Обсессивно-компульсивное личностное расстройство

Термин обсессивно-компульсивный, согласно DSM-IV-TR, применяется по отношению к двум видам психических нарушений:

1) обсессивно-компульсивное (невротическое расстройство) – ОКР;

2) обсессивно-компульсивное личностное расстройство (ОКЛР).

Обсессивно-компульсивное невротическое расстройство (ОКР) относится к группе тревожных расстройств и характеризуется вторжением в сознание нежелательных ego-дистонных мыслей, чувств; представлений о защитных действиях с возможной их реализацией.

При ОКЛР обсессивно-компульсивные черты ego-синтонны, глубоко внедрены в структуру личности, не воспринимаются как чуждые ego а как органичный компонент личности.

Необходимо проведение разграничения между обсессией (навязчивостью) и компульсией. Обсессии представляют устойчивые, нежелательные идеи или импульсы, от которых нельзя освободиться, несмотря на критическое к ним отношение. Компульсии определяются как настойчивые, повторяющиеся, вторгающиеся и нежелательные стремления совершать действия, противоположные обычным желаниям, целью которых является защита от еще более неприемлемых бессознательных желаний или идей. Компульсивное действие временно облегчает переживание обсессии. Невыполнение компульсивного действия приводит к возникновению тревоги.

Выделяют разные формы компульсий (Puzynski, 1978):

1) психические компульсии в виде появления непреодолимого желания совершить какое-то действие при одновременном сохранении контроля над этим желанием;

2) психомоторные компульсии, при которых потребность в совершении компульсивного действия побеждает, несмотря на наличие психического контроля;

3) двигательные (моторные) компульсии, когда компульсивные действия совершаются без большого психического сопротивления.

Обсессии обычно сочетаются с компульсиями, например, думая о возможности заражения и вымыв с особой тщательностью руки, человек на какое-то время избавляет себя от этого страха. Таким образом, возникает аналогия с вечным двигателем, заключающаяся в том, что обсессии провоцируют возникновение компульсий, компульсии способствуют появлению обсессий и т.д.

Согласно DSM-классификациям, ОКЛР присущи перфекционизм – стремление к совершенству и отсутствие гибкости. Это расстройство характеризуется рядом признаков, наличие пяти из которых необходимо для формальной его диагностики:

1. Перфекционизм выражен настолько сильно, что мешает завершению какого-то задания. Человеку кажется, что то, что он сделал, недостаточно хорошо. Неудовлетворенный результатами, он может доделывать и переделывать работу, или выбросить то, что сделано, и начать все сначала. Возникает привязанность к конечному результату с чрезвычайно жесткими стандартами и требованиями.

2. Сверхзанятость, поглощенность, фиксация на деталях, правилах, последовательности, списках, порядке, организации, на бесконечных схемах. Это выражено в такой степени, что основной смысл активности оказывается потерянным. "Оформление" различного рода мелочей приводит к утрате цели работы. Человек "застревает", "увязает" в мелких, несущественных деталях.

3. Неразумная настойчивость, требовательность по отношению к другим людям. Стремление подчинить их действия определенному порядку, свойственному обсессивно-компульсивной личности. Все должно делаться только так, как он/она требует. Ничего не должно меняться и отличаться от намеченной схемы. Другим не позволяется что-либо менять. Это в связи с убежденностью в том, что люди не могут выполнить задание правильно, и за них придется все переделывать заново.

4. Чрезвычайная преданность работе, постоянная озабоченность ее продуктивностью с исключением всевозможных развлечений: посещения зрелищ, кино, театра. Отрицательное отношение к встречам с друзьями, так как они поглощают время. Вынужденное присутствие на развлечениях сопровождается психологическим дискомфортом, который может переходить в тревожность, внутреннее беспокойство, с чувством вины и мыслями о напрасно потерянном времени: "Я зря теряю здесь время, мне нужно скорее отсюда уйти". Вынужденное времяпрепровождение оставляет неприятный след и приводит к увеличению производственной активности с целью наверстать упущенное.

5. Нерешительность. Серьезная проблема с принятием решений сопровождается постоянными сомнениями в их правильности. Обдумывание решения занимает много времени. Необходимость принятия решения – трудная задача, которая раздражает. Все "за" и "против" тщательно взвешиваются, рождаются разнообразные схемы реализации намеченных целей. В результате принятие решения может откладываться, или возникает волокита. Выбор варианта решения на основании чьего-то совета отсутствует и является, в целом, нетипичным. Очень часто у таких людей возникает Нарушение Приспособления. Им очень трудно приспособиться к смене ситуации, например, к условиям другой страны. Серьезные проблемы большого количества эмигрантов обусловили увеличение срока возможной диагностики Нарушения Приспособления, согласно DSM-IV, до одного года. Это расстройство в дальнейшем может переходить в другие состояния.

6. Сверхсовестливость, скрупулезность, "несгибаемость" в вопросах морали, этики и системы ценностей. Вышеперечисленные особенности являются отражением не культуральных факторов, общепринятых требований и религиозной идентификации, а результатом активности жесткого superegо, установочно увязывающего самые разнообразные события и факты. Так, например, отсутствие достаточной продуктивности в работе связывается с нарушением морали, возникает самоосуждение, снижается самооценка. Негативное отношение может распространяться на поведение близких, которые, с точки зрения пациента/пациентки, недостаточно хорошо выполняют какую- то работу. Такой человек ставит себе в вину недостаточность положительных качеств у своего ребенка, считая этот факт недостатком выбранной им системы воспитания.

7. Ограниченное выражение аффекта. Внешние проявления эмоциональной стороны малопредставлены. Индивидуумы воспринимаются холодными, недостаточно эмоциональными и роботообразными.

8. Скупость (бережливость). Они не любят ничем делиться, если этот процесс не приносит им личной выгоды. Не горят желанием одалживать деньги, даже близким; ведут скрупулезный расчет, сравнительный анализ; не любят делать подарки, устраивать приемы, не тратят время на других, считая это ненужной жертвой.

9. Неспособность выбрасывать ненужные вещи с приписыванием последним сентиментального значения и их особой значимости для структуры своего качественного мира. Понимание несостоятельности объяснений отсутствует. В эту категорию попадают также вещи, о которых они не вспоминают, и с которыми реально ничего не связано. Некоторые наделяют часть вещей качествами транзиторных объектов (которыми когда-то играли в детстве). Не будучи коллекционерами, они не выбрасывают вышедшие из обращения деньги.

Согласно DSM-IV-TR, наличие пяти из этих признаков позволяет формально диагностировать наличие ОКЛР.

Пациенты с ОКЛР поглощены заботой о потере контроля над собой в различных проявлениях. Они беспокоятся о том, чтобы не быть слишком навязчивыми, чересчур разговорчивыми, капризными и др. Такое стремление к самоконтролю в своей бессознательной основе имеет желание не подчиняться, а доминировать над другими, проявляя безукоризненное совершенство, неэмоциональную рациональность, недоступные другим людям. Наказания или насилия в детстве могут вызывать у них формирование ненависти, мстительности. Эти качества постоянно подавляются, но в каких-то ситуациях приводят к агрессии. Stone (1993) считает, что в этих случаях формируются типажи "неудавшегося варианта Джекилла – Хайда".

Лица с ОКЛР испытывают достаточно специфичный страх потерять контроль над эмоцией гнева, чувствами злобы, негативного отношения, которые им присущи в значительной степени. Интересно, что страх раскрытия отрицательных чувств перед кем-либо, включая психотерапевта, часто сопровождается фантазиями на тему, что лица, по отношению к которым имеется чувство гнева, каким-то образом на расстоянии могут распознать это, в особенности, если они расскажут об этом, например, терапевту.

Guidano и Liotti (1983) находят у компульсивных пациентов потребность в демонстрации своего идеального Self'а миру, начиная с собственных родителей. Идеальный Self при этом резко отличается от реального (актуального) Self'а. Такая стратегия неизбежно вызывает появление навязчивой необходимости предвидеть все опасности и возможности "соскальзывания". В результате компульсивная личность живёт в перспективах будущего, в отличие от пациентов с ПЛР, живущих главным образом в настоящем. Метафорически выражаясь, общий подход к жизни лиц с ОКЛР можно сравнить с позицией адвоката, а лиц с ПЛР – с позицией актёра.

Для пациентов с ОКЛР характерна уклончивость, они уходят от прямых ответов на вопросы, им свойственно "хождение вокруг" обсуждаемой темы. С точки зрения Stone (1993), компульсивные пациенты озабочены главным образом сферой работы, в контрасте с фиксированными на любви пациентами с ПЛР. Для них чрезвычайно важен аспект уважения со стороны работодателей, положительная оценка профессиональной деятельности и вопросы престижа в обществе. При очень выраженных признаках ОКЛР пациенты демонстрируют себя в качестве мучеников, находящихся в неустанной борьбе между тем, что они, с их точки зрения, должны делать, и тем, что они делают в реальности. Имеет место конфликт между "идеальным" и "актуальным" Self'ом, описанный Horney (1939).

Из лиц с ОКЛР нередко формируются "ответственные работоголики", которые подпадают под категорию так называемых "good boys" и "good girls", выполняющих всегда всё хорошо и безошибочно. Их система значений и ценностей состоит в том, что можно объединять общим термином "делание". Они всегда оценивают себя в категории делания.

Состояние пациента/пациентки с ОКЛР характеризуется контаминацией Взрослого ego – состояния подавляющим Внутренним Родителем, требующим от них постоянно быть совершенными. Такое психологическое состояние лишает возможности релаксироваться, отдохнуть, снять психоэмоциональное напряжение. Внутренний Родитель требует становиться всё лучше (т. е. делать всё лучше и больше), никогда не удовлетворяясь. Постоянное чувство невыполнения требований Внутреннего Родителя вызывает чувство вины, тревогу и депрессию, в основе которых заложен гнев.

Пациенты/пациентки с ОКЛР настолько перфекционистичны и негибки, что не способны адаптироваться к требованиям реальности и добиваться реализации своих целей.

Отношения с другими людьми складываются плохо, так как их "колючее" поведение раздражает; отсутствие сопереживания, эмоциональная невовлечённость отталкивают; узость интересов и повторяемость поведения делают их невыносимо скверными. Кроме того, эти лица проявляют мелкую расчётливость и скупость, вызывающие саркастические замечания, насмешки окружающих.

Ratey, Johnson (1998) обращают внимание на одну из особенностей, отличающих ОКЛР от "простого" обсессивно – компульсивного расстройства (ОКР): проблемы при ОКЛР настолько пронизывают всю личность, что у них отсутствует даже желание сопротивляться и в результате они страдают меньше, чем пациенты с ОКР. Авторы цитируют одного из врачей-психиатров Schwartz'а, который писал: "… основные отличия между ОКР и ОКЛР заключаются в том, что хотя лица с ОКЛР ригидны и упрямы и позволяют своим идеям управлять их жизнью, у них отсутствует реальное желание изменить свою жизнь. Они или не осознают, что их поведение раздражает других или же просто их это не заботит. Индивидуум с ОКР моется и моется, несмотря на то, что это вызывает у него большую боль и не доставляет удовольствия. Индивидуум с ОКЛР радуется мытью и очищению и думает, "Если кто-нибудь очищает себя так сильно, как я, всё будет хорошо. Все беды в том, что моя семья – собрание жлобов".

ОКЛР часто смешивают с ОКР, которое локализуется на Первой Оси. В связи с этим важно понимать, что речь идёт о двух феноменологически различных нарушениях.

Основные аспекты навязчивостей включают:

• Неспособность за деталями увидеть целое.

• Нерешительность.

• Ригидность и отсутствие гибкости.

• Стремление к собирательству, накапливанию.

• Неспособность к релаксации, неучастие в развлечениях.

• Убеждённость в том, что достижения в работе являются главной экзистенциальной целью в жизни.

• Отсутствие чувства юмора.

• Недостаточную спонтанность в мышлении, эмоциях и поведении.

Психологические ego-защиты представлены блокированием выражений нереализованных стремлений к зависимости, а также сильных чувств гнева, направленных на людей осуществляющих/осуществлявших заботу.

Психологические защиты включают изоляцию аффекта. Идея, насыщенная аффектом, осознаётся, но аффект удерживается в бессознательном. Эта психологическая защита может быть использована в большей или меньшей степени. С меньшей степенью изоляции связаны другие защитные механизмы, как, например:

• Рационализация – "рациональное" оправдание неприемлемых подходов.

• Морализаторство – обращение к морали, с целью изолировать противоречивые чувства.

• Интеллектуализация – чрезмерное использование абстрактного мышления.

• Отсутствие физической целенаправленной активности ("неделание") и вербализации, которое символизирует отказ от неприемлемого желания или уход от конфликта при преобладании в структуре расстройства компульсивного компонента.

• Формирование реакции – превращение импульса в противоположный по содержанию, что может касаться мысли, чувства и поведения.

Последняя психологическая защита представляет собой своего рода "контрзависимый" подход, в котором пациент/пациентка устраняют зависимость от кого-либо. Подобным образом сохранение внешне холодного, дистантного вида охраняет от осознания и реализации негативных чувств. Например, стремление к порядку, чистоте является формированием реакции против импульса устроить скандал или играть с собственными выделениями (Stone, 1993).

Специальный интерес представляет соотношение между ОКЛР и ОКР в контексте вопроса, насколько типично возникновение ОКР на, казалось бы, соответствующей последнему, гомономной почве? На самом деле, ОКР наиболее часто развивается на фоне личностных расстройств избегания, зависимого, гистрионического и лишь с меньшей вероятностью обсессивно-компульсивного (Claridge, Davis, 2003).

Black и Noyes (1997) считают, что тяжёлая форма ОКР может усиливать патологические черты личностного расстройства с большей вероятностью, чем наоборот. Обращает на себя внимание большое сходство диагностических терминов – ОКЛР и ОКР. Такое сходство приводит многих психиатров к убеждению, что развитие ОКР требует предрасполагающих личностных черт, которые входят в структуру ОКЛР. Иногда считают даже, что ОКЛР является "теневым состоянием", более мягкой формой ОКР. Внешне это подтверждается тем, что пациенты/пациентки с ОКЛР пунктуальны, сверхорганизованы, перфекционистичны, в значительно меньшей степени, чем обычные люди склонны к поиску удовольствий. Те же характеристики в более выраженной форме присутствуют при ОКР. Тем не менее, совпадение двух диагнозов, как уже указывалось, имеет место значительно реже, чем можно, логически рассуждая, себе представить. Diaferia et al. (1997) считают, что оба расстройства представляют собой скорее "независимые проблемы психического здоровья" и не связаны друг с другом в большинстве случаев (при диапазоне соответствия от 4% до 50%).

Тем не менее, интерпретация полученных данных должна учитывать и другие возможности, например, ситуации, в которых выраженность проявлений ОКР настолько велика, что перекрывает близкие по содержанию личностные нарушения, которые во время столь напряжённого состояния практически трудно выявить.

Кроме того, нельзя исключить, что ОКЛР является прекурсором только определённых вариантов ОКР. Например, связанных с озабоченностью вопросами порядка, симметрии, последовательности, чистоты и загрязнения, а не другими формами нарушений. В связи с этим становится актуальным изучение субтипов ОКЛР, которое, очевидно, способно выяснить значение некоторых конкретных личностных черт, способствующих развитию ОКР. В целом, имеет основание предположение, что "хотя ананкастические личностные черты (или нарушения) не необходимы или достаточны для развития ОКР, индивидуумы с этими чертами, вероятно, более готовы к развитию, по крайней мере, некоторых форм расстройства" (Claridge, Davis, 2003).

Обсессивно-компульсивные личности придают большое значение мышлению, рациональности и логике, стремясь придумать или заимствовать какую-то логическую схему, и руководствоваться ею всю жизнь. Это касается специальностей, стиля отношения с людьми. Если их интересы распространяются на область науки, типичным для них вопросом будет примерно такой: "А почему Вы предлагаете концепцию, которая отличается от рассматриваемой Вами ранее?". Им непонятна и трудно приемлема быстрая изменчивость современного мира. Способность отстраниться от ранее выбранной схемы и развиваться далее крайне затруднена. Стремление постоянно ссылаться на авторитеты ограничивает возможности самосовершенствования, нахождения новых идей и реализаций.

Наличие вышеупомянутых личностных особенностей является объективным тормозом творческого развития. Работающие в производственной сфере психологи обращают внимание на отсутствие в некоторых организациях необходимой гибкости, что может быть связано с работогольными характеристиками лиц, занимающих ключевые позиции. Такие люди односторонне воспринимают только ту информацию, которая соответствует их стилю восприятия и мышления. Если информация подается в каком-то другом ракурсе, она не воспринимается, не выслушивается, определяется как неинтересная, случайная, не заслуживающая доверия, или активно отбрасывается как угроза для существующей системы ценностей и мотиваций.

Обсессивно-компульсивные личности фиксированы на необходимости выполнения не только физической, но и других видах деятельности. Они получают удовольствие от осознания успешно решенной проблемы, гордятся способностью справляться с поставленными задачами, умением обдумывать и анализировать. Это сильная сторона их личности, полезная для общества.

Акцент на доминирующих сферах мышления и реализации активности приводит к диспропорциональности в использовании различных психологических функций. Подавленными оказываются мало используемые чувства. При ОКЛР отрицание чувств, репрессирование их в бессознательную сферу выражено в большей степени, чем при нарцисстическом расстройстве. ОКЛР пациенты долго не раздумывают, они прямо выражают свои чувства, в отличие от нарцисстических личностей. Неосознанное вытеснение чувств, занятость рациональными видами деятельности приводят к тому, что они не позволяют себе отвлекаться. Любое удовольствие, не связанное с деятельностью, считается предосудительным, а проявление чувств – признаком распущенности. В отличие от нарцисстических лиц, обсессивно-компульсивные личности относятся к проявлению сексуальных чувств, как к неморальному явлению.

Возможно создание сложных когнитивных конструкций с использованием религиозного чувства и его рационализацией. Репрессия чувств приводит к чрезвычайной ранимости в сфере межличностных отношений. Проявление чувств и другие стороны эмоциональной жизни – слабое звено их личностной структуры. Отсюда акцент на выстраивании профессиональных отношений. Успешные производственные отношения переносятся на семейные взаимодействия. Члены семьи это чувствуют, испытывают постоянное раздражение и обиду.

Лица с ОКЛР оказываются очень слабыми в ситуациях, которые требуют эмоционального участия. Даже проявление ролевого участия для них сложно. Это делается неискренне, надуманно, вымученно под влиянием размышлений о долге: "Если этот человек пострадал, а он – мой знакомый, я должна/должен проявить участие".

Межличностные контакты лиц с ОКЛР очень однообразны. "Количество" используемых эмоций ограничено. Проявлять некоторые из видов эмоции они вообще не способны. Тонкие нюансировки эмоций и умение "пользоваться" их оттенками отсутствуют. Поскольку эмоции загнанные в бессознательную сферу накапливаются, не трансформируются и в достаточной степени не развиваются, постоянно существует угроза их прорыва в сознание. Это возможно в случае "удара по слабому месту" – по системе ценностей, например, при наличии критики сделанной работы, осуждения, "разноса" со стороны начальства и т.д. Прорвавшиеся в сознание эмоции могут приводить к тяжелейшим последствиям – инфаркту, инсульту. Употребление алкоголя способно спровоцировать эмоциональный всплеск.

У лиц с ОКЛР нами наблюдались необычные формы алкогольного опьянения, сопровождающиеся выраженной агрессией, разрушительными действиями с атакой на случайного человека, в котором виделся Враг или человек, олицетворяющий Зло. Вопрос о том, насколько типичны подобные проявления для лиц с ОКЛР, требует дальнейшего исследования.

Эмоциональный взрыв может выражаться у лиц с ОКЛР во внезапном и неожиданном сексуальном увлечении. Возникшая страсть носит лавинообразный характер. Человек буквально "срывается с тормозов", ломает социально-приемлемые схемы поведения, не думая о последствиях.

МacKinnon, Michels (1971) считают, что основой главного эмоционального конфликта у обсессивно-компульсивных лиц является ярость, вызванная осознанием того, что тебя контролируют, и страх возможного осуждения или наказания. Эти аффекты, обычно, подавляются или рационализируются, и в обычном разговоре выявить и как-то добраться до них невозможно. Слова используются не для того, чтобы выразить свои чувства, а для того, чтобы их скрыть. Аналитики, проводящие интервьюирование таких пациентов, на вопрос, как они себя чувствуют или какие чувства испытывают в какой-то ситуации, в качестве ответа получают не описание содержания своих переживаний, а интерпретацию сопровождающих эмоции мыслей: "Я думаю, что я чувствовал…". Приведенный пример подтверждает доминирование в психической деятельности рациональности и мышления.

Иногда аналитик чувствует наличие у пациентов необъяснимой злости, которую в ряде случаев они стараются скрыть, не желая говорить на эту тему. Возможен перенос отрицательных эмоций на аналитика, вызванный необоснованными подозрениями.

Интересно, что свойственную таким людям злость они считают для себя приемлемой и оправданной: "Да, я зол на этого человека, потому что все, что он делает, он делает не так, как надо". Они могут оправдывать и возникающее у них время от времени чувство раздражения.

Для лиц с ОКЛР характерно стремление к изоляции, как к психологической защите. Fenichel считал, что если в этом обсессивно-компульсивном компоненте преобладает компульсия, то есть фиксация на необходимости совершения каких-то видов активностей, то основным защитным процессом является неделание, а у преимущественно навязчивых лиц – изоляция. Те, кто в равной мере обсессивны и компульсивны используют и изоляцию и неделание. Высокофункциональные обсессивные лица обычно не используют изоляцию в выраженных, экстремальных формах ее проявления. Они предпочитают боле зрелые способы защиты, отделяя аффект (эмоции) от когниции (рассуждения). Они используют рационализацию, морализацию, компартментализацию, а иногда – формирование реакции, когда делается что-то противоположное, например, человек кого-то ненавидит и в психологической защите подчеркивает любовь к этому человеку: "Я очень люблю свою сестру, а, вообще, я ее ненавижу". Возможно использование перемещения. Особенно часто перемещается злость от одного человека на другого, от истинного, настоящего источника злости на нейтральный объект, не имеющий ко всему происходящему никакого отношения. Опасность такого перемещения заключается в возникающем в последствии чувстве стыда.

Обсессивные лица переоценивают значение когниций, интеллекта, ментализации (конструкций определенного ментального, психического поля, в которых содержатся образы различных людей, вещей, отношений, планы и особые схемы их поведения). Значение ментальных схем гипертрофируется. Обсессивные лица считают, что если они создали какую-то схему для определенной ситуации, то эта ситуация именно таким образом и выглядит, и будет развиваться в строгом соответствии с намеченной схемой. Если события идут по-другому, возникают растерянность и обескураженность. Они стараются сделать так, чтобы на создание ментальных схем не влияли чувства, поскольку эмоциональная составляющая делает схемы неправильными, неадекватными, дезорганизованными, и поэтому зорко следят за тем, чтобы не потерять контроль, не позволить "необъективному" чувству овладеть собой.

Присущая им подозрительность условно разделяет людей на врагов и друзей. Те, кто еще недавно считался друзьями, легко переносятся в разряд врагов.

Включение "неотшлифованного" эмоционального компонента в ряде значимых ситуаций делает межличностные отношения нестабильными. Количество совершаемых при этом ошибок, связанных с неспособностью понимать эмоции других людей и эмпатизировать их, поражает. Они не могут предугадать и правильно оценить даже обычные эмоциональные реакции, не требующие глубокого анализа.

Можно констатировать у лиц с ОКЛР наличие драйва продуктивности, драйва деятельности в широком смысле. Непонимание и конфликты с сотрудниками возникают по причине требования наличия у них такого же драйва. Они руководствуются, например, принципом: "Поскольку Вы моложе меня, Вы можете сделать больше, чем я" и очень переживают, если надежды не оправдываются. Людей обвиняют в лени, безалаберности, разгильдяйстве.

Стремление к постоянной деятельности объективно приводят к желанию занять этой продуктивностью все свободное время. Косвенным образом лица с ОКЛР заставляют других людей подчиняться выбранному ими стилю жизни. Если они занимают руководящие должности, то создают атмосферу псевдозанятости, заставляя делать ненужные вещи, которые не имеют прямого отношения к производственному процессу. Поэтому их часто обвиняют в "хронофагии", стремлении занять все время своих подчиненных. Косвенно это выражается в желании видеть этих людей чаще, "иметь их перед глазами". Хотя им первично не свойственна тенденция к контактам, тем не менее ради "общего дела" они могут даже инициировать организацию встреч, праздников. Люди с обсессивным характером часто бывают эффективными в выполнении ограниченных социальных ролей, но семейные роли и интимные отношения выстраиваются поверхностно.

Многие из них испытывают затруднения в выражении чувств любви и привязанности. В этих случаях появляются стыд, а иногда тревога. Превращение любого психического акта в когницию, в рассуждение является "провальной" позицией, поскольку далеко не каждая активность человека может быть рассмотрена с точки зрения рационального анализа.

Стремление к изоляции – это желание уйти из зоны, где их деятельность может быть подвергнута критике. Эта черта свойственна и нарцисстическим лицам, у которых эта особенность носит несколько иной характер. Страх оказаться несостоятельным представлен в меньшей степени, а страх того, что их Self будет разрушен, вообще отсутствует, так как у них нет нарцисстической грандиозности. Тем не менее, они считают, что не могут позволить себе ряд вещей, которые будут мешать их деятельности. Если они не будут изолироваться, то люди будут мешать им, докучать "различными глупостями", навязывая себя и ненужные виды активностей.

Иногда эти лица настолько изолируются, что, по мнению McWilliams (1994), напоминают шизоидных. Следует помнить, что изоляция у шизоидных лиц идет по другим механизмам. Одной из частых ошибок психиатров является распространение симптомов шизофрении на шизоидных лиц, отнесение их к числу неэмоциональных. Это является глубоким заблуждением, поскольку шизоидные лица на самом деле обладают способностью испытывать очень сильные эмоции, которые они внешне не проявляют. Лицам с навязчивостью больше свойственна психическая ригидность, "одеревенелость" и роботообразность как реакции на обычные ситуации, поскольку пропасть между мышлением и эмоциями велика.

По мнению Jung'а, рациональное мышление и чувства относятся к разным полюсам. Преобладание одной психической функции подавляет другую.

McWilliams,N.(1994) подчеркивает, что серьезно выраженная обсессивность может граничить с паранойей. Она пишет о незначительной дистанции между экстремальной обсессией и бредом.

Следует подчеркнуть, что, несмотря на то, что обсессивные и компульсивные лица в диагностических рамках (DSM-IV, ICD-10) объединяются в одну диагностическую категорию, между обсессивными и компульсивными клиентами имеются существенные различия. Так, например, лица с компульсивной организацией, по сравнению с обсессивными, по-другому подходят к принятию решений. Они осуществляют выбор импульсивно, не анализируя альтернативные варианты. Им несвойственно откладывание на потом и мучительные размышления. Компульсивные лица могут совершать импульсивные поступки, которые не всегда деструктивны. Так, например, водитель машины, рискуя своей безопасностью, резко тормозит, чтобы не сбить оказавшееся на дороге животное, что связано с "автоматической обязанностью" сохранять жизнь (Мс Williams, 1994).

Обсессивные лица поддерживают свою самооценку фантазированием и мышлением, компульсивные – "деланием". Для компульсивных лиц работа является основным источником самооценки, потеря работы оказывается тяжелой психической травмой и часто приводит к развитию депрессии.

Как обсессивные, так и компульсивные лица сверхкритичны к себе, склонны обвинять себя в жадности, тщеславии, похотливости, зависти, лености, черствости и т.д. Они способны осуждать себя не только за действия, но и за мысли, за содержания образов воображения, относя многие из возникающих у них чувств к категории предосудительных и заслуживающих порицания.

Обсессивно-компульсивные лица концентрируются на деталях, не воспринимая целого, как говорят, "не видят за деревьями леса". Они слышат слова, но не слышат музыку, избегают ощущения "целостности эмоционально нагруженной ситуации" (Shapiro, 1965).

Проведение психотерапевтической работы с такими пациентами может быть затруднено, в связи с их обстоятельностью и застреванием на мелочах.

Очень важно учитывать и правильно интерпретировать их ранимость в отношении стыда. МсWilliams (1994) обращает внимание специалистов на необходимость избегания давать советы, торопить с принятием решений, критиковать за бездеятельность, изоляцию и не выступать в роли требующего, контролирующего родителя. В то же время автор подчеркивает важность установления эмпатического контакта, отсутствия формальности, проявлений незаинтересованности терапевта, и делает акцент на сочетании эмоционально содержательного молчания и адекватных интерпретаций.

Неделанье, как защитный механизм у компульсивных лиц бывает связанным с магической защитой. Присущее таким людям магическое представление вербализуется примерно так: "Если я не сделаю чего-то, то что-то не произойдет". Компульсивная организация может разрушать психологическую защиту неделания, приводя к проявлениям компульсивного поведения в виде чрезмерных выпивок, переедания, приема веществ, изменяющих психическое состояние, азартной игры, сексуализации. В таком случае говорят о психотическом или пограничном уровне компульсивной организации, при которой личностная организация может приобретать черты пограничного состояния и выходить даже на психотический уровень.

Компульсивность отличается от импульсивности тем, что при компульсивности определенное действие повторяется снова и снова каким-то по-своему организованным и нарастающим образом. При импульсивности, свойственной пограничным лицам, этот признак отсутствует.

Компульсивность, например, проявляется в том, что люди покупают продукты питания и съедают их полностью, несмотря на то, что уже не голодны. Они могут заниматься уборкой и не в силах переключиться на что-то другое, несмотря на возникшую необходимость отвлечься. Насильственное делание заставляет человека застревать на этом виде активности, пропускать что-то другое, опаздывать на не менее важное мероприятие, встречу. Считается, что аналогичное состояние свойственно некоторым аддикциям, невозможность отвлечься от которых сопровождается словами: "Ну, вот еще чуть-чуть и все!".

Иногда компульсивное поведение строится на бессознательных фантазиях всеобъемлющего контроля ситуации. Если человек оценивает свои стремления и фантазии как опасные, он противопоставляет их неделанию.

Freud, анализируя пациентов с анальным эротизмом, обращал внимание на такие характеристики их личности, как сверхстремление к чистоте, упрямство, озабоченность пунктуальностью, стремление к удерживанию разных вещей, нежелание отдавать их другим. Обнаруженные автором особенности заключались в использовании языка, стремлении грубо шутить, используя символы, характерные для анального эротизма. Выявлялись сновидения с агрессивными тенденциями, особое содержание воспоминаний. Например, частое упоминание о нюансах, связанных с туалетом, детские воспоминания о задержке стула и т.д.

Причиной развития такой структуры личности является слишком ранняя фиксация родителей на тренинге туалета, чрезмерная вовлеченность и жесткость родителей в вопросах его контроля.

Психоаналитики обнаруживают у лиц с обсессивно-компульсивным расстройством чувство контроля и негативного обсуждения собственных действий со стороны. Настороженность в плане наличия такого мониторинга и осуждения сочетается с необходимостью делать все совершенно, чтобы избежать критики и самокритики. С этими переживаниями пытаются связать возникновение злости и агрессивных фантазий, направленных против потенциально возможных "контролеров". Они видят себя глазами лиц, осуществляющих такой контроль, отождествляют себя с возникающей при этом отрицательной оценкой: "Они думают обо мне, что я очень плохой человек, что у меня грязные мысли". Низкая самооценка и чувство собственной неадекватности проецируются на других людей с появлением мнения, что они думают обо мне также плохо. Вышеперечисленные особенности вызывают у людей с ОКЛР эмоции злости, стыда и страха, что не может не отражаться на их поведении. В случае отклонения от поведения, направленного на сохранение идентичности, самооценка снижается. Известный венгерский классический психоаналитик Ferenczi (1925) обозначал этих людей как обладающих "сфинктерной моралью" с выраженным жестким superego, действующим по принципу "все или ничего".

С точки зрения классического психоанализа, этиология ОКЛР связана с затруднениями, возникающими в периоде анальной стадии. Дети, приближающиеся к двухлетнему возрасту, фокусируются на обучении навыкам туалета. В это время возможно возникновение напряжения в отношениях с родителями, в связи с их бессознательно отрицательным отношением к нарушениям процесса дефекации. Обучаемые тренингу туалета слишком рано и жёстко до физиологического созревания ректального сфинктера дети оказываются вовлечёнными в борьбу с родителями. Здесь имеет место первое вторжение социализации в до сих пор практически неограниченное социальными запретами существование.

Сверхамбициозные и требовательные родители вызывают у несправляющихся с задачей детей негативные чувства по отношению к себе: они чувствуют себя плохими, грязными. Темы чистоты, упрямства и контроля формируются в этой стадии развития. Неспособность соблюдать правила лежит в основе повторяющихся разочарований, что, в свою очередь, провоцирует появление гнева и стремление к агрессии.

Эриксоновская стадия автономии стыда и сомнения перекрывает анальную стадию Фрейда. В этой стадии для того, чтобы избежать разочарования и получить родительское признание, дети могут чувствовать потребность отказаться от автономии. В итоге они оказываются фиксированными на всём том, что доставляет удовольствие их родителям. Stone обнаруживает большую частоту ОКЛР у старших детей в семье, которые, по мнению их родителей, должны быть более ответственны, чем младшие.

Согласно Stone (1993), ОКЛР составляет 1% среди общего населения. Мужчины диагностируются в два раза чаще, чем женщины. Нарушение чаще обнаруживается у лиц, профессия которых требует пристального внимания и концентрации на деталях.

Примерами удачного изображения лиц с ОКЛР в кино и литературе могут быть: Энтони Хопкинс в роли Стивенса в кинофильме "Остатки Дня" (по одноимённому роману Казуро Ишигуро – ипремия Буккера за 1989г.). Стивенс – дворецкий в старом английском имении. Его единственной целью и смыслом жизни является соблюдение порядка и обслуживание своего хозяина. Стивенс полностью поглощён своими обязанностями и старается безукоризненно их выполнять. Потрясает сцена, в которой Стивенс отказывается покинуть свой пост во время приёма, в то время, когда в том же доме умирает его отец. Стивенс лишён возможности познать многие стороны жизни, интимность, любовь, активное сопереживание.

ОКЛР отображено Чарльзом Диккенсом в фигуре Скруджа в рассказе "A Christmas Carol" – "Рождественская колядка".

Литература

Black,D., Noyes,R. (1997) Obsessive-Compulsive Disorder and Axis II. International Review of Psychiatry 9, 111-118.

Claridge, G., Davis, C. (2003) Personality and Psychological Disorders. London. Arnold.

Diaferia, G., Bianchi, I. et al. (1997) Relationship Between Obsessive-Compulsive Personality Disorder and Obsessive-Compulsive Disorder. Comprehensive Psychiatry 38, 38-42.

Ferenczi,S. (1925) Psychoanalysis of Sexual Habits. International Journal of Psycho-Analysis, 6,372-404.

Guidano, V., Liotti, G. (1989) Cognitive Processes and Emotional Disorders. New York. Guilford.

Horney, K. (1939) New Ways in Psychoanalysis. New York. Norton.

Ishiguro,K. (1989) Remains of the Day. New York. Knopf (1st American Edition).

MacKinnon,R., Michels,R. (1971) The Psychiatric Interview in Clinical Practice. Philadelphia. Saunders.

McWilliams,N. (1994) Psychoanalytic Diagnosis. New York. Guilford.

Puzynski,S. (1978) Encyklopedyczny Slownik Psychiatrii, L.Korzeniowski,S. Puzynski (Eds.) Warszawa. PZWL.

Ratey,J., Johnson,C. (1998) Shadow Syndromes. New York. Bantam.

Stone,M. (1993) Abnormalities of Personality. New York. Norton.