Дәрігер-стоматологтың әр- түрлі дәрігерлік шараларды орындауы көбіне дұрыс таңдап алынған борларға байланысты болады. (3.1, 3.2.- сурет). ISO6360 жүйесінде борлар жайында төрт топ цифрлардан тұратын ақпараттар кодталған ААА ББВ ГГГДДД ЕЕЕ. Бірінші топ цифрлары — код (А), екіншісі ―- (Б) арттағы диаметрін және (В) жалпы диаметрін белгілесе, үшінші ―- (Г) пішінін және (Д) жұмысшы бөлігінің абразивтілігін, төртінші ―- (Е) 0,1мм тең жұмысшы бөлігінің бірліктік максималды диаметрі.
Мысалы, ААА ББВ ГГГДДД ЕЕЕ — (А) бордың жұмысшы бөлігі жасалынған материал:
• 500 — қатты қоспалы борлар (вольфрам карбиді);
• 635 — керамикалық абразив «Арканзас»;
• 806 — алмазты аспаптар.
Борларды қолданудың ережелері төмендегідей: Алмазды борларды бүтін және зақымданған кіреукені егеп тазалауға, содан басқа аяқтау кезеңінде тісжегі қуысын тегістеу кезінде майда дәнді қызыл жолақты алмазды борларды қолданады.
Қуысты қалыптастыруды аяқтау кезеңінің соңында көк сақиналы алмазды борларды қолданады. Бұл стандартты борлар және бұл борларда белгілер болмауы мүмкін. Кейбір жағдайларда, әсіресе эндодонттық ем жүргізу кезінде соңы ұзарған борлармен жұмыс істеу тиімді. Кіреукенің шекарасын финирлеуді 10–16 қырлы вольфрам-карбидтен жасалған борлармен жүргізу керек. Жұмсарған және инфекцияланған дентинді алу үшін қатты қоспалы борларды қолданады. Алмазды борлар инфекцияланған және жұмсарған дентинді алу кезінде тез былғанады және қолданудан тез шығып қалады.
Төменде ISO ұсынған борлардың ұзындық стандарттары берілген.
| Турбиналы ұштыққа арналған | Иілген ұштыққа арналған | Тік ұштыққа арналған |
| 16 мм | - | - |
| 19 мм | 22 мм | 44,5 мм |
| 21 мм | 26 мм | 65 мм |
| 25 мм | 34 мм | 70 мм |
3.1.-сурет. ISO жүйесі бойынша белгілеу: А-бордың жұмыс жасайтын бөлігінің материалы; Б-соңғы құйрық жағының диаметрі; В- жалпы диаметрі; Г-жұмысшы бөлігінің пішіні; Д-жұмысшы бөлігінің абразивтілігі; Е-жұмышы бөлігінің диаметрі.
3.2-. сурет. Қайта қалпына келтіру стоматологиясында қолдануға рұқсат етілген борлардың пішіні.
3.2. СТОМАТОЛОГИЯЛЫҚ ЕМХАНАДА ЖАСАЛАТЫН ЖАНСЫЗДАНДЫРУ
Стоматологиялық емнің нәтижелілігі ― жүргізілген емдеу шаралары кезінде ауыру сезімнің болмауына тікелей байланысты. Стоматологиялық науқастарды емдеу сапасын заманауй бағалау критерийі жансызандыруды қолдану болып саналады.
Жансыздандыру ― тістің қатты тіндерін толықтай егеп- тазалауды, инфекцияланған дентинді алып тастауды, пломбалық материалдың қуыста жақсы тұруын, ретракциялық жіптерді енгізуде ауырмауын қамтамасыз ету керек.
Бүгінгі таңда астыңғы жақтың бірінші үлкен азутісін емдеуде 100% жансыздандыруды қамтамасыз ететін жансыздандыру әдісі мен заттар жоқ.
Стоматологтар тісжегіні емдеу кезінде төмендегі тәсілдерді қолданады:
• аппликациялық (беткейлік) ― жансыздандыру, аэрозоль, гель, қойыртпақ, қабықтүрінде;
• инфильтрациялық әдіс, ― анестетикті әртүрлі аймақтарға егеді:
–кілегей қабық астына;
–сүйекүсті қабыршағы астына;
–интрасептальді;
–интралигаментарлы (байламішілік);
–ұлпаішілік;– өзекішілік.
Клиникалық тәжірибеде инфильтрациялық жансыздандыруда жансыздандырғыш ерітіндіні көбіне ауыздың кіре берісіндегі кілегей қабықасты бар өтпелі қатпарға, ал үстіңгі жақта тістердің түбір ұшы проекциясынан аздап жоғары, астыңғы жақта тістердің түбір ұшы проекциясынан аздап төмендеу жасайды.
Инені альвеолярлы өсіндісіне 45 градуста кілегей қабықтың өтпелі қатпар астына, иненің қиығын сүйекке қарата отырып енгізеді. Анестетикті аз мөлшерде, ақырындап, қарпульдің жартысын егеді.
Интрасептальді жансыздандыру кезінде жергілікті жансыздандырғыш ерітіндіні көрші тістердің альвеола аралық қалқан сүйегіне егеді.
Интралигаментарлы жансыздандыру тістің мойын бөлігіндегі байлам сақталған жағдайда жасалады. Жансыздану 1 минуттан кейін басталып, 20 минутқа дейін созылады. Интралигаментарлы жансыздандыру пациентке өте қолайлы және әдісті жүргізу кезінде ешқандай ауыру сезімі болмайды.
Осы жансыздандыруды жүргізу кезінде басқа жұмсақ тіндердің жансыздануы болмайды және сөйлеу қызметі мен басқа қызметтері бұзылмайды. Қолданатын препараттың өте аз мөлшері егілуі анестетиктің улы әсерін туғызбайды. Интралигаментарлы жансыздандыру қауіпсіз және мамандар оны оңай жасай алады. Терапиялық ем кезінде нәтижелілігі 89% құрайды.
Интралигаментарлы жансыздандыруды жүргізудің кері көрсеткіштері:
– пародонталды қалтаның болуы, егер тіс жұлынатын болса;
– пародонт тінінде жедел қабыну үдерісі болса;
– периодонттың жедел және созылмалы қабынуының өршуі кезінде тістерді емдеу немесе жұлу кезінде;
– анамнезінде эндокардит болса.
Интралигаментарлы жансыздандыру негізгі жансыздандыру немесе қосалқы жансыздандыру әдісі ретінде болуы мүмкін. Ұлпаішілік жансыздандырудан кейін дәрігерлер көбіне өздері ойлаған нәтижеге қол жеткізе алмайды. Себебі, тіс қуысын ашу кезінде тіс қуысы күмбезі өте кең болып ашылады, сондықтан ашылғанда қанайтын, сүңгілегенде ауыратын ұлпа анық көрінеді. Осы жағдайда оған егілген анестетик ешқандай нәтиже бермейді. Ұлпаішілік жансыздандырудан тиімді нәтиже алу үшін тіс қуысын ашу кезеңінде оның диаметрін ине диаметріне сай етіп ашу керек. Ине ашылған тіс қуысына тығыз, сыналай ену керек. Міне, осы кезде анестетик қуысқа жоғары қысыммен еніп, жақсы нәтиже береді.
Үстіңгі жақтың кіші азутістерінде, сүйір тістерде жансызданудың нәтижелілігін жоғарылату үшін анестетикті көзасты тесігіне егіп, үстіңгі- алдыңғы және ортаңғы көзасты нервінің тармақтарын жансыздандырады.
Алдыңғы және ортаңғы көзасты нервтері тармақтарының жақсы, дұрыс жансыздануы үшін анестетикті егіп болғаннан кейін 2 мин инъекция жасалған орынды саусақпен басып тұру қажет. Бұл манипуляцияны астыңғы жақтың кіші азу тістерін, сүйір және күрек тістерін иннервациялайтын иекасты нервті жансыздандыру кезінде де жасайды. Анестетикті еккеннен кейін иекасты тесігінің тұсын 2 мин саусақпен қысым түсіре басып тұру қажет. Балаларда астыңғы жаққа жансыздандыру жасау нәтижесі ересектерге қарағанда жақсы нәтиже береді.
Өткізгіштік жансыздандыру әдісі. Тістердің тісжегісін емдеу кезіндеинфильтрациялық жансыздандырумен қатар өткізгіштік жансыздандыруды қолданады. Үстіңгі жақта туберальді, таңдайлық, күректік және көзасты жансыздандыру әдістерін жасайды.
Заманауй жансыздандырғыш (ультракаин, септанест, убистезин) қатарындағы анестетиктермен бірге 1:200 000 қатынасындағы эпинефринді күнделікті стоматологиялық тәжірибеде қолдану ― анестетиктің жоғары дәрежеде сіңуін қамтамасыз етеді.
Астыңғы жақ тісін емдеуде классикалық әдіспен қатар мандибулярлы жансыздандыру әдісінің жаңартылған, толықтырылған әдісін қолданады. Жансыздандыру кезінде қандай да бір топ тістерінде өзекті мәселелер туындауы мүмкін екендігін естен шығармау керек. Көп жағдайда (47%) астыңғы жақтың бірінші азутістері, әсіресе алдыңғы түбірлерінде жансызданбай қалу мәселелері туындайды. Жансыздану нәтижелілгін жоғарылату үшін екінші азутістің түбір ұшы проекциясы аймағында оральді бетіне қосымша жансыздандыру жасайды. Кейде қосымша бірінші азутістің алдыңғы түбіріне интралигаментарлы жансыздандыру жүргізеді.
Үстіңгі жақтың ортаңғы күрек тісіне жансыздандыру жүргізу кезінде 33% жағдайда қиындықтар туындайды. Себебі, олар қарама-қарсы жақтың нерв талшықтарымен анастомоз жасайтынын ұмытпау керек. 18% жағдайда үстіңгі жақтың бірінші азутісіне жансыздандыру жүргізу қиындығы туындайды. Себебі, бет сүйегі жансыздандыру жүргізуге кедергі жасайды.
Жансыздандырудың болмай қалу себептері:
•тістердің анатомиялық құрылым ерекшеліктері;
•орындау техникасы кезінде жіберілген қателіктер;
•инфекцияның және қабынудың болуы;
•анестетикті дұрыс таңдап алмау;
•қолданылатын анестетикті дұрыс сақтамау немесе қолдану мерзімінің өтіп кетуі;
•пациенттің үрейленуі;
•психосоматикалық статустың бұзылуы;
•ішімдік қабылдауы.
Сауатты орындалған жансыздандыру әдісі және дұрыс таңдап алынған құрамында вазоконстрикторлар бар анестетиктер жансыздандырудың ұзақтығын 40 тан 60 минутқа дейін созылуын және жақсы әсер етуін толық қамтамасыз етеді. Вазоконстрикторларсыз анестетиктердің 3% концентрациялы анестетиктерін қолдану барысы ғана жансызданудың 30 мин. дейін созылуына әсер етеді. Осымен бірге пациенттерде егілеген препаратқа жеке өзгеріс жауаптары болуы мүмкін. Жансызданудың ұзақтығы егілген анестетик әдістеріне де байланысты болады. Адам ағзасының анатомиялық ерекшеліктері де жансызданудың ұзақтығына және тереңдей енуіне әсер етеді.
Осындай ерекшеліктерге бетсүйегінің доғасы және альвеоларлы өсіндісінің қалыңдығы жатады. Үстіңгі жақсүйектегі бірінші үлкен азутіске жансыздандыру жасау кезінде бет-жақ альвеолярлы айдаршық негізінде орналасқан, әсіресе айдаршықтың төмен орналасуындағы келесі ерекшеліктерді білу керек:
Үстіңгі жақтың бірінші азутісіне жансыздандыру жасауда инемен екі рет егу керек. Бірінші егуді және анестетикті жіберуді екінші кіші азутістің түбір ұшына жасау ― бірінші азутістің медиалды ұрт жақ түбірінде жансызданудың болуын қамтамасыз етеді. Екінші егуді бет-жақ альвеолярлы айдаршығына тікелей жасау ― ұрт- жақ дисталды түбірінде жансызданудың болуына әсер етеді. Егер үстіңгі жақтың бірінші азутісінің таңдай түбірі қатты таңдайдың ортасына қарай көптеп ауытқыса ― дұрыс жасалған жансыздандыру мен сүйектің қалыпты қалыңдығы кезінде толық жансыздану болмайды. Бұл жағдайда таңдай түбірі проекциясына аз мөлшерде жансыздандырғыш анестетикті егу керек. Заманауи улы әсері аз препараттар мен жаңа технологиялардың қолданылуына қарамай кейбір жағдайларда дұрыс жансызданудың болуына қол жеткізе алмайды. Қандай да бір стоматологиялық шаралар пациенттің жеке тұлғалық ерекшеліктері дәрежесінің айқындылығына қарай психикалық тепе-теңдігінің бұзылуына әсер етеді. Пациенттің стоматологиялық көмек кезіндегі психоэмоционалды өзгерістері кезекте отырған кезден бастап қорқыныш, үрей сияқты депрессивті жағдайдың пайда болуымен сипатталады. Осының әсерінен пациентте гомеостаз бұзылады да, жансыздануға кедергі жасайды.
Стоматологиялық науқастың психоэмоционалды ерекшеліктерін әртүрлі экспресс сауалнамаларды, психологиялық тестерді (тест Corah N.), тиісті сауалнамаларды қолдану арқылы анықтауға болады. Тістері емдеу кезіндегі ауыру сезімі және соның нәтижесінде науқаста пайда болған қорқыныш пен үрей келесі емдеу кезіне теріс із қалдырады. Науқастарда пайда болған үрей гармоналды орталықты өзгертеді: адреналин, норадреналин, глюкокортикостероидтар жоғарылайды, газ алмасу мен қанайналымының өзгеруі ― емдеу шараларын жүргізуге қиындық туғызады.
Сондықтан стоматологиялық емдеу шараларын жүргізу кезінде болатын жалпы соматикалық асқынулардың алдын алу үшін және жансыздандыруды жеңілдету мақсатында қосарланған анестетиктерді қолдану керек.
ІСТЕРДЕГІ БАСТАПҚЫ ТІСЖЕГІНІ ЕМДЕУ. КІРЕУКЕНІ ҚАЙТА МИНЕРАЛДАУ ТЕРАПИЯСЫ.
Тісжегіні дақты кезеңінде емдеу мүмкіндігі минералсызданған кіреукенің қайта минералдануы феноменіне негізделген. Қайта минералдау терапиясына құрамында кальций және фтор бар әртүрлі препараттарды қолданады. Фтор құрамдас препараттарды емдеу үдерісіне қосу жақсы нәтиже береді.
Е. В. Боровский және П. А. Леус ұсынған құрамында 10% глюконат кальций ерітіндісі бар әдіс тісжегінің дақты кезеңін емдеуде өте тиімді.
Қайта минералдаушы ерітіндіні зақымданған кіреуке бетіне 15-20 мин аппликация ретінде қояды. Емдеу курсы 15 процедурадан тұрады. Процедураны күн сайын немесе күнара жасайды. Егер глюконат кальций ерітіндісінен кейін кіреуке бетін 2% фторид натрий ерітіндісімен 3 минуттай өңдейтін болса ― емнің нәтижесі жоғары болады. Қазіргі кезде қайта минералдандырып емдеудің нәтижелілігін арттыру үшін аталмыш ертінділерді жарақат ошағына физикалық факторлардың көмегімен тереңірек және жылдамдата енгізуге болады. Ол үшін дәрілік электрофорездеу әдісін және дәрілік ертінділерді ультрадыбысты қолданып сіңіру тәсілдерін пайдалануға болады.
Тісжегінің дақты кезеңін емдеу үшін қазіргі кезде Е. В. Боровский мен Е. А. Волков жасаған екі компонентті препарат жақсы клиникалық нәтиже береді.
Авторлардың ұсынған әдістемесі бойынша алдымен зақымданған аймақты 3мин 10% кальций нитрат ерітіндісімен, ал содан кейін тісжегі дағы белдеуін 3 мин 10% фосфат аммонийдің қышқылды ерітіндісімен өңдейді. Емдеу курсы 5 процедурадан тұрады. Минералсызданған кіреукеге осы компоненттерінің енуі нәтижесінде химиялық құрамы жағынан тістің қатты тіндерінің гидрокосилапатитіне ұқсас аз еритін фосфорлы-кальций байланысы түзеледі. Қайта минералдау терапиясын жүргізу кезінде тіс беттері қіс қағынан тазалануы керек. Жоғарыда айтылған препараттарды қолдану нәтижесінде ақ тісжегі дақтары өзінің бортүстілігін жоғалтып, кіреуке түсіне сәйкес келеді. Емдеу шараларының нәтижелілігін бекітетін маңызды факторлар: ауызды дұрыс күту ережесін толық сақтау (тісжегі дағының бетінде қақ қайтадан пайда болмас үшін), тиімді құрамды тағамдық заттарды қабылдау, тамақ рационында көмірсулы тағамдар мөлшерін азайту және оларды бей-берекет қабылдай бермеу.
ІСТЕРДІҢ ҚАТТЫ ТІНДЕРІН ЕГЕП- ТАЗАЛАУДЫҢ НЕГІЗГІ ҚАҒИДАЛАРЫ. I КЛАСС БОЙЫНША ТІСЖЕГІ ҚУЫСЫН ЕГЕП- ТАЗАЛАУДЫҢ ЖӘНЕ ПЛОМБЫЛАУДЫҢ ЗАМАНАУИ КӨЗҚАРАСЫ.
Бүгінгі кезге дейін тісжегімен зақымданған тістің қатты тіндерін егеп- тазалау және пломбылау Блек ұсынған әдіс бойынша жүргізіледі. (Black G. V.).
Блек жүйесі бойынша 6 классты ажыратады. (3.3сурет):
I класс — үлкен азутістер мен кіші азутістердің және бүйір күрек тістерді тұйық тесігінде, табиғи сызаттар мен фиссураларда орналасқан тісжегі қуыстары жатады;
II класс — үлкен және кіші азутістердің жанасу беттерінде орналасқан тісжегі қуыстары жатады;
III класс — күрек және сүйір тістердің жанасу беттерінде тістеу қырының бұзылмауымен суреттелетін тісжегі қуысы жатады;
IV класс — күрек және сүйір тістердің жанасу беттерінде тістеу қырының бұзылуымен суреттелетін тісжегі қуысы жатады;
V класс — барлық тістердің мойын бөлігінде экватордан төмен вестибулярлы немесе оральді бетінде орналасқан тісжегі қуысы жатады;
VI класс — тістердің тістеу қыры мен төмпешіктерінде орналасқан тісжегі қуысы жатады;
Тістердің қатты тіндерін егеп- тазалау әдістеріне жатады:
· Механикалық ―- қолмен істейтін аспаптарды және борларды қолдана отырып егеп- тазалау;
· химиялық-механикалық ―- тістің қатты тіндеріндегі тісжегі үдерісі әсерінен жұмсарған, зақымдалған ошақтарды химиялық препараттарды және қолмен істейтін аспаптарды қолдана отырып алу;
· ауалы абразивті немесе кинетикалық ―- тістің қатты тіндерін құмды ағыспен өңдеуге негізделген;
· ультрадыбыстық ―- арнайы бір беті алмазбен қапталған қондырғыларда ультрадыбыстық ұштық әсерінен пайда болатын ультрадыбыстық тербелісті қолдану
· лазерлік -― лазер сәулесін қолдану арқылы;
Тістің қатты тіндерін механикалық егеп- тазалау әдісі клиникалық жағдайда кеңінен қолданылады.
3.3.-сурет. Блек жүйесі бойынша тісжегі қуыстарының орналасуы.
Заманауи талаптарға сәйкес тісжегі қуысын механикалық әдіспен егеп- тазалаудың келесі ережелері бар:
•егеп- тазалауға пациенттің жалпы соматикалық статусын есепке ала отырып алдын ала жансыздандырудан кейін жүргізу керек;
•тісжегі қуысын турбиналы ұштықтармен егеп- тазалауды тістің қатты тіндерінің және тіс ұлпасының қызуынан сақтау мақсатында тек қана сулы салқындатумен қатар орындау керек;
•механикалық ұштықпен тістің қатты тіндерін қыздырмай, жұмсарған дентиннен борды тазалай отырып, абайлап, тек кептірілген қуыста жұмыс істеу керек;
•тісжегі қуысында егеп- тазаланғаннан кейін табанының қабырғаға қарай өтетін аймақтарында, акклюзиялық белбеуде, вестибулярлы және оральді беттерінде өткір қырлары болмауы керек;
•барлық егеп- тазалаудан кейін қуысты межелік алмазды борларды (қызыл немесе сары жолақты борлар) қолдана отырып аяқтау қажет;
•40–градус бұрышта көлемі 1,5– мм қиықты тек алдыңғы тістерді егеп- тазалау кезінде алмазды межелік борлармен, тістің қатты тіндерін қышқылдармен өңдегеннен кейін шағын ретенция жасау үшін;
Композиттің кіреукемен және дентинмен ретенциялану алаңы жабысқақтық жүйе арқылы тікелей 1000- нан астам болады. Тістің қатты тіндерін сау тіндер аймағына дейін егеп- тазалаудың заманауи қағидасы осы құбылысқа негізделген. Төмпешіктерді жабудағы қайта қалпына келтіру әдісі тіс сауытының едәуір бұзылуы кезінде жүргізіледі.
Бұл әдісте егеп- тазалаудың ерекшелігі ― сау қалған бір төмпешікті 2,5мм ге дейін кесіп тастайды. Вестибулярлы жақтағы қабырғаны ортасына дейін немесе жиектік қызылиекке дейін кертпе жасай отырып егеп- тазалайды.
Қайта қалпына келтіруде төмпешіктерді композитпен жауып, эстетикалық тұрғыдан жақсы және берік конструкция алады.
Қазіргі кезде тістің қатты тіндерін егеп- тазалаудың бірнеше әдістерін қолданады. Ең көп таралғаны ― Блек ұсынған екіншілік тісжегінің алдын алу үшін кеңейтілген әдіс. Бұл әдістің мағынасы тісжегі қуысын егеп- тазалауда тістің қатты тіндеріндегі тісжегіге бейім аймақтарын тісжегіге берік белбеуіне дейін кесіп алып тастайды. Блектің бұл қағидасы «алдын алу үшін кеңейту» (extention for prevention) мақсатына негізделген. Қуыстың пішіні пломбылауға мықты, ыңғайлы болып, пломба материалының жабысуын қамтамасыз етуі керек. Тістің қатты тіндерін осы әдіс бойынша егеп- тазалау көбіне –көп сол пломбалық материалдар амальгамма мен цементтерге байланысты болды. Қазіргі кезде аммальгаманы қолдану кезінде Блек ұсынған классикалық әдісті қолданған жөн. Өткен ғасырдың ортасында
И. Г. Лукомский ұсынған биологиялық әдіс бойынша тістің қатты тіндеріндегі тісжегі ошағын тек зақымданған аймақта ғана алып тастауға болады. Биологиялық әдіс клиникалық тәжірибеде шектелген түрде қолданылады. Себебі, бұл әдіс кезінде қуысты қалыптастыру және ретенциялық нүкте жасау сияқты қағидаларды ұстанбайды.Тісжегіні емдеу нәтижесі көбіне тісжегі қуысын дұрыс егеп- тазалауды сақтауға байланысты. Дұрыс қалыптастырылған қуыс пломбаның жабысуын және биомеханикалық параметрінің сақталуын қамтамасыз етеді.
