Депрессивное личностное расстройство

В DSM-IV Депрессивное личностное расстройство (ДЛР) включено в приложение B "Критерии и Оси для дальнейшего исследования". Основной чертой ДЛР является стойкий паттерн депрессивных когниций и поведения, которые не возникают исключительно во время больших депрессивных эпизодов и "не могут быть лучше представлены в рамках дистимического расстройства".

В DSM-IV ДЛР диагностируется как личностное расстройство без дальнейшей спецификации.

Критерии для исследования ДЛР представлены такими принципами как:

– в обычном настроении доминирует уныние, безрадостность, отсутствие чувства удовольствия;

– самооценка центрируется на убеждениях в собственной беспомощности, неадекватности;

– характерны пессимизм, чувство вины, угрызения совести, озабоченность, негативизм.

Депрессивные когниции и поведение включают устойчивое и пронизывающее все психическое состояние чувство унижения, мрачности, безрадостности. Лица с ДЛР характеризуются чересчур выраженной серьезностью. Они не воспринимают шуток, у них отсутствует чувство юмора. Имеет место постоянная концентрация на мыслях неприятного содержания. Пациенты/пациентки безрадостны в настоящем времени и их мысли о будущем лишены какого-либо оптимизма; они не видят для себя в будущем каких-либо благоприятных перспектив и надежд на улучшение своего психического состояния и социального положения. Самооценка снижена, присутствует хроническое чувство вины за все неудачи, вызванные, в том числе, объективными причинами. Лица с ДЛР проявляют также тенденцию фиксировать свое внимание на отрицательных сторонах жизни, вообще, включая неправильное, нарушающее закон аморальное поведение других людей.

В DSM-IV акцентируется внимание на том, что лица с ДЛР обычно ощущают других людей так же живо, как они обычно ощущают себя. Они не обнаруживают стремления фиксирования на положительных сторонах чьей-либо деятельности, успехах других людей.

Поведение лиц с ДЛР носит в целом неассертивный характер. Социальная активность, самостоятельность в принятии решений практически отсутствуют. Могут быть представлены черты зависимости, что находит выражение в субмиссивности, подчинении другим во многих аспектах: следование советам, проблема выбора, пассивнее согласие выполнения нежелательных видов деятельности и др.

McWilliams (1994) находит у депрессивных личностей общие элементы с личностями с маниакальной динамикой (маниакальными, гипоманиакальными и циклотимическими). К ним автор относит организующие темы, страхи, ожидания и бессознательные "объясняющие конструкты". По мнению McWilliams, преобладающе депрессивные или преобладающе маниакальные лица, как и биполярные, находятся на разных точках одного континуума нарушений настроения. Депрессивные личности, не находящиеся в клинически депрессивном состоянии, обнаруживают наличие характерных для депрессивной организации психологических защит.

Laughlin (1967) пришел к заключению, что наблюдающиеся во время клинической депрессии изменения аффективной, когнитивной сфер и особенностей восприятия и воображения типичны для депрессивных личностей, у которых они носят хронический организованный, самостимулирующий характер.

В плане психоаналитической концепции считается, что депрессивные лица фиксированы на переживаниях младенческого периода, когда они пережили "преждевременную потерю" (Abraham, 1924), которая может выражаться в слишком раннем или внезапном отнятии от груди или быть связанной с другими фрустрациями, превышающими по своей силе возможности адаптации (Fenickеl, 1945). У лиц с ДЛР присутствует оральная фиксация, на что указывают такие признаки, как стремление к курению, употреблению алкоголя, перееданию. Психоаналитики полагают, что депрессивные лица имеют тенденцию рассказывать о своих эмоциональных переживаниях, используя аналогии с едой и голодом.

Особенностью пациентов/пациенток с ДЛР является стойкий перенос возникающих по отношению к другим отрицательных чувств на себя, что объективно приводят к формированию фона аутоненависти (ненависти к собственному Self`у). Это находит отражение в практическом отсутствии реакции гнева, которая заменяется чувством вины. Чувство вины у депрессивных личностей ego-синтонно, интегрировано в Self и постоянно. Наряду с чувством вины представлены чувства грусти и печали. Последние оказывают сильное воздействие на окружающих, в том числе детей депрессивных лиц и психотерапевтов, работающих с ними. Достаточно сенситивные люди способны почувствовать оттенки грусти и печали даже на фоне временной приподнятости настроения у депрессивных лиц.

Контакт с пациентками/пациентами с ДЛР незатруднен, в связи с их мягкостью, уступчивостью, готовностью к сопереживанию, стремлению к сохранению отношений.

Большое значение для понимания динамических механизмов депрессивной организации психики имеют работы Melanie Klein (1921, 1950, 1959). Исследования M.Klein положили начало развитию теории объектных отношений в психоанализе (Британская школа психоанализа – Fairbairn, Winnicott и др.). Теория объектных отношений, в отличие от классического психоанализа, считает, что люди первично стремятся не к поиску удовольствия, а к поиску объектов (Fairbairn, 1952).

Под объектом понимается человек или его часть (например, кормящая грудь) и/или символическая репрезентация (например, игрушка как переходный объект, замещающий мать). Поиск отношений с другими является основной, хотя и не единственной мотивацией. Теория объектных отношений придает особое значение младенческому периоду развития. Klein исходит из положения о том, что ego существует в рудиментарной форме уже при рождении, и что наиболее ранние переживания внешнего мира (внутриматочной среды) формируются еще до рождения. Существует обоюдная коммуникация между рудиментарным ego ребенка и матерью, которая ощущает наличие Self`а новорожденного и еще не родившегося ребенка. Согласно Klein, ego воспринимает информацию и принимает определенные решения с момента рождения. Младенец воспринимает окружающую среду посредством соматических ощущений и бессознательных фантазий. Последние привносят значения во внутренний мир младенца в процессе контакта с внешним миром. Процесс носит обоюдный характер: внешние события стимулируют бессознательные фантазии, которые, в свою очередь, придают значения событиям во внешнем мире. Следует обратить внимание на то обстоятельство, что слово "фантазия" относится обычно к акту воображения как сознательному процессу (в английском языке – "fantasy"). В то же время фантазия может быть обусловлена выражением инстинктуальных импульсов как бессознательной психической активности. На английском языке бессознательная фантазия пишется по другому – "phantasy", где буква "f" заменяется на "ph".

Как психическая репрезентация инстинктуальных драйвов "phantasy" выстраивается на основе базисных переживаний приятного и/или неприятного характера еще до рождения (Weininger, 1994). Phantasy постоянно сопровождает инстинкт и возникает при любом инстинктуальном стремлении.

В процессе наиболее раннего развития младенец обучается дифференциации между собой и объектами внешнего мира. У него возникают положительные и отрицательные состояния: удовольствия, удовлетворения, фрустрации, разочарования. Эти переживания являются разными ego-состояниями. Состояния ego определяют отношение (позицию) по отношению к наиболее близкому и значимому объекту (обычно матери или человеку, осуществляющему непосредственную заботу).

Позиция младенца зависит от характера заботы, удовлетворения психологических потребностей, безопасности. Неудовлетворенность вызывает тревогу, плохие чувства, психологические защиты. Klein выделяет в развитии младенца две основные позиции: параноидально-шизоидную и депрессивную. Наиболее ранняя стадия развития представлена параноидально-шизоидной позицией. Она характеризуется отсутствием восприятия матери как целостного объекта. Ребенок воспринимает, например, лицо матери, видит отражение себя, своих эмоций в зеркале лица матери. Он воспринимает материнскую грудь как не один, а два объекта: "хорошая" грудь, которая прикасается, кормит, появляется, когда ребенок в ней нуждается, и "плохая" грудь, которая отнимается вопреки желанию, исчезает, отсутствует.

Параноидально-шизоидная позиция присуща ребенку до четырех-шести месячного возраста. В это время ребенок испытывает по отношению к хорошей груди положительные эмоции, которые можно определить как первичную любовь. По отношению к плохой груди возникают негативные эмоции агрессии и ненависти. Параноидально-шизоидная позиция характеризуется расщеплением – отделением хороших и плохих переживаний, включающих как ego, так и объект (материнская грудь). Klein акцентирует внимание на наличие, с одной стороны, преобладания проекционных процессов, тревоги преследования, а, с другой, – на phantasy с содержанием всемогущества, контроля над миром. Тревога преследования вызывает расщепление как психологическую защиту, что приводит к проективной идентификации. Часто ego интроецируется (вводится) в объект для его захвата, что сопровождается phantasy о локализации ego вначале в материнской груди, а затем в целостной матери. Таким образом, младенец способен психологически обладать и контролировать объект, с которым он себя идентифицирует. Процесс может включать хорошие и плохие проекции.

Проективная идентификация имеет целью получение возможности контролировать тревогу и враждебность. В дальнейшем формирование физической и эмоциональной зрелости позволяет ребенку интегрировать фрагментарное восприятие матери, объединить хорошую и плохую грудь в целостный объект единой матери. Ребенок в это время переходит от параноидально-шизоидной к депрессивной позиции. Понимание ребенком целостности прежде фрагментарно воспринимаемого объекта сопровождается осознанием того, что его амбивалентные чувства любви и ненависти были направлены на один и тот же объект. Смесь любви и ненависти к объекту (матери) вызывает состояние депрессивной тревоги. Появляются phantasies о повреждении объекта, чувство возможной потери объекта, а также первичная вина, рудименты угрызения, ощущение неправильности себя. Возникает страх наказания за отрицательные чувства. Содержанием наказания является покидание, лишение любви. Влияние депрессивной позиции, согласно Klein, присутствует в течение всей жизни. В случаях неудовлетворенности психобиологических потребностей в раннем периоде (пренебрежение ребенком, нерегулярность питания, недостаточность прикосновений, ласки, раннее отнятие от груди и др.), а также ранней потери наиболее значимого объекта может происходить фиксация на депрессивной стадии, что предрасполагает к формированию депрессивной личностной организации.

У лиц с ДЛР присутствует постоянная тенденция использовать в качестве организующей психологической защиты интроекцию объекта в свою психическую структуру. Вследствие такой психологической операции пациент/пациентка фактически идентифицируют себя с объектом, инкорнируя последний. "Интроецированное" депрессивное состояние, свойственное ДЛР, соединяется с элементом анаклитической (зависимой) депрессии, описанной впервые Spitz`ом (1946). Анаклитическая депрессия развивается в детском возрасте, начиная от первого месяца жизни у детей, лишенных материнской опеки. В случаях обретения ребенком материнской заботы в критическом периоде от трех до конца пятого месяца анаклитическая депрессия быстро исчезает.

Klein (1940) подчеркивает, что депрессивные пациенты бессознательно интроецируют и интернализируют (усваивают) наиболее отрицательные качества значимого объекта. Его/ее положительные свойства могут вспоминаться, но отрицательные чувствуются как части себя.

Интернализируя отрицательные черты значимых, любимых ими объектов, дети, например, обвиняют себя в том, что родители наказывают их, пренебрегают ими и оставляют их. Они представляют себе, что все случилось, в связи с обидой на них, на их нечуткость, непонимание. Такой механизм позволяет уйти от переживаний психической травмы и преждевременной потери, в связи с идеализацией потерянного объекта и отнесением всех отрицательных моментов к своим Self-качествам. Отрицательным следствием вышеуказанного положения является то, что сформированная в раннем детстве депрессивная модель оказывается, как правило, очень стойкой и удерживается в последующих возрастных периодах. Ощущение "я плохой/плохая" укрепляется, формируется страх того, что собственные отрицательные качества будут распознаны другими, что приведет к отвержению. Положительное значение влияния интернализации "плохого объекта" заключается в сохранении ощущения возможности потенциального изменения происходящего своими силами по механизму – "поскольку все плохое находится во мне, я в состоянии изменить это" (McMillan, 1944, с.233). Чувство возможности самоулучшения имеет большое значение, во всяком случае, оно предоставляет шанс и позволяет не погрузится в чувство беспомощности.

Анаклитический компонент обнаруживается у лиц с ДЛР в виде идеализации: высокой оценки и даже восхищения другими. Лица с ДЛР находятся в поиске идеализированных объектов для компенсации чувства собственной неполноценности.

Стимулирование формирования депрессивной организации психики может быть связано с блокированием переживания детьми чувства скорби. Если родители руководствуются в воспитании отрицанием скорби, считая это чувство опасным для ребенка, и создают впечатление, что ничего не произошло, например, в случаях смерти близких людей, в случаях развода, покидания, естественное чувство скорби репрессируется в бессознательное и превращается в убежденность, что что-то не в порядке с самой/самим собой. Дети начинают считать, что скорбь является проявлением эгоизма, что она травмирует родителей. В результате развивается чувство вины при всяком проявлении скорби, возникает чувство ненависти к себе за выражение этой эмоции.

Развитие у детей депрессивной основы и динамики бывает непосредственно связано с депрессией у кого-то из родителей. Этот фактор особенно значим в младенческом возрасте. Если у матери имеет место серьезная депрессия, постоянно существует реальная опасность формирования чувства, а затем и убеждения в том, что депрессия объясняется реакцией матери на поведение ребенка, что его желания и потребности не приемлемы для матери, и поэтому заставляют ее страдать. Подобная динамика происходит на фоне влияния депрессивной позиции и является "гомономной" по отношению к ней, что делает депрессивное развитие прогредиентным и малообратимым. В дальнейшем содержание самообвинений расширяется. Лица с ДЛР, например, обвиняют себя в эгоизме, нечуткости, тщеславии, зависти, жадности и др. Они убеждены, что все плохое, случающееся с ними, заслужено ими. Лица с ДЛР в качестве компенсации своего негативного мнения о себе часто помогают другим, "уходят с головой" в гуманитарную активность. McWilliams (1984) обнаружила эти особенности у психотерапевтов с депрессивной динамикой.

В заключении следует подчеркнуть, что психотерапия пациентов/пациенток с ДЛР имеет определенную специфику. Их чувства, эмоциональные реакции и переживания способны вызывать у находящегося в эмоциональном контакте с ними психотерапевта интенсивный контрперенос с эмоциями безнадежности и отчаяния. Некоторые из пациентов/пациенток эмпатизируют состояние терапевта, его/ее депрессивные чувства и возлагают на себя вину за их возникновение. У части этих лиц возникает страх покидания, который усиливается, если во время следующей встречи психотерапевт ведет себя сдержанно, дистантно. Maroda (1991) считает, что в таких случаях нужно принимать во внимание, с одной стороны, возможность возникновения риска отчуждения, когда терапевт настолько дистанцируется от клиентов/клиенток, что перестает чувствовать их депрессию; а, с другой, факт того, что слишком сильное приближение с интенсивным эмоциональным контрпереносом в дальнейшем также неизбежно приводит к другой форме дистанцирования с отрицательными последствиями для терапии. Объяснение содержания (раскрытие) контрперноса необходимо для того, чтобы пациент/пациентка убедились в способности психотерапевта справляться с сильными эмоциями без какого-либо вреда для себя, что, таким образом, предупреждает возникновение чувства вины за состояние терапевта.

Если снижение настроения терапевта не связано с контрпереносом, но, тем не менее, воспринимается пациентом/пациенткой, этого не следует скрывать. В ответ, например, на вопрос "Вы сегодня не в настроении?", можно ответить: "Да, Вы правы, я действительно кое- чем обеспокоен, но к Вам это не имеет никакого отношения". Пациенты нуждаются в подтверждении, что работа с ними не вызывает неприятных чувств у специалиста. В другом варианте, если сниженное или раздраженное состояние терапевта все же вызвано состоянием/поведением пациентки/пациента, и терапевта спрашивают об этом, Maroda (1991, с.146) приводит несколько возможных моделей комментарий:

1. Действительно мои чувства были задеты, когда Вы обвинили меня в некомпетентности как специалиста во время предыдущей встречи, но я не думаю, что это имеет отношение к моим чувствам сегодня. Снижение моего настроения вызвано личными проблемами, а не Вашим поведением.

2. Все в порядке. Меня не обидели Ваши высказывания. Я знаю, что Вы были в состоянии напряжения, потому что хотите изменить свой жизненный стереотип, а это дается Вам нелегко. Мое сниженное настроение не связано с Вами. Не беспокойтесь.

3. Вы правы, я действительно чувствую себя неважно, в связи со вчерашней встречей. Но дело не только в этом. Вы уже не первый раз наезжаете на меня в последние две недели, обвиняя меня в непрофессионализме. Я до сих пор не понимаю, что происходит, и почему у Вас возникают такие чувства. Эти затруднения в нашем контакте приведут, в конце концов, к пониманию причины и помогут мне разобраться в ситуации.

Последний вариант наиболее труден и используется очень редко. Все вышеперечисленные модели способны вызвать реакции, как облегчения, удовлетворения, так и гнева и разочарования. В идеале изложенные сценарии должны удовлетворять обе стороны, увеличивать возможности инсайта, устранять препятствия, мешающие эффективной терапии.

Литература

Abraham, K. (1924) A Short Study of the Development of the Libido, Viewed in Light of Mental Disorders. In Selected Papers or Psycho-Anаlysis. London. Hogarth Press, 1927.

Fairbairn, W. (1952) Psychoanalytic Studies of Personality. London. Routledge.

Klein, M. (1921) Eine Kinderentwicklung. Imago. 7, 251-309.

Klein, M. (1940) Mourning and Its Relation to Manic-Depressive. States. In Love, Guilt and Reparation and Other Works 1921-1945. New York. The Free Press, 1975.

Klein, M. (1950) Contributions to Psycho-Analysis. London. Hogarth Press.

Klein, M. (1959) Our Adult World and Its Roots in Infancy. Human Relations, 12, 291-303.

Laughlin, H. (1967) The Neuroses. New York. Appleton-Century-Croft.

Maroda, K. (1991) The Power of Counter-Transference. Nortvale. NJ. Aronson.

McWilliams, N. (1984) The Psychology of the Altruist. Psychoanalytic Psychology. 1, 193-213.

Slater, P. (1970) The Pursuit of Loneliness: American Culture At the Breathing Point. Boston. Beacon.

Spitz, R. (1946) Анаклитическая депрессия. Psycho-Analytic Study of the Chield, II. New York. International University Press, 313-342.

Weininger, O. (The Clinical Psychology of Melanie Klein. Springfield, IL. Charles Thomas.