответствуещем отделе и содержат только главные клетки.
По виду секрета: основные (ферменты), обкладочные (HCl), добавочные.(слизь).
Вся поверхность слизистой оболочки желудка имеет небольшие возвышения, называемые желудочными полями, areae gastricae, на поверхности которых находятся желудочные ямочки, foveolae gastricae, представляющие собой скопления устьев многочисленных желез желудка.
Желудок фиксирован связками:
· печеночно-желудочная, lig. hepatogastricum, - принимает участие вместе с печеночно-двенадцатиперстной, lig. hepatoduodenale, в образовании малого сальника, omentum minus;
· желудочно-ободочная, lig. gastrocolicum;
· диафрагмально-желудочная, lig. phrenicogastricum;
· в области левой части дна желудка находится желудочно-селезеночная связка, lig. gastrolienale.
Рис. 1.15. Связки желудка, схема.
1 – печеночно-желудочная связка, lig. hepatogastricum; 2 – желудочно-селезеночная связка, lig. gastrolienale; 3 – диафрагмально-желудочная связка, lig. рhrenicogastricum; 4 – желудочно-кишечная связка, lig. gastrocolicum.
Возрастные особенности.
Форма желудка зависит также от возраста и пола: у женщин чаще встречается желудок в форме удлиненного крючка, у стариков и детей – в форме рога.
Аномалии и варианты развития и строения.
Формы желудка.
1. Чулка – характерна для долихоморфного типа телосложения, incisura angularis равна 30-40 градусов.
2. Крючка – характерна для мезоморфного типа телосложения, incisura angularis равна 70-90 градусов.
3. Рога – характерна для брахиморфного типа телосложения, incisura angularis равна более 90 градусов.
Обратное положение, situs viscerum inversus abdominalis seu totalis (абдоминальное или тотальное), встречается редко. Встречается в результате поворота кишечной трубки не слева направо, а в обратном направлении, в результате происходит зеркальное расположение органов. Функция органов при этом как правило не нарушается. Декстрогастрия – смещение желудка вправо, обычно сочетающееся с декстрокардией. Агенезия – полное врожденное отсутствие органа. Гипогенезия – врожденное недоразвитие. Микрогастрия – малые размеры желудка (врожденная аномалия). Киемопатия – нарушение внутриутробного развития.
8)Диагностика. Желудок человека является подвижным органом, постоянно изменяющим форму и положение в зависимости от тонуса мышечной оболочки, положения тела и степени наполнения.
При рентгенологических или фиброгастроскопических исследованиях желудка можно наблюдать рельеф складок слизистой оболочки и перистальтические волны. Различают три основные формы рельефа слизистой оболочки: магистральный – с преобладанием продольных складок по малой кривизне; трабекулярный – с преобладанием коротких, косых или поперечных складок; промежуточный. Натощак желудок имеет форму узкого канала с небольшим расширением в области свода и тела; наполненный желудок растягивается соответственно количеству содержащейся в нем пищи, ЯМР, КТ.
Тонкая кишка, intestinum tenue, enteron
Начинается от привратника желудка. Тонкую кишку подразделяют на три отдела: двенадцатиперстную (не имеет брыжейки), тощую и подвздошную (имеют брыжейку). Общая длина тонкой кишки около 2,7 м, из них двенадцатиперстная кишка имеет длину около 30 см, тощая - около 1,5 м и подвздошная - около 1 м. Поперечник тонкой кишки, равный в области двенадцатиперстной от 4 до 6 см, постепенно уменьшается, доходя в конечном участке подвздошной кишки до 2,5 - 3 см. Здесь происходит переваривание и всасывание питательных веществ.
Двенадцатиперстная кишка, duodenum
1)Функции. Переваривание поступившего химуса и всасывание продуктов переваривания ворсинками, эмульгация жиров, эндокринная.
2)Источник развития. Ампула двенадцатиперстной кишки развивается из переднего отдела туловищной кишки, а остальная часть из среднего отдела.
3)Топография. Располагается в области чревья, regio mesogastrium. Покрыта брюшиной по-разному: Ampulla покрыта интраперитонеально, до Фатерова сосочка -мезоперитонеально, до конца – экстраперитонеально, самый конечный отдел – интраперитонеально. И лишь в средней части передняя поверхность остаётся не покрытой брюшиной..
4) Верхняя часть проецируется на L 1 справа от срединной линии, нисходящая часть кишки идет вдоль правого края позвоночника, начиная с L 1 до L 3, горизонтальная часть находится на уровне левого края тела L 3, восходящая часть поднимается до уровня L 2 К верхней части прилежит квадратная доля печени, общий желчный проток, шейка желчного пузыря и воротная вена, головка поджелудочной железы, поперечно-ободочная кишка, левая часть печени, lig.hepatoduodenale. К нисходящей части прилежит брыжейка поперечно-ободочной кишки, правая почка, правый мочеточник, общий желчный проток и проток поджелудочной железы.
Рис. 1.16. Поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка и селезенка, вид спереди.
1 – верхняя часть двенадцатиперстной кишки, pars superior duodeni; 2 – воротная вена, v. portae; 3 – собственная печеночная артерия, a. hepatica propria; 4 – общая печеночная артерия, a. hepatica communis; 5 – нижняя полая вена, v. cava inferior; 6 – аорта, aorta; 7 – чревный ствол, truncus coeliacus; 8 – селезеночная артерия, a. lienalis; 9 – тело поджелудочной железы, corpus pancreatis, 10 – верхний край, margo superior; 11 – селезенка, lien; 12 – желудочно-селезеночная связка, lig. gastrolienalе; 13 – хвост поджелудочной железы, cauda pancreatis; 14 – передний край, margo anterior; 15 – передняя поверхность, facies anterior; 16 – нижний край, margo inferior; 17 – тощая кишка, jejunum; 18 – восходящая часть двенадцатиперстной кишки, pars ascendens duodeni; 19 – корень брыжейки, radix mesenterii; 20 – левая общая подвздошная артерия, a. iliaca communis sinistra; 21 – левая общая подвздошная вена, v. iiiaca communis sinistra; 22 – нижний изгиб двенадцатиперстной кишки, flexura duodeni inferior; 23 – горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, pars horizontalis duodeni; 24 – головка поджелудочной кишки, caput pancreatis; 25 – нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, pars descendens duodeni; 26 – передняя верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 27 – верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, flexura duodeni superior.
К горизонтальной части прилежит: нижний край поджелудочной железы, петли тонкой кишки, брюшная часть аорты, нижняя полая вена, петли тонкой кишки. Восходящая часть соприкасается с верхней брыжеечной артерией, поджелудочной железой, петлями тонкой кишки. Внутренней стороной своего изгиба двенадцатиперстная кишка срастается с головкой полжелудочной железы.
Анатомическое строение.
В duodenum выделяют четыре части:
1. Верхнюю, pars superior. Ее расширенный начальный отдел называют луковицей, bulbus duodeni;
2. Нисходящую, pars descendens;
3. Горизонтальную, pars horizontalis;
4. Восходящую, pars ascendens.
Pars superior, переходя в pars descendens, образуетизгиб вниз, flexura duodeni superior; pars descendens, переходяв pars horizontalis, образует нижнюю кривизну, flexura duodeni inferior. Pars ascendens, переходя в тощую кишку, образует второй поворот flexura duodenojejunalis, этот изгиб фиксируется при помощи связки подвешивающей двенадцатиперстную кишку к диафрагме, lig.suspensorius duodeni. Посредине медиальной стенки нисходящей части стенки располагается валикообразное возвышение слизистой оболочки - большой сосочек двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major (Fateri), который заканчивает собой продольную складку, plica longitudinale duodeni, на вершине сосочка открываются главный выводной проток поджелудочной железы и желчный проток. Несколько выше имеется меньшее возвышение - малый сосочек двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni minor (Santorini), где открывается добавочный выводной проток поджелудочной железы.
6) Гистологическое строение. Стенка имеет типичное послойное строение:
-слизистая оболочка, tunica mucosa. Имеет много желез - glandulae duodenales (Brunneri). Рельеф характеризуется наличием циркулярных складок, а в луковице продольных.
-подслизистый слой, tela submucosa, - слой рыхлой соединительной ткани с обильным количеством сосудов и нервов. На всем протяжении тонкой кишки имеются одиночные лимфатические фолликулы - noduli lymphatici solitarii;
-мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: наружного, продольного, stratum longitudinale, и внутреннего, кругового, stratum circulare.
-подсерозный слой, tela subserosa;
-серозная оболочка, tunica serosa - (или tunica adventitia)
Брыжеечная часть тонкой кишки, intestinum tenue mesenteriale
1) Функции. Расщепление и всасывание питательных веществ, эндокринная, APUD-система.
2) Источник развития. Развивается из среднего отдела первичной туловищной кишки.
3) Топография. Петли тощей кишки, intestinum jejunum, располагаются преимущественно вертикально, занимая, regio umbilicalis, и, regio hypochondriаca sinistra. Петли подвздошной кишки, intestinum ileum, направлены преимущественно горизонтально и занимают regio umbilicalis. Расположена по отношению к брюшине интраперитонеально. Кишка берет начало от flexura duodenojejunalis на уровне тела L 2 и впадает в слепую кишку. Сверху кишка граничит с поперечной ободочной кишкой; спереди с большим сальником; справа находится восходящая ободочная кишка; слева – нисходящая; сзади – пристеночная брюшина.
4) Анатомическое строение. Брыжеечную часть тонкой кишки составляют тощая кишка, intestinum jejunum, и подвздошная кишка, intestinum ileum. Участок брыжейки, прилежащий к задней брюшной стенке, получает название корня брыжейки, radix mesenterii. Длина брыжейки у корня равна около 20 см. Отойдя от задней брюшной стенки, брыжейка веерообразно расходится и у края кишки, к которому она прикреплена, имеет длину около 2,5 м. По отношению к брыжейке в тонкой кишке различают два края: брыжеечный, по которому фиксируется брыжейка, и противоположный - свободный край. На слизистой оболочке тонкой кишки открывается большое число кишечных желез, glandulae intestinales (Lieberkuhni). В подвздошной части тонкой кишки, кроме описанных ранее одиночных лимфоидных образований, находятся крупные скопления лимфатических узелков - пейеровы бляшки, noduli lymphatici aggregati (Peyeri). Последние, в количестве до 30 - 40, расположены на поверхности слизистой оболочки по свободному краю, противоположному прикреплению брыжейки к кишке, и имеют вид овальной формы образований, длина которых доходит до 1.5 - 2 см. Пейеровы бляшки, также, как и одиночные фолликулы, выступают над поверхностью слизистой оболочки.
Отличия тощей кишки от подвздошной:
· длина - 3/5 начальной части брыжеечной кишки принадлежат тощей и 2/5 концевой части брыжеечной кишки - подвздошной кишке;
· поперечник - больший у тощей кишки;
· толщина стенки тощей кишки больше, чем у подвздошной;
· сосуды тощей кишки образуют аркады трёх уровней, а подвздошной – двух уровней;
· ворсинки слизистой оболочки тощей кишки выше и уже, а подвздошной короче шире.
5) Гистологическое строение. Оболочки:
· слизистая оболочка, tunica mucosa, - отличается наличием достаточно высоких ветвящихся круговых складок, plicae circulares (Kerkringi). На слизистой оболочке имеется большое количество густо расположенных кишечных ворсинок, villi intestinales, придающих слизистой оболочке тонкой кишки вид бархатистой поверхности. Длина каждой ворсинки доходит до 1мм. Внутри, по оси ворсинки, идет центрально расположенный лимфатический сосуд, так называемый млечный синус, окруженный густой сетью кровеносных капилляров. Функцией ворсинок является всасывание продуктов расщепления питательных веществ. Они также адсорбируют ферменты кишечного сока, обеспечивая процесс пристеночного пищеварения. На всем протяжении тонкой кишки имеются одиночные лимфатические фолликулы, folliculilymphatici solitarii, а в подвздошной кишке еще и скопления фолликулов - пейеровы бляшки, folliculilymphatici aggregati.
· подслизистый слой, tela submucosa, слой рыхлой соединительной ткани с обильным количеством сосудов и нервов;
· мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: наружного продольного, stratum longitudinale, и внутреннего кругового, stratum circulare. По мере приближения к подвздошной кишке толщина мышечного слоя убывает
· подсерозный слоя, tela subserosa;
· серозная оболочка, tunica serosa.
6) Возрастные особенности. Тонкая кишка новорожденного имеет длину 1,2-2,8м. К середине периода второго детства ее длина равна длине кишки взрослого человека. Двенадцатиперстная кишка новорожденного имеет кольцевидную форму, изгибы ее формируются позже. Начало и конец ее располагаются на уровне L 1. Дуоденальные железы небольших размеров, они интенсивно развиваются в первые годы жизни ребенка. Складки и ворсины в тощей и подвздошной кишке выражены слабо.
7) Аномалии развития. Зеркальное расположение тонкой кишки, situs viscerum inversum abdominalis seu totalis. Гипогенезия – врожденное недоразвитие. Киемопатия – нарушение внутриутробного развития. Меккелев дивертикул или подвздошный дивертикул, является остатком желточно-кишечного протока, в норме он на 1 неделе внутриутробного развития облитерируется и атрофируется, а если зарастание не происходит, то он сохраняется в виде пальцеобразного выроста, идущего от кишки к передней брюшной стенке. Располагается он на расстоянии 50-70 см от илеоцекального угла. Вокруг него могут обвиваться петли тонкой кишки и возникать запоры. Общая дорсальная брыжейка, mesenterium commune dorsale. Если она сохраняется у человека, то нередко возникают завороты, осложняющиеся кишечной непроходимостью. Две крайние формы длины тоще-подвздошной петли тонкой кишки – слишком короткая и слишком длинная. Атрезия кишечная – врожденная облитерация просвета тоной кишки.
8) Диагностика. В клинической практике с помощью фиброгастродуаденоскопии и рентгенологического метода с контрастированием изучают форму, положение, изгибы и рельеф слизистой оболочки тонкой кишки. В двенадцатиперстной кишке выделяют ее луковицу, которая граничит с привратником. Она имеет форму треугольной, а иногда яйцевидной тени, выявляются продольные и поперечные складки. В тощей и подвздошной кишках также выявляют петли, поперечные складки, их высоту, место впадения подвздошной кишки в слепую.
Толстая кишка, intestinum crassum, colon
1) Функции. Всасывание воды, переваривание клетчатки с помощью микрофлоры, формирование и выведение каловых масс.
2) Источник развития. Слепая, восходящая и поперечная кишки являются производными средней части туловищной кишки, а нисходящая, сигмовидная, прямая, анальный канал развиваются из ее задней части.
3) Топография. Толстая кишка располагается в брюшной полости. Слепая кишка проецируется в regio inguinalis dexter; восходящая ободочная кишка – regio abdominalislateralis dexter; поперечная ободочная кишка – regio epigastrium, regio umbilicalis; нисходящая ободочная кишка - regio abdominalis lateralis sinister; сигмовидная ободочная кишка - regio inguinalis sinister и regio pubica; прямая кишка – regio pubic a.
Рис. 1.17. Топография кишечника.
1 – подвздошная кишка, ileum; 2 – париетальная брюшина, peritoneum parietale; 3 – слепая кишка, caecum; 4 – восходящая кишка, colon ascendens; 5 – брыжейка поперечно-ободочной кишки, mesocolon transversum; 6 – поперечно-ободочная кишка, colon transversum; 7 – большой сальник, omentum majus; 8 – свободная лента, tenia libera; 9 – тощая кишка, jejunum; 10 – сигмовидная кишка, colon sigmoideum.
Начинается толстая кишка в правой подвздошной ямке, поднимается вверх, достигает конца X ребра, идет поперечно, спускается в левую подвздошную ямку и заканчивается в полости малого таза.
•Слепая кишка граничит сзади с m.iliacus, m.quadratus lumborum, m. transversus abdominis, спереди – передняя брюшная стенка, дно – средняя треть паховой связки.
•Восходящая ободочная кишка: сзади – квадратная мышца поясницы и поперечная мышца живота, правая почка, медиально – большая поясничная мышца, спереди – передняя брюшная стенка, латерально – правая брюшная стенка.
•Поперечная ободочная кишка: сверху – печень, желудок, селезенка, снизу – петли тонкой кишки, сзади – двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа. При пустом желудке прилежит к передней брюшной стенке.
•Нисходящая ободочная кишка: сзади - m.iliacus, m.quadratus lumborum, нижний полюс левой почки; спереди – передняя брюшная стенка; справа – петли тонкой кишки; слева – левая брюшная стенка.
•Сигмовидная ободочная кишка: спереди – передняя брюшная стенка; сзади - m.iliacus, m. transversus abdominis; сверху – петли тонкой кишки; снизу – мочевой пузырь и матка у женщин.
•Прямая кишка: сзади – передняя поверхность крестца и копчик; спереди – мочевой пузырь, предстательная железа, семенники, ампула семявыносящего протока, мочеиспускательный канал у мужчин, а у женщин – матка и влагалище.
3) Анатомическое строение.
●Слепая кишка, caecum, typhlon, длина 6-10 см, от ее медиально-задней поверхности, в месте схождения трех лент, отходит червеобразный отросток – аппендикс, appendix vermiformis. Проекция основания аппендикса, болевая точка: Мак-Бурнея – на передней брюшной стенке на условной линии, которую проводят от пупка до передней верхней ости подвздошной кости, отступив от последней на 1/3, Ланца – на границе правой и средней трети линии, соединяющей обе передние верхние подвздошные ости.
Положения appendix vermiformis: нисходящее; латеральное; медиальное; восходящее.
Рис. 1.18. Слепая кишка.
1 – отверстие червеобразного отростка, ostium appendix vermiformis; 2 – слепая кишка, caecum; 3 – уздечка илеоцекального клапана, frenulum valvae iliocaecalis; 4 – илеоцекальный клапан, valva ileocecalis; 5 – кишечные гаустры, haustrae coli; 6 – сальниковые отростки, appendices epiploicae; 7 – полулунные кишечные складки, plicae semilunares coli; 8 – отверстие илеоцекального клапана, ostium valvae iliocaecalis; 9 – подвздошная кишка, ileum; 10 – брыжейка червеобразного отростка, mesoappendix; 11 – червеобразный отросток, appendix vermiformis.
Переход подвздошной кишки в слепую – подвздошнослепокишечный угол, angulus iliocaecalis, - в этом месте располагается илеоцекальный клапан, valva ileocaecalis, - Боугиневая заслонка. Спереди и сзади заслонки клапана сходятся, образуя уздечку, frenulum valvae ileocaecalis. Ниже располагается отверстие аппендикса, ostium appendicis vermiformis.
Восходящая кишка, colon ascendens, переходя в поперечно-ободочную кишку образует правый изгиб ободочной кишки, flexura coli dextra. Длина 15-20 см.
● Поперечная ободочная кишка, colon transversum, переходя в нисходящую образует левый изгиб ободочной кишки, flexura coli sinistra. Длина в среднем 25-30 см.
● Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, имеет длинну 12-15см.
● Сигмовидная ободочная кишка, colon sigmoideum, - 15-40см, располагается в виде двух петель.
● Прямая кишка, rectum (proctos), делится на две части: тазовая, pars pelvina, - собственно прямая кишка и промежностная, pars perinealis, 4-5см - называется анальным каналом, canalis analis. Прямая кишка образует два изгиба в сагиттальной плоскости, flexura sacralis и flexura perinelis. Средняя часть образует ампулу, ampulla recti. Формы прямой кишки: ампулярная, цилиндрическая и переходная.
4) Гистологическое строение.
· Слизистая оболочка, tunica mucosa, не имеет ворсинок, содержит железы, в эпителии преобладают слизистые (бокаловидные) клетки, образует полулунные складки, plicae semilunares coli, у прямой кишки - поперечные, plicae transversales recti, в анальном канале – продольные столбы, columnae anales.
· Подслизистая основа, tela submucosa содержит много лимфоидных фолликул, сосудов и нервов.
· Мышечная оболочка, tunica muscularis. Наружный слой – продольный, внутренний – циркулярный. Продольный образует три ленты, а у прямой кишки распределяется равномерно по передней и задней стенкам. Круговой слой в анальном канале образует сфинктеры: внутренний, m. sphincter ani internus, - непроизвольный и наружный сфинктер, m. sphincter ani externus, - произвольный.
· Серозная оболочка, tunica serosa. Существует много вариантов соотношения отделов толстой кишки с висцеральным листком брюшины, подробнее указано в табл.1 в теме брюшина.
Рис. 1.19. Строение прямой кишки.
1 – заднепроходные синусы, sinus anales; 2 – integumentum commune; 3 – наружный сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani externus; 4 – анально-заднепроходная линия, linea anorectalis; 5 – внутренний сфинктер заднего прохода, m. sphincter ani internus; 6 – ампула прямой кишки, ampulla recti; 7 – поперечная складка, plica transversalis; 8 – слизистая оболочка, tunica mucosa; 9 – мышечная оболочка, tunica muscularis; 10 – брюшина, peritoneum; 11, 12 – поперечные складки, plicae transversales; 13 – мышца поднимающая задний проход, m. levator ani; 14 – анальные столбы, columnae anales; 15 – глубокая часть, pars profunda; 16 – поверхностная часть, pars superficialis; 17 – подкожная часть, pars subcutanea.
Анатомические отличия толстой кишки от тонкой.
1.Наличие трех мышечных тяжей, или лент, teniae coli которые начинаются у основания червеобразного отростка и тянутся до начала rectum.
Ленты соответствуют положению продольного мышечного слоя, который делится на три пучка:
-свободная, tenia libera, проходит по передней поверхности, caecum, colon ascendens, colon descendens, а на colon transversum переходит на заднюю поверхность;
-брыжеечная, tenia mesocolica, по линии прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки;
-сальниковая, tenia omentalis, по линии прикрепления большого сальника.
2.Наличие вздутий, haustra coli, которые способствуют обработке непереваренных остатков пищи и являются вместилищем микроорганизмов-симбиотиков.
3.Наличие отростков серозной оболочки, appendices epiploicae, содержащих жир. Они расположены вдоль tenia libera и omentalis.
5) Возрастные особенности. Толстая кишка новорожденного короткая, 63см, отсутствуют вздутия и сальниковые отростки. Первыми появляются вздутия на 6-м месяце, затем сальниковые отростки на 2-м году жизни. К 10 годам толстая кишка достигает 118см. Ленты, вздутия и сальниковые отростки окончательно формируются к 6-7 годам.
6) Аномалии развития. Общая дорсальная брыжейка, mesenterium commune dorsale, если она у человека сохраняется, то нередко возникают завороты, осложняющиеся кишечной непроходимостью. Зеркальное расположение толстой кишки, situs viscerum inversus abdominalis seu totalis. Гипогенезия – врожденное недоразвитие. Киемопатия - нарушение внутриутробного развития. Два крайних типа расположения слепой кишки – подпеченочное и тазовое. Две крайние формы червеобразного отростка – очень длинный (описаны случаи до 20-25 см) и полное его отсутствие. Две крайние формы длины брыжейки сигмовидной кишки – мегамезосигма и микромезосигма; возможно и ее полное отсутствие. Долихоколон – врожденное удлинение ободочной кишки. Долихомегасигма – врожденное удлинение сигмовидной кишки с расширением ее просвета и утолщением стенки. Долихосигма – врожденное удлинение сигмовидной кишки и ее брыжейки (при нормальной ширине просвета и толщине стенки).
7) Диагностика. С помощью рентгенограмм изучают положение, форму, размеры, сфинктеры и вздутия толстой кишки, что дает возможность судить о ее функциональном состоянии, также применяют ЯМР и КТ.
ПРЯМАЯ КИШКА, RECTUM
1) Функции. Служит для скопления каловых масс.
2) Источник развития: Из первичной кишки в процессе эмбриогенеза происходит прорыв слепого конца трубки клоаки – при образовании прямой кишки.
3) Топография. Верхний отдел rectum, соответствующий flexura sacrаlis, помещается в тазовой полости. Начинается на уровне мыса и опускается в малый таз впереди крестца, образуя изгиб, обращённый кзади, а в области копчика – flexura perinealis, направлен изгиб выпуклостью вперёд (промежностный). Проецируется в regio pubica. Кзади от прямой кишки находится крестец и копчик, а спереди у мужчин к ней примыкают семенные пузырьки с семевыносящимим протоками, также мочевой пузырь, а ниже мочевого пузыря – предстательная железа. У женщин rectum спереди граничит с маткой и задней стенкой влагалища, между которыми находится прослойка соединительной ткани, septum rectovaginale.
4) Анатомическое строение. Pars pelvina – верхний отдел rectum, соответствующий flexura sacrаlis, расширяется, образуя ампулу – ampulla recti, диаметром 8-16 см. Конечная часть rectum, направляющаяся назад и вниз, продолжается в заднепроходный канал, canalis analis, который, пройдя через тазовое дно, заканчивается заднепроходным отверстием, anus (proctos), его окружность 5-9 см. Длина кишки 13-16 см, из которых 10-13 см приходится на тазовый отдел, а 2,5 – 3 см – на анальный.
С развитием хирургии прямой кишки её делят на пять отделов: надампулярный (ректосигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный (или canalis analis).
5) Гистологическое строение. Слизистая оболочка, tunica mucosa, не имеет ворсинок, благодаря развитой tela submucosa в верхних отделах прямой кишки имеются поперечные складки слизистой оболочки, plicae transversаles recti, числом (3-7) с винтообразным ходом. В canalis analis продольные складки в количестве 8-10 остаются постоянными в виде так называемых columnae anales, между ними находятся углубления, анальные пазухи, sinus analеs. Мышечная оболочка, tunica muscularis, состоит из двух слоёв: внутреннего – циркулярного и наружнего – продольного. В верхней части промежностного отдела внутренний слой утолщается, образуя m. sphineter ani internus высотой 2-3 см, а непосредственно под кожей лежит кольцо из исчерченных произвольных мышечных волокон – m. spincter ani externus, образованный мышцами промежности. Продольный слой распределён равномерно на передней и задней поверхности, сплетаясь внизу с волокнами мышцы поднимающий задний проход, m. levator ani.
Серозная оболочка, tunica serosa. Начало прямой кишки покрыто брюшиной со всех сторон (интраперитонеально). Средний отдел покрыт только с передней и боковых поверхностей (мезоперитонеально), а нижний отдел не покрыт ею (экстраперитонеально)
6)Возрастные особенности. У детей хорошо выражены анальные пазухи, слизь которая здесь скапливается и облегчает прохождение кала. Подслизистая основа сильно развита, что предрасполагает к выпадению слизистой оболочки наружу через задний проход.
7) Аномалии развития. Отсутствие или сужение анального отверстия, требует оперативного вмешательства.
8) Диагностика: Ректороманоскопия, R-анатомия, ЯМР, КТ.
Печень, hepar
1) Функции. Выработка желчи; накопление гликогена; дезинтоксикация крови; кроветворная (у плода); иммунная; барьерная; накопление витаминов; эндокринная; обменная (жиры, белки, углеводы, ферменты).
2) Источник развития. Из среднего отдела туловищной кишки.
Топография.Орган брюшной полости. Проецируется в, regio hypohondriаca dextra, regio epigastrica propria. Покрыта брюшиной мезоперетониально. Вверху прилежит к куполу диафрагмы, спереди - реберной части диафрагмы, брюшная стенка; сзади- брюшная часть пищевода, аорта, нижняя полая вена, правый надпочечник; снизу - желудок, двенадцатиперстная и поперечно-ободочная кишка, правая почка, flexura coli dexter; почти внутренне расположен желчный пузырь. Вдавления печени - impressio: colica, renalis, suprarenalis, esophagus, duodenalis, gastricus.
Скелетотопия: Границы печени, верхняя и нижняя, проецированные на переднебоковую поверхность туловища, сходятся одна с другой в двух точках: справа и слева в пределах linea axilaris media dextra и linea medioclavicularis sinistra.
· верхняя граница печени начинается в Х межреберье справа по lin. аxillаris media (средней подмышечной линии), затем идет вверх и медиально.
· по linеa medioclavicularis seo mammillaris dexner (правой среднеключичной или сосковой линии) достигает 4-го межрёберного промежутка справа, затем граница полого опускается влево, пересекая границу выше основания мечевидного отростка.
· в 5-м межреберье слева доходит до середины расстояния между linea sternalis (грудинной линии) и linea medioclavicularis (среднеключичной линии).
· нижняя граница начинается по linea axillaris media справа, затем идёт отсюда наискось и медиально, пересекая IX и X рёберные хрящи справа, проходит в области надчревья, пересекает VII реберный хрящ слева и в V межреберье соединяется с верхней границей.
D (правая) S (левая)
Рис. 1.20. Схема скелетотопии печени.
Анатомическое строение.
Имеет 2 поверхности: диафрагмальную, facies diaphragmatica и висцеральную, facies visceralis.
Имеет 2 края: верхнезадний, margo superior posterior, и нижний, margo inferior.
Имеет две главные доли: lobus dexter et sinister, разделенные серповидной связкой на диафрагмальной поверхности, а на висцеральной поверхности правой доли различают еще две: хвостатая, lobus сaudatus, и квадратная, lobus quadratus, ограниченные бороздами и щелями. Квадратная доля слева ограничена fissurа ligamenti teretis, а справа – fossa vesicae felleae. Хвостатая - слева fissurа ligamenti venosi, а справа- sulcus venae cavae. Между ними расположеныворота печени, porta hepatis – место входа и выхода трубчатых систем печени: общего печеночного протока, ductus hepaticus communis, воротной вены, vena portае, и собственной печеночной артерии, arteria hepatica propria (DVA).
Связки печени делятся на:
- париетальные: lig. falciforme hepatis, – серповидная связка; lig. coronarium hepatis, – венечная связка; lig. teres hepatis, – круглая связка; ligg. triangulare dextrum et sinistrum, – правая и левая треугольная связка; lig. venosum hepatis, – венозная связка;
- висцеральные: lig. hepatoduodenale –печеночнодвенадцатиперстная связка; lig. hepatogastricum, - печеночножелудочная; lig. hepatorenale, - печеночнопочечная.
Рис. 1.21. Висцеральная поверхность печени.
1 – lobus сaudatus; 2 – v. cava inferior; 3 –area nuda; 4 – lig. venosum; 5 – porta hepatis; 6 – lig. teres hepatis; 7 – lobus quadratus;8 – vesica fellеа.
Структурное строение печени:
4 доли → 5 секторов → 8 сегментов → дольки → балки → гепатоциты.
Сегменты (восемь):
1.Хвостатый сегмент правой доли, соответствует соименной доле печени;
2. Задний сегмент левой доли;
3. Передний сегмент левой доли;
4. Квадратный сегмент правой доли, соответствует соименной доле печени;
5.Средний верхнепередний сегмент правой доли;
6. Латеральный нижнепередний сегмент правой доли;
7. Латеральный нижнезадний сегмент правой доли;
8.Средний верхнезадний сегмент правой доли.
Сектора (пять):
1. Левый дорсальный сектор соответствует I сегменту (моносегментарный сектор).
2. Левый латеральный сектор соответствует II сегменту (моносегментарный сектор);
3.Левый парамедиальный сектор образованный III и IV сегментами;
4. Правый парамедиальный сектор, составляет V и VIII сегменты;
5. Правый латеральный сектор включает VI и VII сегменты;
5) Гистологическое строение. Печень покрыта брюшиной с трех сторон, мезоперитонеально. На диафрагмальной поверхности имеется area nuda -участок, лишенный серозной оболочки. Паренхима печени покрыта серозной оболочкой, tunica serosa, затем фиброзной оболочкой, tunica fibrosa. Вместе с сосудами через ворота в печень попадает соединительная ткань, образуя capsula fibrosa previsceralis,- соединительнотканный каркас печени (Глиссонова капсула).
Печень состоит из множества гепатоцитов – клеток вырабатывающих желчь. Гепатоциты образуют печеночные балки, которые входят в состав печеночных долек. Печеночные дольки - это структурно-функциональные единицы печени. Выделяют три вида долек: классические, портальные и ацинусные.
Рис. 1.22. Классическая печеночная долька.
1 – печеночная долька, lobulus hepatis; 2 – центральная вена, v. centralis; 3 – междольковые сосуды, vasa interlobularis; 4 – желчные протоки, ductuli biliferi.
Рис. 1.23. Типы печеночных долек (пояснения в тексте).
1 - классическая долька; 2 - портальная долька; 3 - ацинус.
