Оргкомитет
Анфёров Александр Алексеевич,
Струихин Игорь Алексеевич
тел.: 8 (343) 290-24-68
Приложение № 1 (Форма заявки на участие в соревнованиях)
Заявка
на участие в первенстве и чемпионате Свердловской области
по Киокушинкай
21 февраля 2016 г. г. Екатеринбург
от команды (клуба, федерации)
Мальчики 8-9 лет
| № | Фамилия, имя участника | лет | дата рождения | кю / дан | точный вес | город, Федерация | Тренер Ф.И. |
Девочки 8-9 лет
| № | Фамилия, имя участника | лет | дата рождения | кю / дан | точный вес | город, Федерация | Тренер Ф.И. |
Младшие юноши 10-11 лет
| № | Фамилия, имя участника | лет | дата рождения | кю / дан | точный вес | город, Федерация | Тренер Ф.И. |
Младшие девушки 10-11 лет
| № | Фамилия, имя участника | лет | дата рождения | кю / дан | точный вес | город, Федерация | Тренер Ф.И. |
Средние юноши 12-13 лет
| № | Фамилия, имя участника | лет | дата рождения | кю / дан | точный вес | город, Федерация | Тренер Ф.И. |
Средние девушки 12-13 лет
| № | Фамилия, имя участника | лет | дата рождения | кю / дан | точный вес | город, Федерация | Тренер Ф.И. |
Старшие юноши 14-15 лет
| № | Фамилия, имя участника | лет | дата рождения | кю / дан | точный вес | город, Федерация | Тренер Ф.И. |
Старшие девушки 14-15 лет
| № | Фамилия, имя участника | лет | дата рождения | кю / дан | точный вес | город, Федерация | Тренер Ф.И. |
Юниоры 16-17 лет
| № | Фамилия, имя участника | лет | дата рождения | кю / дан | точный вес | город, Федерация | Тренер Ф.И. |
Юниорки 16-17 лет
| № | Фамилия, имя участника | лет | дата рождения | кю / дан | точный вес | город, Федерация | Тренер Ф.И. |
Мужчины
| № | Фамилия, имя участника | лет | дата рождения | кю / дан | точный вес | город, Федерация | Тренер Ф.И. |
Женщины
| № | Фамилия, имя участника | лет | дата рождения | кю / дан | точный вес | город, Федерация | Тренер Ф.И. |
К участию в турнире допущено ___________________________ человек М.П.
количество прописью спортивного диспансера
Врач ________________________________________________ М.П.
личной печати врача
Региональный руководитель ________________________________________ М.П.
Приложение № 2
(расписка для детей, юношей,
девушек, юниоров и юниорок)
От гражданина РФ _________________________ _________________________________________,
«___» ______________ _______ года рождения,
паспорт ______________, выдан _____________
__________________________________________
«___» __________________ ____________ года,
зарегистрированного по адресу: ______________
__________________________________________
гражданки РФ _____________________________ _________________________________________,
«___» ______________ _______ года рождения,
паспорт _______________, выдан _____________
__________________________________________
«___» __________________ ____________ года,
зарегистрированной по адресу: _______________
__________________________________________
Расписка
Мы, гражданин РФ ________________________ и
гражданка РФ ________________________________
являемся родителями гражданина (-ки) РФ ____________________________________________________________
______________________ «___» ____________________ ___________ года рождения, паспорт ______________________,
выдан __________________________________________
«___» _______________________ _______ года, зарегистрированного (-ой) по адресу: ______________________
__________________________________________________,
свидетельство о рождении: Серия _______ № ______________, выдано «___»______________ ________ года
______________________________________________________ ЗАГС города ___________________________________________,
полностью осознавая, что Киокушинкай является контактным единоборством, разрешаем своему (-ей) сыну (дочери)
_______________________________________ принять
участие в Открытом первенстве Уральского Федерального Округа «Кубок Урала» по кумитэ Киокушинкай каратэ (код вида спорта 1730001411Я) 21 февраля 2016 года по адресу:
г. Екатеринбург, ул. Коминтерна 4, манеж УрФУ.
Всю ответственность за данное решение берем на себя, в случае получения нашим ребенком травм или несчастного случая, никаких претензий к организаторам турнира, тренерскому, инструкторскому и судейскому составу не имеем и иметь не будем.
Город: ____________________________ Дата: ______________________ 2016 г. Подпись: ______________________
Приложение № 3 (расписка для взрослых)
РАСПИСКА
СПОРТСМЕН:
Я, _________________________________,
Фамилия, Имя, Отчество спортсмена
паспорт:
серия _________, номер ___________, выдан ___________________________________________, дата ________________
дата рождения _______________________________
знаю и понимаю Правила проведения соревнований по Киокушинкай и обязуюсь их выполнять на Открытом Чемпионате Уральского Федерального Округа «Кубок Урала» по кумитэ Киокушинкай каратэ среди мужчин и женщин 21 февраля 2016 г.
В случае получения травм, претензий к организаторам турнира не имею.
Дата: ________________________________ Подпись: __________________________
ТРЕНЕР: Подпись спортсмена удостоверяю.
Дата: _________________________________ МП Подпись: __________________________
Приложение № 4 (карта)
