Особенности коммуникации при ПЛР

Коммуникация психотерапевта с пациентами/пациентками с ПЛР требует профессиональных навыков, опыта, терпения, умения контролировать свои эмоциональные реакции, неизбежно возникающие в процессе контрпереноса. Психотерапевт оказывается перед лицом характерных для ПЛР изменений психического состояния, внезапных эмоциональных сдвигов – негативного переноса, враждебности, обесценивания. При установлении продуктивной коммуникации необходимо учитывать характеристики ПЛР (Kreisman, Straus, 2004). Общие подходы к проблеме коммуникации включают:

• Установление межличностных границ между терапевтом и пациенткой/пациентом. Трудность выполнения этого требования обусловлена отсутствием у пациентов спаянной идентичности. Диффузная идентичность стимулирует пациентов к стремлению "смешаться" с терапевтом, укрепить свою идентичность за счет идентичности терапевта. Необходимо постоянное сохранение сепаратности, уход от "симбиотических" отношений.

• Неприятие на себя ответственности за поведение пациентки/пациента с ПЛР имеет четкую тенденцию ставить терапевта в "ответственное положение", т.е. ситуацию, когда последний принимает на себя ответственность за какие-то решения, поступки пациента, по механизму: "а Вы же мне это советовали". Заставить терапевта чувствовать себя ответственным – это типичная ловушка при ПЛР.

• Безопасность. Безопасность при проведении терапии является главным условием. Ряд пациентов в предшествующей истории жизни совершали акты насилия, наносили себе и/или другим повреждения. Пациенты должны быть информированы в деловом неэмоциональном контексте, что такие угрозы в будущем приводят к специфическим действиям: вызову полиции, госпитализации, прекращению терапии. Дискутировать с пациентами на эту тему не стоит.

• Выяснение противоречий. Лица с ПЛР часто выдвигают противоречивые требования по отношению к близким людям и к терапевту. В таких случаях лучше всего действовать по механизму "возврата мяча" пациентке/пациенту. Например, пациентка при конфликте с матерью выпивает горсть различных лекарств, о чем заявляет матери, сообщая, что она "ни за что не поедет в больницу и уйдет из дома, если мать вызовет скорую". Мать в ответ говорит дочери, что, если она не вызовет скорую, то дочь может умереть или серьезно заболеть. "Если же я вызову скорую против твоей воли, ты скажешь, что мне нет дела до тебя и твоих желаний и будешь гневаться, как это часто с тобой бывает. Как в том, так и в другом случае ты будешь относиться ко мне плохо. Поэтому я вызову врача, чтобы уберечь тебя от самой себя".

В контакте с лицами с ПЛР важно не путать эмпатию с симпатией. Эмпатия это понимание без слов эмоционального состояния пациентки/пациента без включения собственных эмоций: "Я понимаю, как Вы страдаете, как это болезненно для Вас", но не: " Я так расстроен, я переживаю за Вас" (декларация симпатии).

Особая проблема в лечении ПЛР заключается в возможности использования, наряду с психотерапией, психофармакологических вмешательств. Несмотря на то, что терапевтические методы представляют центральное направление, современная психофармакология не может быть игнорирована при воздействии на ряд нарушений, локализованных как на Первой, так и на основной для ПЛР Второй Оси по DSM диагностике. Теоретические основания здесь связаны с несколькими к настоящему времени доказанными фактами:

1) наличие связи свойственной ПЛР эмоциональной импульсивности с серотонергической активностью (Coccaro et al. 1989);

2) связь когнитивных нарушений и нарушений восприятия с активностью динамики;

3) связь характерной для ПЛР существенной изменчивости с холинергической или норадренергической активностью (Siever, Davis, 1991).

Следует подчеркнуть, что до середины 80 годов ХХ века в клинической психиатрии считалось, что медикаментозная терапия принципиально не может быть сколько-нибудь эффективной при лечении личностных расстройств.

В публикации Американской Психиатрической Ассоциации еще в 2001г. указывалось: "лечение не является реалистичной целью – лекарства не излечивают характер".

В то же время постепенно накапливался опыт успешного медикаментозного лечения ряда симптомов ПЛР. Иногда, в ситуациях, когда в клинической картине преобладали устраняемые психофармакологические симптомы, лечение приводило к тому, что в течение какого-то времени клиническая картина формально не соответствовала диагнозу ПЛР (Kreisman, Straus, 2004).

Какие психофармакологические средства могут применяться при ПЛР? На первый план здесь выступают антидепрессанты, что связано с частым возникновением при ПЛР депрессии. Наиболее приемлемы в настоящее время антидепрессанты группы обратного захвата серотонина. К ним относятся как более "старые" прозак (флуоксетин) и золофт (сертралин), так и новые, включающие паксил (пароксетин), целекса (циталопрам), лювакс (флувоксамин). В случаях, если какой-то из антидепрессантов является неэффективным, позитивный результат можно получить, используя другой антидепрессант. Наши данные свидетельствуют об эффективности коаксила.

Имеются наблюдения, что антидепрессанты могут быть эффективными не только при снятии депрессивных симптомов. Так, по данным Coccaro и Kavoussi (1997) флуоксетин (прозак) снимает симптомы агрессии и импульсивности значительно быстрее, чем депрессию. Kreisman, Straus (2004) считают, что лечение антидепрессантами эффективно также в элиминации или смягчении гнева, суицидального и самоповреждающего поведения. По данным Американской Психиатрической Ассоциации (2001), использование трициклических антидепрессантов (амитриптилин, тофранил) менее эффективно при ПЛР. В некоторых случаях эти антидепрессанты ухудшают эмоциональный контроль. Использование нейролептиков при ПЛР может быть успешным в случаях диссоциаций и нарушений мышления, как и симптомов гнева и импульсивности (Kreisman, Straus, 2004. Нейролептики применяются в меньших дозах, чем при терапии психических заболеваний. При терапии импульсивности и гнева возможно сочетание нейролептиков с другими лекарствами антидепрессивного ряда. Рекомендовано, прежде всего, применение рисполента (рисперидона), сероквела (кветианина), зипрекса (оланзопана), клозарена (клозанина).

Практика работы с пациентами, страдающими пограничным личностным расстройством, показывает наличие частот коморбидности этого расстройства с депрессией, тревогой, атакой паники. В ряде случаев оказывается необходимым применение антидепрессантов. По нашим наблюдениям следует прибегать к использованию прежде всего атипичных антидепрессантов, оказывающих сравнительно быстрое действие, без серьезных побочных эффектов. Препаратами "первой линии" являются ингибиторы обратного захвата серотонина. Принципиально возможно применение более старых антидепрессантов этого ряда, например, золофта (сертралин) или флуокситина (прозак), очевидно, более уверенный эффект достигается применением паксила (пароксетина), коаксила, циталопрама. В случае неэффективности какого-то антидепрессанта, нужно иметь ввиду, что положительный результат может быть достигнут назначением другого антидепрессанта. Атипичные антидепрессанты могут быть рекомендованы также тем пациентам с пограничным личностным расстройством, у которых в клинических проявлениях доминируют симптомы импульсивности, самоповреждающего поведения, суицидные реализации, агрессивное повеление. На это указывали Coccaro и Kavassi (1997). Авторы обнаружили, что симптомы агрессии и импульсивности при применении антидепрессантов были устранены даже быстрее (в течение одной недели), чем симптомы самой депрессии.

Импульсивность у пациентов с ПЛР может контролироваться с помощью стабилизаторов настроения. Согласно нашим наблюдениям, хороших результатов можно достигнуть с помощью финлепсина (карбамазепина) и ламектала (ламотриджина). Как известно, клинические проявления ПЛР могут включать расстройства психического уровня, что внесено в диагностические критерии DSM-IV (1994), DSM-IV-TR (2000) в виде параноида, галлюцинаций, диссоциативных нарушений, а также выделяемого нами состояния отказа (refusal state), напоминающего по клинике кататонический синдром. Терапия подобных расстройств без применения психофармакологических подходов невозможна. Наиболее эффективны атипические нейролептики, обычно в дозах меньших, чем при психических заболеваниях. Атипические нейролептики вызывают значительно меньше побочных эффектов и осложнений, по сравнению с более старыми препаратами. Их применение оказывается эффективным при наличии бредового синдрома, симптомов тревоги, ревности у пациентов с выраженным гневом и импульсивностью. Они хорошо сочетаются с антидепрессантами и анксиолитическими препаратами. В наших наблюдениях состояния эмоционального напряжения, предшествующие развитию самоповреждающего поведения, хорошо снимались назначением сероквеля (кветиапин) в дозах 100-200 мг в сутки. У пациентов/пациенток с суицидальными тенденциями на фоне разрыва отношений со значимым человеком была эффективной комбинация сероквеля или рисполета (2 мг в сутки) с антидепрессантами – паксилом, ципрамилом (циталопрамом), коаксилом, феварином.

В целом, следует отметить, что пограничные пациенты положительно реагируют на различные психофармакологические средства в зависимости от тех или иных констелляций симптомов, локализованных на первой оси DSM классификаторов. Устранение или смягчение симптомов первой оси оказывает обычно выраженное позитивное влияние на основные симптомы личностного расстройства (II ось). Наиболее трудной задачей является выбор подходящего препарата, что связано с выделением наиболее выраженных симптомов.

Дифференциация между терапией, направленной на устранение симптомов и причин патологии в случае личностного расстройства, не столь очевидна как при соматических заболеваниях. Возможны ситуации, когда устранение предполагаемой причины, например, отреагирование травматической ситуации или решение конфликта, не приводит к избавлению от основных симптомов, свойственных личностному расстройству. В каких-то случаях наблюдается даже парадоксальное явление, когда элиминация нарушения, локализованного на первой оси, не только не приводит к улучшению общего состояния, но сочетается с его ухудшением. Подобная динамика может наблюдаться, например, при превращении аддиктивных реализаций, которые на фоне возникшего психологического вакуума сменяются возникновением тревоги и/или депрессии. Тем не менее, в целом, как показывает практика, психофармакологическая терапия в комбинации с психотерапией, направленные на снятие отдельных симптомов при ПЛР (как и при других личностных расстройствах) имеет большое значение, приносит пациенту/пациентке значительное облегчение, активизирует мотивации дальнейшего лечения, необходимого для коррекции самого личностного расстройства.

Важно понимание, что психофармакологическая терапия личностных расстройств положительно влияет как на симптомы нарушений, присоединяющиеся к самому расстройству и создающего тем самым комбинированную структуру двойного диагноза (например, ПЛР+параноидный синдром или ПЛР+депрессия), так и на основные симптомы личностного расстройства. Последние хотя и не исчезают полностью, но становятся менее интенсивными, облегчая тем самым проведение психотерапии. При назначении психофармакологических препаратов нужно иметь в виду возможность развития зависимости, что относится к длительному применению транквилизаторов и анксиолитиков, но не относится к нейролептикам и антидепрессантам. Нами наблюдалась эффективность применения атипичных антидепрессантов (Паксил, Коаксил), а также атипичных нейролептиков (Сероквель, Рисполет, Зипрекс) при присоединившихся к ПЛР обсессивно-компульсивных расстройствах и признаках страха. Такая терапия позволяла избегать опасности привыкания.

На сегодняшний день представляется возможным сделать следующие заключения:

1.Ингибиторы обратного захвата серотонина адекватны при депрессиях в структуре ПЛР.

2.Малые дозы атипичных нейролептиков (сероквель, рисперидон, зипрекс) эффективны при параноидных эпизодах, нарушениях восприятия, дереализации, усилении аутистического мышления.

3. Малые дозы нейролептиков (сероквель, рисперидон и др.), финлепсин, атипичные антидепрессанты эффективны при императивности, суицидальности, агрессии.

4.Малые дозы нейролептиков, финлепсин эффективны при панических атаках.

Применение анксиолитиков может быть показано как в состояниях тревоги и страха покидания, так и при наличии длительного чувства пустоты. (Kreisman, Straus, 2004) рекомендует транквилизаторы из группы бензодиазепинов, включая лоразепам (атаван), валиум (диазепам), клоназепам, алиразолам (ксанакс).

Frances и Clarkin (1981) наблюдали пациентов с ПЛР, для которых психотерапия оказалась противопоказанной в связи с чрезвычайно резко выраженными негативными реакциями. Авторы отнесли их в группу ПЛР, для которой показана психофармакологическая терапия как метод выбора с редкими и короткими встречами с психотерапевтом.

ДИАЛЕКТИЧЕСКАЯ
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (ДПТ)

Метод ДПТ был впервые предложен M.Linehan (1993) и представляет собой вариант когнитивно-бихевиоральной терапии. В основе метода лежит гипотеза о центральной роли ставших привычными нарушений мышления (когниции), что ведет к дезадаптивному поведению. Симптомы ПЛР возникают в результате неспособности регулировать эмоции, возникающие при столкновении пациента/пациентки с неблагоприятными ситуациями. Терапия проводится индивидуально и в группе с целью обучить пациентов новым навыкам и мотивациям. В лечении выделяются четыре первичные стадии:

Первая стадия направлена на развитие навыков установления лучшего контроля над поведением в различных ситуациях.

Вторая стадия фокусируется на прошлых травмах и помощи в проработке их на новом уровне.

Третья стадия направлена на усиление самооценки.

Четвертая стадия концентрируется на усилении чувства "личного счастья".

В ДПТ интегрированы Дзен-Буддизм и диалектическая философия. По мнению Robins и Koons (2004), ДПТ сегодня во внебольничном лечении ПЛР является единственно "хоть сколько-нибудь эффективной". Что понимается под термином "диалектический"? Термин отражает акцентуацию очевидного синтеза полярных друг другу явлений.

Первая полярность, на которую терапевт обращает внимание – это Принятие и Изменение. Если обращается внимание только на частые резкие изменения эмоционального состояния, характерные для ПЛР, то пациенты обычно чувствуют, что их по-настоящему не понимают, и, более того, осуждают. Это приводит к реакциям гнева, потере контакта, прерыванию лечения. У некоторых пациентов/пациенток развивается состояние подозрительности с пассивностью и внешним безучастием. Linehan модифицировала обычное когнитивно-поведенческое лечение, делая акцент на оценках переживаний.

Вторая часть- фиксация на Принятии сопровождается большими трудностями, связанными с принятием лицами с ПЛР себя, других людей и жизни в целом. Сами пациенты без психотерапевтической помощи не в состоянии фиксироваться на развитии Принятия. ДПТ пытается восполнить это, обучая пациентов навыкам заботы о себе, других и окружающем мире, умению фиксироваться на осознании текущего момента, и вести себя в соответствии с важными для них целями и ценностями.

Теоретические положения ДПТ объединяют: 1) биосоциальную теорию ПЛР и 2) принципы лечения, взятые из поведенческой терапии, Дзен-Буддизма и диалектики.

Биосоциальная теория ПЛР рассматривает развитие и сохранение, свойственного расстройству поведения как результат воздействия биологического компонента. Последний заключается в нарушении системы, регулирующей эмоции и воздействии социально-средового компонента, представленного "инвалидизирующей средой". В процессе ДПТ учитывается, что лица с ПЛР биологически подвержены более интенсивному переживанию эмоций и трудностям в модулировании их интенсивности.

ДПТ в девяти критериях DSМ – IV диагностики ПЛР выделяет пять зон дисрегуляции с прицелом на навыки преодоления этих нарушений, которые пациентка/пациент должны у себя вырабатывать и затем практиковать:

(1) Дисрегуляция эмоций. Подчеркивается, что наряду с реактивностью и нестабильностью настроения, базисное настроение при ПЛР представляет хроническую дисфорию, и примерно в 50 % случаев обнаруживаются критерии большой депрессии (Gunderson, Elliot, 1985).

Robins и Koons (2004), в отличие от DSM-IV, наблюдали у лиц с ПЛР недостаточную выраженность гнева, что оценивается ими, наряду с интенсивным гневом, как один из признаков эмоциональной дисрегуляции.

(2) Дисрегуляция отношений. Интенсивные, но нестабильные отношения связаны с отрицательными эмоциями пациенток/пациентов, приводящих к их покиданию другими, а также с отсутствием у пациентов/пациенток ассертивного поведения. Сильные эмоции продуцируют экстремистские оценки, предубеждения, максималистские требования, что приводит к разрыву отношений.

(3) Самодисрегуляция. Часто изменяющееся состояние и поведение лиц с ПЛР обуславливают невозможность прогнозировать собственное поведение, делают для них нереальным сколько-нибудь целенаправленное поведение.

(4) Дисрегуляция поведения. Самоповреждающее поведение, импульсивность в различных содержаниях, злоупотребление алкоголем и другими веществами, обжорство, рискованное вождение транспорта могут иметь в своей основе различные причины и преследовать различные цели: не только манипулятивные, но и отражающие стремление устранить или хотя бы смягчить тяжелые негативные эмоциональные состояния (Brown, Comtois, Linehan, 2002).

(5) Когнитивная Дисрегуляция. Часть лиц с ПЛР в состоянии стресса могут проявляют признаки диссоциации, что может отражать воздействие сильных эмоций на когнитивный процесс.

Как уже указывалось, основные стратегии терапии в структуре ДПТ представлены использованием: а) теории обучения; б) Дзен-Буддизма; в) диалектической философии.

Теория обучения применяется в трёх направлениях: 1) классическое условное рефлексирование; 2) оперативное рефлексирование; 3) моделирование.

Классическое условное рефлексирование заключается, как известно, в том, что если стимулы (два или более) повторяются во взаимном сочетании, то реакция на один из них становится обученной реакцией на другой/другие, совпадающие по времени и/или месту с ним стимулы. Если на человека совершено нападение вечером в определённом месте, он/она может испытывать страх, находясь в том же месте и в то же время. Если пациентка/пациент испытали облегчение от эмоциональной боли или страха, нанеся себе повреждение ножом, вид ножа может вызвать стремление к самоповреждению. Такого рода дезадаптивное обученное поведение следует изменить в процессе переобучения.

Оперативное рефлексирование связано с последствиями поведения, которые могут вести к усилению или ослаблению последнего. В случае, когда ранее усиливаемое поведение более не усиливается, происходит его устранение (экстинкция). В ДПТ постоянно используются подобные принципы обучения.

Моделирование представляет собой наблюдение за поведением и эмоциональными реакциями обучаемых, а также последствиями, к которым они приводят. Дезадаптивное поведение у лиц с ПЛР сформировалось как результат моделирования поведения родителей, других членов семьи, знакомых. Психотерапевт может стать положительной моделью для пациента.

Дзен. В то время как теория обучения фиксирована на процессе изменения, Дзен концентрируется на принятии момента, акцептировании себя и окружающего мира. Принятие реальности, которую невозможно или очень трудно изменить, способно смягчить страдание. Нужно "остановиться", задуматься, оценить себя и окружающую реальность отстранённо неэмоционально, и такой подход способен даже стимулировать к формированию плана дальнейшего изменения.

Диалектика. Linehan (1993) анализирует три характеристики диалектического мышления и поведения, которые должны сформировать у себя лица с ПЛР:

1) Принцип Взаимосвязи и Целостности.

2) Принцип Полярности.

3) Принцип Постоянного Изменения.

Принцип Взаимосвязи и Целостности важен для лиц с ПЛР, в связи с диффузной идентичностью и фрагментарностью Self'а. Акцентируется положение о том, что люди и объекты не могут оцениваться по их фрагментам, не принимая во внимание отношений между отдельными частями.

Принцип Полярности. Подчёркивается свойственное природе существование противоположных сил, идей, элементов. Необходим синтез, интеграция, так как каждая полярность имеет какую-то цель и открытый или скрытый смысл. Даже дезадаптивное поведение на чём-то основано.

Принцип Постоянного Изменения. Люди влияют, воздействуют друг на друга, всё взаимосвязано и находится в состоянии изменения, в процессе межличностных коммуникаций каждый из участников контакта изменяется. Пациентка/пациент во взаимном контакте с терапевтом используют как ориентированную на Принятие, так и ориентированную на Изменение терапевтические стратегии. Пациентки/пациенты обучаются навыкам, ориентированным на усвоение подходов Принятия и Изменения. В процессе терапии формируются и усовершенствуются навыки психотерапевтов.

КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Согласно концепции Beck'а, когнитивный компонент в виде нарушенного мышления оказывает глубокое влияние на эмоциональные и поведенческие составные различных психических нарушений, прежде всего депрессивного синдрома. Позитивное воздействие на нарушенную когницию приводит к значительному улучшению состояния (Beck, Burns, 1976). В настоящее время когнитивная терапия применяется при различных личностных расстройствах.

Когнитивная терапия фокусируется на том, что происходит "здесь и сейчас" и, в отличие от психоаналитической терапии, уделяет мало внимания детскому периоду. Основное внимание обращено на выяснение характера мышления и чувств пациента/пациентки во время сеансов терапии и между ними. Бессознательные факторы не анализируются. Пациенты/пациентки обучаются ряду упражнений, которые они должны совершать в виде домашнего задания в промежутках между сеансами терапии.

В когнитивной терапии основное внимание концентрируется на сознательных внутренних переживаниях, здесь учитываются мысли, чувства, желания, мечты, "сны наяву", оценки, содержания отношений. Главная цель состоит в изменении дезадаптивных моделей мышления.

В качестве базисной предпосылки используется представление о том, что в структуре депрессии присутствует нарушение мышления, и что оно может занимать центральное место, а не являться просто вторичным, вытекающим из аффективного состояния. Характерно, например, чрезмерно конкретное мышление, мышление по формуле "всё или ничего" с акцентом на восприятие мира исключительно в чёрных тонах.

Когнитивная терапия исходит из предпосылки, что человек постоянно оценивает ситуацию автоматически, и что возникающая в результате реакция может быть по-разному ею|им интерпретирована. Так, например, нарушение специалистом психоаналитической рамки в виде сокращения времени сеанса может быть интерпретировано пациентом/пациенткой как пренебрежительное отношение, незаинтересованность или как признак чрезвычайной занятости специалиста или даже как свидетельство его/её высокой квалификации, способностью быстро разобраться в психическом состоянии. Интерпретация ситуации, таким образом, может оказаться правильной, частично правильной, или неправильной. В последнем варианте существует большая вероятность, что последующее поведение пациентки/пациента окажется дисфункциональным.

Каждый человек интерпретирует события на основе опыта предшествующей жизни. На интерпретацию влияют приобретённые ранее убеждения, установки, привычные схемы, тактики и стратегии поведения. Многие способы реагирования находятся в пресознании в неактивном, "дремлющем" виде, но они легко автоматически задействуются при встрече с соответствующим стимулом. Когнитивное нарушение характеризуется ошибочными умозаключениями, которые, в свою очередь, усиливают воздействие ранее сформулированных убеждений, что в еще большей степени приводит к отрыву от реальности.

В соответствии с когнитивной моделью автоматические мысли индивидуума очерчивают его/её эмоциональные реакции на ситуацию. В то же время, ряд исследований показывает, что аффекты, в свою очередь, влияют на когниции (Pretzer, 2004). Показано, что даже мягкое депрессивное настроение влияет на когнитивные процессы восприятия и поведения конгруэнтным с депрессией образом (Watkins et al, 1992). Таким образом, имеет место порочный круг: отрицательные автоматические мысли вызывают депрессивное настроение, а депрессивное настроение "направляет" когницию в конгруэнтное депрессии русло.

При проведении когнитивной терапии следует учитывать, что каждый человек проявляет отчётливую тенденцию интерпретировать свои переживания и оценки конкретной ситуации, находясь под влиянием сформировавшихся ранее подходов и убеждений. Здесь всегда имеет значение, например, выраженность ассертивности, уступчивости, подчиняемости, открытой или скрытой агрессивности. Бессознательные "дремлющие" прототипы этих моделей мышления и поведения автоматически оживают под воздействием определённых внешних ситуаций и приводят во многом к предопределённым типам реакций.

Ситуации могут быть также неправильно интерпретированы, в связи с рядом когнитивных нарушений, отражающих непосредственно ошибки в логических рассуждениях. Наиболее распространенные из них включают:

1) Максималистское (дихотомическое) мышление в рамках формул "всё или ничего", "чёрное или белое", "исключительно хорошо или исключительно плохо".

2) Сверхгенерализация, выражающаяся в восприятии отдельного события, как характерного для жизни в целом, а не как одного из многих.

3) Персонализация, заключающаяся в представлении, что ты являешься причиной какого-то события, в то время как в действительности оно обусловлено другими причинами, типа "У моей знакомой сегодня плохое настроение, это связано с тем, что я её чем-то расстроил". То, что её плохое настроение может быть вызвано множеством других причин, во внимание не принимается.

4) Этикетирование, выражающееся в "наклеивании" на себя общей этикетки, например, на основе какой-то частной ошибки: "Я неудачник, ни к чему непригодный человек".

5) "Чтение мыслей", характеризующееся основанном на ложной эмпатии заключении о том, что заинтересованное лицо/лица отрицательно оценивают пациента/пациентку и соответственно реагируют. Например, убеждённость в том, что "они считают меня слабоумной", при отсутствии каких-либо видимых признаков, отражающих такое отношение.

Подобные нарушения когниций фиксируются в психике и оказывают постоянное влияние на эмоциональную сферу в виде одного из элементов порочного круга, усиливая отрицательные чувства. При этом очень важно понимать воздействие самих отрицательных чувств на когнитивную сферу.

Тем не менее, при признании "первичности" эмоционального расстройства, нельзя сбрасывать со счетов "вторичное" влияние нарушенных когниций на эмоциональную сферу. В рамках модели Pretzer'а (2004) автоматически воздействующие мысли провоцируют депрессивное настроение, а депрессивное настроение направляет когницию в депрессивное русло, что создаёт самоподдерживающийся цикл, в котором депрессивное настроение увеличивает вероятность появления отрицательных автоматических мыслей. Эти отрицательные мысли, в свою очередь, усиливают депрессивное настроение, которое определяет направленность когниции.

Когнитивная терапия ставит своей задачей разрушение этого порочного круга. Когниция здесь расценивается в качестве важной составной части круга, она определяет восприятие индивидуумом реальности и его/её реагирование на происходящие события.

Когниция, в то же время, не считается первопричиной психопатологического состояния. Когнитивная терапия не является исключительно когнитивной, она учитывает взаимодействие между когницией, аффектом и поведением. Во главу угла ставится положение о том, что индивидуум имеет внутренние установки и убеждения, которые строятся на нарушенной когниции. Эти неправильные умозаключения очерчивают восприятие реальности в определённом плане. Односторонняя интерпретация фактов и событий, поведения других людей приводит к соответствующим реакциям окружающих, провоцирует отрицательное их содержание, "подтверждая" правильность исходной установки пациентки/пациента.

Когнитивная терапия была предложена как метод воздействия на депрессивные состояния (Beck et al., 1979). Тем не менее, модель может быть использована и при терапии личностных расстройств, при акцентуации внимания на факте, что воздействие порочного круга не исчерпывается конкретными ситуациями, а может распространяться на длительный жизненный период, становиться преобладающей моделью отношений к себе и к окружающему миру.

В целом, когнитивная модель психических нарушений принимает во внимание, прежде всего, дисфункциональные автоматически возникающие мысли, установки и убеждения, а также дисфункциональное межличностное поведение. Все они становятся мишенью вмешательства. Начальная цель когнитивной терапии – прерывание порочного круга, который действует как самозапускающаяся система, увеличивающая количество проблем. Прерывание порочного круга может быть достигнуто воздействием на его различные фрагменты. Для уменьшения риска рецидивов представляется важным насколько возможно исключить факторы, предрасполагающие к возникновению проблем, и обучить пациента/пациентку адекватным способам справляться с трудными для них ситуациями.

Одной из составляющих когнитивной терапии является стимуляция процесса, называемого "направленным открытием". Специалист направляет пациента/пациентку, задавая вопросы, выясняя важные элементы проблемной ситуации. Происходит взаимное исследование возможных решений, составление плана действий и, наконец, использование последнего в конкретных целях. Направленное открытие характеризуется тем, что пациент/пациентка максимально вовлекаются в анализ проблем и их решений. У неё/него не должно возникать чувство пассивности, чувство навязывания специалистом своих взглядов и подходов. Происходит обучение способам поведения как в конкретной "сегодняшней" ситуации, так и использование приобретённых навыков в будущем.

Одной из важных первичных интервенций в когнитивной терапии является помощь в идентификации конкретных автоматических мыслей, возникающих в проблемных ситуациях. Кроме того, пациенты обучаются распознавать те отрицательные эффекты, которые возникают в связи с этими автоматическими мыслями. Пациенты "насыщаются" информацией, которая помогает им всё более чётко осознавать, что они находятся во власти негативного видения себя и окружающей реальности, что отрицательные мысли, установки и убеждения стали их жизненным кредо, что они спонтанно возникают в трудных ситуациях, молниеносно овладевая ими. Здесь важна не только текущая идентификация автоматически возникающих негативных мыслей, но и стимуляция воспоминаний из прошлого опыта, когда эти явления предопределяли неадекватное поведение. Пациенты, таким образом, обучаются необходимым навыкам самостоятельного мониторинга своего психического состояния (Self-Monitoring).

Происходит обучение формированию альтернативных деструктивному поведению подходов, что называют обучением "рациональным ответам". Пациенты приобретают навыки критического отношения к негативным автоматическим мыслям и установкам, способам сопротивления и формулирования альтернативных точек зрения (Greenberger, Padesky, 1995).

Особое значение при когнитивной терапии личностных расстройств уделяется изменению межличностного поведения пациентов в ситуациях реальной жизни. Пациенты обучаются пониманию возможности и необходимости избегания ряда драматических межличностных проблем, наряду с изменением их привычного деструктивного мышления и негативных чувств.

Современные исследования обнаруживают, что неправильные убеждения, нарушения когниций имеют значение при каждом личностном расстройстве. Это относится, в частности, к Пограничному (Arntz et al, 1999), Зависимому, Обсессивно-Компульсивному, Параноидному, Избегания и другим личностным расстройствам (Beck et al, 2001).

Когнитивная терапия личностных расстройств представляется более сложной, чем терапия депрессий, аддиктивных и др. расстройств Первой Оси. Необходимо установление длительных и прочных отношений доверия и открытости между терапевтом и клиентом. Терапевтический подход, лежащий в основе терапии, Beck et al (1979) называют "коллаборативным эмпиризмом". В рамках коллаборативного эмпиризма терапевт помогает пациентке/пациенту идентифицировать факторы, создающие проблемы, оценить валидность мыслей, убеждений, установок, которыми они пользуются в жизни, осознать необходимость изменения поведения и мышления. Активное сотрудничество в рамках терапевтических взаимоотношений между специалистом и пациентом особенно важно при лечении личностных расстройств, что определяет важность установления прочного терапевтического союза, на основе которого будет возможно проводить анализ конкретных жизненных ситуаций и используемых пациентом/пациенткой тактик и стратегий поведения.

Процесс установления коллаборативных отношений при личностных расстройствах происходит с трудом, так как пациенты обычно испытывают недостаток основного доверия (по Horney), что мешает им раскрывать содержание своих мыслей и чувств. Они переносят на терапевта отрицательную модель отношений, сформировавшуюся на основании прежнего общения с другими людьми. Эта сторона процесса должна учитываться и даже заранее оговариваться. К возможному нарушению контакта во время терапии не следует относиться драматически. Необходимо стремиться разобраться в причинах неудачи и найти подходящие для пациентов интерпретации (Mays, 1985).

В начале когнитивной терапии целесообразно установить мотивацию/мотивации пациента/пациентки добиться чего-то, разрешить одну из многих проблем. Найденная мотивация может носить периферический, а не центральный характер и, что здесь главное, позволяет обоюдно опереться на работу в этом направлении. Успех в проведении терапии такого содержания значительно стимулирует пациентов, повышает их доверие к терапевту, что позволяет расширить поставленные задачи и постепенно выйти на центральные, наиболее актуальные для пациентов/пациенток, проблемы. Пациенту/пациентке очень важно чувствовать, что они активно участвуют в терапевтическом процессе, что их участие получает положительную оценку и вызывает уважение к ним терапевта. Опыт показывает, что психотерапевтическая работа в случаях личностных расстройств трудоёмка, требует терпения и больших затрат времени.

Современная когнитивная терапия предполагает выполнение пациентами "домашних заданий". Устанавливается, что лица, активно участвующие в самостоятельной работе в промежутках между сеансами психотерапии, достигают значительно большего эффекта, по сравнению с теми, кто пассивно ожидает следующей встречи с терапевтом. В межсессионное время пациенты имеют возможность заниматься самоанализом, сравнивать своё состояние в различные периоды, оценивать изменения, происходящие с начала терапии. В ходе самостоятельной работы могут формироваться новые когниции, возникать переоценки прежних убеждений, в том числе несогласия с терапевтом по различным конкретным вопросам. Такой процесс объективно полезен, так как способствует идентификации факторов, блокирующих дальнейший процесс в терапии (Beck et al, 1990).

В заключении, нужно отметить, что к настоящему времени накапливаются данные об эффективности когнитивной терапии при разных формах личностных расстройств. Прежде всего, речь идёт о самой валидности Когнитивной Концептуации личностных расстройств. Подтверждается значение сформировавшихся убеждений, мыслительных формул, их значение для ПЛР (Arntz et al, 1999), а также Расстройства Избегания, Зависимого, Обсессивно-компульсивного, Нарцисстического и Параноидного (Beck et al, 2001).

Что касается более объективизируемых данных об эффективности когнитивно-поведенчесской терапии при отдельных личностных расстройствах, то исследования с контролируемым исходом проводились при Антисоциальном Расстройстве, Расстройстве Избегания, Пограничном Расстройстве.

Woody et al (1985) обнаружили, что лица с Антисоциальным Личностным Расстройством, являющиеся одновременно аддиктами и страдающими Большой Депрессией положительно реагировали на когнитивную и поддерживающую психотерапию. Улучшение касалось 11 из 22 пациентов и включало психиатрические симптомы, злоупотребление препаратами, трудоустройство и нелегальные виды деятельности. Пациенты с критериями Антисоциального Расстройства без признаков Большой Депрессии проявляли улучшение только по 3 из 22 признаков. Полученные результаты сохранялись в течение 7 месяцев наблюдения.

Stravinsky, Marks, Yule (1982) показали, что когнитивная терапия в сочетании с кратковременным обучением социальным навыкам была эффективна при личностном расстройстве избегания: имело место снижение социальной тревоги, учащение социальных контактов и активностей.

Linehan et al (1992, 1993) продемонстрировали эффективность одногодичной когнитивно-поведенческой терапии при пограничном личностном расстройстве, включая уменьшение суицидального риска.