Посттравматическое стрессовое расстройство

Термин посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) связан с именем американского психоаналитика Kardiner'a, благодаря которому в 1980г. этот вид патологии появился в классификации. В то же время Kaplan и Sadock (1991) сообщают, что очень похожее на ПТСР нарушение было зарегистрировано у солдат во время Американской Гражданской Войны. Jacob DaCosta в 1871г. описал таких солдат, употребив термин "солдатское сердце", в связи с наличием у них кардиальных вегетативных ("автономных") нарушений. В годы Первой Мировой Войны синдром получил название "снарядного шока" (shell shock). Высказывалось предположение, что он является результатом мозговой травмы от взрывов снарядов. Во Вторую Мировую Войну посттравматическое стрессовое нарушение наблюдалось у лиц, переживших атомные бомбардировки Японии.

В 1941 г. отмечалось, что лица, пережившие большой пожар в переполненном ночном клубе Coconut Grove в Бостоне, в последствии жаловались на кошмарные сновидения, усталость, повышенную нервозность (Kaplan, Sadock, 1991). Появление синдрома всегда коррелировало с тяжестью стрессора. Так, у бывших узников нацистских концлагерей синдром устанавливался более, чем в 75% случаев.

Работы Kardiner и Spiegel (1947), Kardiner (1959) явились основой для составления списка симптомов ПТСР. На этот факт обращает внимание Alan Young (1995), который излагает историю развития понятия ПТСР.

Материал для своих исследований Kardiner собирал непосредственно после Первой Мировой Войны. Стрежневым компонентом его концепции было положение, что предпосылкой "военных неврозов" являются личностные особенности. Автор рассматривал психическую травму как событие с высоким уровнем возбуждения, с которым человек не может справиться, без определенных симптомов травматического синдрома. Внешне такие лица могут восприниматься как адекватные и здоровые. Не получив физических ранений, они оказались жертвами болезни, продолжающейся далеко за пределами имевших место психотравмирующих событий. Наблюдения Kardiner'a и его выводы в дальнейшем подтвердились, но в те годы таким лицам приписывались рентные установки и симуляция. Этим объясняется наличие сопротивления введению ПТСР в диагностические классификации.

В бывшем СССР и в России в течение длительного времени (до 1999г.) ПТСР не выделялось как нозологическая категория и иногда создавалось впечатление, что термин несет иную смысловую нагрузку.

Исторически ПТСР рассматривалось как специфическое военное расстройство, но потом перечень причин ПТСР расширился. Оказалось, что травмы, вызывающие развитие ПТСР, могут быть различными: участие в войне; попадание в плен, в заложники; серьезная угроза жизни, физической интеграции; угроза жизни близких; бандитское нападение; изнасилование; нападение террористов; кинднэппинг; природные или связанные с деятельностью человека катастрофы.

В структуре ПТСР присутствуют два типа нарушений:

1) кратковременные, длящиеся от нескольких секунд до нескольких часов обратимые расстройства.

2) длительные, в некоторых случаях прогредиентные, затрагивающие личностный уровень нарушения.

Второй тип нарушений, таким образом, имеет ряд признаков, характерных для личностного расстройства, что дает основание для дискуссии о возможности выделения особой формы посттравматического личностного расстройства – личностное расстройство, вызванное стрессом (J.Reich,2002).

Синдром ПТСР возникает у человека, который пережил событие, выходящее за рамки обычного человеческого переживания, имеющее отчетливо стрессовый характер для каждого. Этот последний компонент очень важен, так как в настоящее время многие специалисты проявляют тенденцию к расширению границ ПТСР, диагностируя последнее после перенесения обычной психической травмы.

В DSM-IV-TR подчеркивается, что личностный ответ на стрессор должен включать интенсивный страх, беспомощность или ужас. ПТСР полностью развивается через некоторое время после травмы. Задержка во времени развития может быть очень короткой, например, одна неделя, и очень длинной, затягивающейся на годы (согласно Kaplan, Sadock, 1991, до 30 лет). Авторы указывают, что приблизительно 30% пациентов выздоравливают, 40% проявляют легкие симптомы, 20%-умеренные и 10% остаются без изменения или их состояние ухудшается.

В DSM-IV-TR выделяется спецификатор отложенного по времени возникновения ПТСР, если это происходит спустя шесть месяцев после травмы.

Введено отсутствующее в DSM-III-R "острое стрессовое расстройство", развивающееся непосредственно после или во время действия психической травмы и длящееся от двух дней до четырех недель после завершения травматического события. Если симптомы продолжаются более одного месяца, правомерен диагноз ПТСР.

Таким образом, существует немедленная непосредственная реакция на травму, которая продолжается сравнительно короткое время и проходит, но затем через какое-то время на фоне бессимптомного периода может развиться ПТСР.

К кратковременным нарушениям в структуре ПТСР относятся:

1) повторяющиеся вторжения в сознание нарушающих психическое равновесие стрессирующих воспоминаний о травматическом событии;

2) повторяющиеся кошмарные сновидения, отражающие содержание психической травмы;

3) "вспышки" (flashbacks): внезапное появление перед глазами какой-то картинки, фрагмента чего-то знакомого. Кратковременность явления не позволяет распознать конкретное содержание образа;

4) внезапное возникновение диссоциативного состояния со сменой обычного состояния и поведения активностью, отражающей травматическое событие.

Кратковременные нарушения, как правило, провоцируются ассоциациями, связанными с травматическим событием (звук, запах, произнесенная фраза, чье-то поведение, элементы окружающей обстановки и др).

Таким образом, травматическое событие постоянно "напоминает о себе", периодически переживаясь вновь.

Bromberg (1994) и Davies (1996) считают, что травма создает аффекты и образы, которые не могут быть интегрированы в сознании. Травматическое переживание удалено из когнитивной процессуальной системы, оставаясь в неинтегрированном и несимволизированном состоянии (Stern, 1996). Возникают диссоциативные Self-состояния в переживаниях, активностях, которые не могут быть достаточно вербализованы. Bromberg рассматривает диссоциацию как психологическую защиту против всепоглощающей тревоги, угрожающей распаду психической деятельности. Диссоциация позволяет разделить психику на субсистемы Self-объектных репрезентаций с различными организациями, содержаниями. Одна субсистема включает отношения с агрессором и содержит эмоции ярости, ужаса, мести, вины, стыда и др. Другая состоит из Self-объектных отношений с людьми, проявляющими заботу, сочувствие, оказывающими помощь и защиту.

Davies подчеркивает, что из этого не следует, что одна субсистема становится сознательной, а другая находится в бессознательном. Обе системы альтернируют в сознании, в зависимости от того, какая из них активизируется конкретными событиями.

Имеет место механизм феномена компульсивного повторения, при котором происходит насильственное вторжение травматических переживаний в психику в самое неожиданное время на фоне полного благополучия. Неожиданность возникновения феномена связана с тем, что в глубокой бессознательной системе разума функционируют определенные "настройки", которые улавливают сублиминальные, не выходящие на уровень сознания, сигналы, напоминающие травмирующую ситуацию. Бессознательная система настраивается на определенный, соответствующий травме "диапазон волн", в котором имеются различные частоты, соответствующие взаимосвязанным друг с другом средовым и внутренним факторам. Например, какая-то дата, погода, социальная ситуация в чем-то совпадают с травмирующим событием. Нейтральная для других тема разговора, чье-то высказывание вызывают бурную реакцию, так как воспринимаются в контексте прошлой агрессии. Частично такие реакции могут осознаваться, но полное осознание обычно отсутствует.

Один из названных признаков ПТСР – повторяющиеся неприятные, кошмарные сновидения, содержанием которых являются различные аспекты психотравмирующей ситуации. Эти сновидения, обычно, приводят к пробуждению, которое вначале бывает неполным. В переходном периоде, перед окончательным пробуждением может иметь место дезориентировка в том, что происходит вокруг, во времени, в месте, в лицах. Человек продолжает видеть ситуацию так, как он видел ее во сне, и соответственно реагировать. Эта активность может быть опасной и включать агрессивные действия по отношению к находящимся на близком расстоянии людям, которые воспринимаются как враги, участники травмирующего события.

При ПТСР иногда развиваются диссоциативные состояния с ощущением себя в другом месте, другой обстановке, которая воспринимается как угрожающая. Могут возникать иллюзии. Звуки, обычные фразы оцениваются как угрожающие. Возможно появление истинных галлюцинаций с резким изменением поведения. Такие состояния провоцируются употреблением алкоголя, стрессами, информацией, прямо или косвенно затрагивающей травмирующие события, различными переживаниями, отдаленно ассоциирующимися с травмой.

Присутствует бессознательное желание избегать стимулов, связанных с травмой, стремление заглушить общую повышенную реактивность, которой не было до травмы. Пациенты стараются не думать об определенных вещах, избегать активностей, ситуаций, которые вызывают воспоминания о травме. Часто выявляется неспособность вспомнить самые важные моменты, связанные с травмой, то есть имеет место частичная психогенная амнезия, затрагивающая самый важный элемент травмы.

Признаком, отражающим наличие глубинных личностных расстройств, является объективно выявляемое изменение жизненной тактики и стратегии со сменой мотиваций, установок, стремлений. Типично общее снижение интереса. Если раньше человек увлекался многими вопросами, то сейчас интерес ограничен наиболее витальными проблемами. Многое из того, что было важным, ушло на второй план или потерялось.

Эти люди становятся неинтересными, особенно для тех, кто знал их раньше. Продуктивность контактов утрачивается. С ними практически не о чем говорить, поскольку они не включаются в разговор на многие темы. Эмпатические отношения не устанавливаются. Тонкие эмоции уходят, нюансы эмоциональных состояний исчезают.

Если речь идет о детском возрасте, то такие дети теряют ранее приобретенные знания и навыки. Мотивация к восстановлению утраченных позиций слаба или потеряна.

Проекция желаний меняется. С одной стороны, пациенты не любят вспоминать о прошлом, с другой, – не хотят думать о будущем. Такие лица ориентированы на настоящее, фиксированы на текущем моменте, на получении немедленного удовольствия, несмотря на раздражающее их снижение самой возможности получать удовольствия. Характерны постоянное напряжение и выраженный психологический дискомфорт, что выражается в проекции собственной агрессии на других и обвинениями окружающих людей в агрессии против себя.

Отдельным признаком выделяется отчуждение, связанное с чувством, что окружающие люди их не понимают, что они живут совершенно в другом мире с иными ценностями. Настоящий контакт с другими невозможен. Присутствует стремление к взаимоотношениям с теми, кто пережил ту же или аналогичную травмирующую ситуацию, хотя такие контакты "срабатывают" на короткую дистанцию, сменяясь иногда в длительной перспективе взаимной агрессией.

Характерным симптомом является суженный диапазон аффекта. Сужается спектр эмоциональных реакций, что приводит, в частности, к неспособности устанавливать глубокие интимные отношения. Отрицательные эмоции преобладают над положительными.

Появляется чувство "сужения горизонта" или "кратковременности будущей жизни". И, поскольку, с точки зрения пациента, все быстро закончится, нет смысла заниматься тем, что связано с длительными усилиями. Это касается отсутствия желания делать карьеру, строить личную жизнь, заниматься тем, что требует "вложений" в себя. Возникновение таких мыслей, обычно, провоцирует аддиктивные реализации.

Имеет место сниженная переносимость различного рода фрустраций и неприятных переживаний. Поэтому среди лиц с ПТСР так много постоянно и ежедневно употребляющих алкоголь. Поскольку употребление алкоголя приводит к семейным и производственным конфликтам, возникают новые очаги напряжения, неудовлетворенность собой, раздражение против себя, что тут же проецируется на других. Члены семьи пострадавшего могут об этом многое рассказать, поскольку ощущают такие реакции на себе.

Для лиц с ПТСР характерны симптомы повышенной возбудимости. Они выражаются, в частности, в трудностях засыпания. Разнообразные внешние факторы и раздражители (тиканье часов, шаги в коридоре и т.д.) мешают заснуть, приводят в состояние ярости. Однократная фиксация на раздражителе приводит к ее закреплению и последующему воспроизведению. Легко возникают раздражительность и злость. Такого человека нетрудно вывести из себя самым незначительным поводом.

Пациенты обращают внимание на трудности сосредоточения и фиксации внимания на сколько-нибудь длительный период.

ПТСР, связанное с какой-то серьезной психической травмой у взрослого человека, развивается значительно чаще у тех, кто раньше, до последней установленной травмы, перенес ранее психическую травму, которая не была выявлена. Речь идет о значении ранней детской травматизации в развитии ПТСР у взрослых. Ряд авторов посвятили свои исследования изучению этой проблемы и выявили распространенность и значение ранней травматизации (Blume, 1990; Finkelhor et al., 1990; Fleming et al., 1999). Насилие, инцестные отношения и т.д. вызывают у ребенка развитие ПТСР с определенными симптомами. Анализ симптомов с помощью, например, полуструктурированного интервью для выявления ПТСР в детском возрасте показывает сходство этих симптомов с симптомами ПТСР у взрослых. Если у ребенка развивается ПТСР, и затем он переживает серьезную психическую травму во взрослом возрасте, эта травма попадает на уже подготовленную почву. Серьезность травмы детского возраста часто не выявляется, нарушения объясняются особенностями раннего периода развития, переходного возраста.

Широко обсуждается значение социальных, экономических и транскультуральных факторов в развитии и лечении ПТСР. Имеются в виду обстановка, в которой находится человек с ПТСР после перенесенной травмы, и особенности работы социальных структур. Подчеркивается, что если условия среды носят поддерживающий характер, это является благоприятным фактором в преодолении последствий ПТСР. Большое значение в течении нарушения имеет поддержка группы, в которой находится человек, межличностные контакты, то есть наличие неформальной групповой солидарности (Kirmayer,1996; Yehuda, McFarlane, 1990; Rechtman,2000 и др).

Таussig (1980) рассматривал влияние различных социальных факторов на особенности осознания ПТСР. Автор обращает внимание, что в состоянии длительного травматического расстройства, связанного с военными событиями, депортацией, обнаруживаются тесные отношения между тем, что происходило с конкретным человеком и коллективной историей группы, в которой он находится. Большинство беженцев, которые пережили травмирующие события, имеют одну и ту же историю и сталкиваются с похожими проблемами (потеря родственников, свидетельство преступлений и т.д.) Автор называет это "путешествием сквозь смерть". Он фиксирует внимание на том, что судьба каждого индивидуума оказывается характерной для коллективной судьбы тех, кто жил в одной стране, одном районе.

В то же время, Таussig обращает внимание и на другую сторону вопроса, которая заключается в том, что, несмотря на то, что беженцы, или депортированные лица прошли через похожие травмирующие события, из этого не следует, что они пережили одинаковую по силе, характеру и продолжительности травму. Нельзя не учитывать предшествующие травме события и личные особенности пострадавших. Речь идет о необходимости обращать внимание на два фактора: групповую сплоченность и особенности индивидуального развития. Способность человека отождествлять себя с общими проблемами облегчает выход из этого состояния. Пережившие коллективную травму часто демонстрируют способность выжить и адаптироваться на новом уровне. Дальнейшее изучение вопроса выявляет значение индивидуальных особенностей жизни, детства и т.д. Общая модель избавления от ПТСР учитывает индивидуальные особенности личности и индивидуальный опыт переживания травмы.

В ноябре 1998 г. в Монреале проходил симпозиум по ПТСР под общим названием "Переосмысление травмы в транскультуральном мире". Подходы к травме рассматривались в соответствии с критериями диагностики ПТСР по DSM-IV с центрированием на конкретном человеке. После обсуждения общей модели особое внимание было уделено значению для выздоровления нейтрализации воспоминаний об отрицательных эмоциях, использованию аналитических методик, индивидуального отношения к травме, катарсису. Выступающие на симпозиуме фиксировали внимание на необходимость опоры на понятие коллективной травмы и подчеркивании факта, что все, что случилось, произошло не только с пострадавшим, но и с другими людьми, имеющими объединяющие элементы в жизни, судьбе, общие проблемы. Эти люди находятся где-то рядом, на улице, они не являются какими-то особенными, пациенты просто их не замечают.

Осознание наличия такой общности может быть усилено за счет создания специальных групп лиц, переживших психическую травму, в том числе и в детстве. Люди должны чувствовать, что они являются частью социальной сети, в рамках которой они могут помочь друг другу. При отсутствии социального взаимодействия в одной культуральной матрице отрицательные эмоции и воспоминания не могут быть повторно пережиты и переосмыслены на новом уровне в процессе обсуждений, дискуссий с приобретением иного смысла и отношения к этим переживанием.

Социальная и культуральная матрицы в мире не идентичны. Переживания травмы могут быть разными. Это следует учитывать при мобилизации лиц с ПТСР к социальной спаянности, необходимой для переосмысления травмы и демонстрации скрытых возможностей сопротивления и восстановления.

Переживание травмы разными людьми может быть различным, в связи с разной системой ценностей, неодинаковым отношением к одним и тем же событиям. Обнаруживается, что в ряде западных стран многие травмы содержат особенно разрушительный элемент, в связи с акцентом на модели жизни, основанной на незыблемости закона, своей защищенности, в прогнозируемости поведения людей в рамках закона. Травма разрушает незыблемость этих положений.

В других культурах отношение может быть другим. В восточных культурах, например, популярна позиция наблюдателя, восприятия происходящего дистантно. Другие считают случившееся "Божьим промыслом" и т.д. Понимание культуральных тонкостей имеет большое значение в работе с пациентами.

Была предложена концепция социальной политики по отношению к травме. Обсуждалось, как вести себя с такими людьми. Поддержана организация специальных летних курсов обучения для специалистов, которые работают с перенесшими тяжелые психические травмы пациентами.

Предлагалось выделять острую и длительную посттравматические реакции. Solomon (1995) строила свое сообщение на событиях войны в Заливе. По ее мнению, возникающие вначале расстройства являются острыми нарушениями. Подчеркивалась внутренняя полиморфность состояний ранних переживаний, и предостерегалось от распространенной ошибки, связанной с наспех составляемым списком характерных симптомов. Симптомы очень разнообразны и связаны с конкретными лицами, зависят от множества факторов.

Обращалось внимание на то, что появление диагноза ПТСР привело к тому, что психиатры стали интересоваться, прежде всего, им, а острые реакции стали фактически игнорироваться.

Исследования Solomon фиксируются, в основном, на острых реакциях. Она изучала острые реакции израильских детей, которые подвергались ракетным атакам со стороны Ирака. Автор описывала переживания лиц, которые перенесли Хoлокост, психиатрических пациентов с психогенными психическими расстройствами, а также комбатные реакции мужского и женского военного персонала.

Суждение о том, что ПТСР – это нормальная реакция на патологическую ситуацию, потеряло свою актуальность. Речь идет не о нормальной реакции, а о серьезной болезни.

Устанавливается связь ПТСР с дезинтеграцией веры, убежденности в значимости событий и явлений, ранее не подвергающихся сомнению. Разрушаются само собой разумеющиеся ценности, и, прежде всего, вера в способность человека самому контролировать свою судьбу. Особенно травматичны эти перемены в культуре, где во главу угла ставится возможность контролировать свою судьбу. Важным фактором является разрушение онтологической безопасности.

Входящие в структуру ПТСР реакции на психологическую травматизацию, такие, как избегание мыслей и чувств, связанных с психической травмой; чувство отгороженности от других; чувство кратковременности будущего с отсутствием длительной жизненной проекции представляют свойственный любому человеку ответ на тотальное когнитивное нарушение, связанное с ощущением разрушения привычного порядка, потерей смысла жизни, разрушения стабильной и специфической для каждого этноса системы.

Имеет существенное значение общий психотерапевтический подход. Сегодня многие психотерапевты так же, как и их пациенты, устраняются от обсуждения событий, которые для самих терапевтов неприятны, и воспринимаются ими, как крайне травмирующие. Такая тактика не способствует переоценке содержания переживаний. Пациенты с ПТСР избегают вскрытия, обсуждения, переосмысления травмы. Реакция избегания переносится на психотерапевта, который репрессирует у себя или отрицает реальность, значимость, силу травматического события. Это может разрушать систему взглядов специалиста на мир, что имеет отрицательные последствия, которые выходят за рамки конкретного случая. Подход игнорирования реальности подсказывает "простые" решения, упрощает ситуацию. Выделяются "козлы отпущения", происходит деление на врагов, друзей, что не способствует мобилизации ресурсов пациента.

Большое значение придается исследованию психической травмы в культуральной перспективе, где рассматривается воздействие коллективных верований и особенностей поведения на возникновение ПТСР. Культура является системой, поддерживающей здоровье. Культурально обусловленные привычки и ритуалы помогают индивидуумам контролировать эмоции, упорядочивать поведение, обеспечивают связь пострадавших от травм с социальной группой в символическом и прямом выражении.

При работе с ПТСР необходимо обращать внимание на те особенности, которое были свойственны пациенту до возникновения этого расстройства. Полезно знать, что обычное ПТСР, названное расстройством первого типа, может развиваться на основе не диагностированного ранее ПТСР второго типа (детско-подросткового ПТСР). Вопрос об отношении к этому феномену дискутируется. Необходимо определить, следует ли рассматривать ПТСР первого типа как продолжение истории или как двойной диагноз. Требует уточнения, является ли ПТСР первого типа состоянием, приближающимся к личностному расстройству, или это продолжение ПТСР второго типа плюс новая травма. В связи с этим возникает вопрос правильности диагностики состояния после травмы, потому что оно отражает не только эту травму, но и предшествующую ей ситуацию, а может быть речь идет о двух разных состояниях. Таким образом, анализ пациентов с "обычным" ПТСР требует внимания к особенностям, свойственным человеку до этого расстройства. Они могут быть замаскированы тем, что детская травматизация скрывалась. Внимание обращалось на другие моменты, например, на то, что пациентка/пациент проявляли себя антисоциально, злоупотребляли алкоголем, наркотиками и т.д. При этом не учитывалось, что антисоциальность возникла уже на фоне ПТСР второго типа, а новая травма привела к дальнейшему прогрессированию патологии, или к каким-то качественным изменениям. Согласно существующей ранее точке зрения, ПТСР чаще развивается у людей с "плохим детством". Современная трактовка проблемы обеспечивает новое ее понимание.

Работающие с ПТСР второго типа психотерапевты обращают внимание на специфику нарушения и имеющие место трудности, которые заключаются в проявлении пациентами максимализма в отношениях с терапевтом. С одной стороны, они ему не доверяют, с другой, – хотят довериться и найти в психотерапевте "Спасителя". Психотерапевт, обычно, их разочаровывает, так как не может выступать в роли "Спасителя", что оказывается несовместимым с максимализмом пациентов.

В отношениях с психотерапевтом имеет место чувство присутствия кого-то третьего. В возникающем в воображении треугольнике третьим невидимым человеком является агрессор, который совершал насилие. Этот третий требует не разглашения тайны, и его приказ в процессе психотерапии нарушается. На наличие такого треугольника указывает Lister (1982): "Ужас в том, что пациент и терапевт собираются как-будто в присутствии еще одного лица. Третьим образом является агрессор, который …требовал молчания, и запрет которого в настоящее время нарушается".

Во время психотерапии у пациентов обнаруживаются чувства покинутости и беспомощности, на фоне которых появляется идеализированное ожидание в отношении того, что терапевт "все может сделать и защитить". В то же время, они испытывают разочарование, поскольку терапевт не в состоянии предоставить ожидаемую от него помощь. Поэтому в работе с пациентами необходимо оговорить, что терапевт не может быть совершенным, соответствующим нереальным, идеализированным представлениям пациента. Следует быть готовым к возможным со стороны пациента реакциям неудовольствия, ярости, отчаяния, дерзости.

Хронические последствия психологических травм исследовались задолго до того, как в современных классификациях появился термин "посттравматическое стрессовое расстройство". Эти исследования начались в 50 годы и проводились на бывших узниках концентрационных лагерей. Последствия, связанные с пережитыми ими событиями, такими, как экзекуции, пытки, насильственный труд и голодание, описывались учёными разных стран. Так, например, Bensheim (1960) описывает в качестве хронических последствий этих переживаний страх и паранойю. Мattusek (1975) констатирует имеющее место у бывших узников тотальное недоверие к окружающим. Venzlaff (1967) подчеркивает длительность нарушений, связанную с хроническими личностными изменениями. Кlein (1974), Arthur(1982) описывают у таких лиц депрессию и тревогу, сочетающиеся с разнообразными соматическими симптомами.

Обращается внимание на развитие особого поведения, названного Chodoff (1963, 1980) пассивным, фаталистическим личностным стилем. Последний включает в себя постоянно присутствующее чувство безнадёжности с потерей интереса к тем активностям, которые раньше доставляли чувство радости. Niederland (1964) обнаруживает наличие у этих лиц недоверия и враждебности.

Eitinger (1962, 1985) обнаружил, что количество случаев шизофрении у беженцев оказалось в 5 раз выше, чем у местного населения. В связи с этим у автора возникло предположение о возможном влиянии хронических последствий тяжёлых психических травм на возникновение эндогенных заболеваний. Eitinger (1960) обращает внимание на частоту возникающих у пациентов параноидных реакций с идеями преследования.

Кrupinsky et al. (1986), проводившие исследование в Австралии, обнаружили, что у еврейских беженцев с выраженной доэмиграционной травмой выявлялось более низкое количество заболевших шизофренией, по сравнению с другими беженцами из Польши, России и Украины. Тем не менее, у еврейских беженцев имело место большее количество случаев заболевания, диагностированного как синдром концентрационного лагеря. Этот синдром проявлялся инсомнией, хронической усталостью, раздражительностью, беспокойством, тревогой, и депрессией.

Hoppe (1968), Eitinger (1980) пришли к выводу о необходимости учёта в симптомах этого синдрома не только психологических, но и соматических признаков. В этом контексте Frankl (1969) анализировал значение смысла жизни для человека, вообще, и узников концентрационных лагерей, в частности. Frankl считал, что главным фактором коррекции нарушения является не избавление от какого-то симптома этого нарушения, а подход, позволяющий человеку осмыслить то, что его жизнь имеет смысл как для него, так и для окружающих. Эти работы, связанные с вопросами экзистенциального и морального плана, оказали существенное влияние на реабилитационные программы, проводящиеся с ветеранами въетнамской войны (Sparr, Boehnlein, 1990).

В результате исследований (Mghir с соавторами, 1995) была обнаружена положительная корреляция между психической травмой и развитием различных психических патологий у афганских беженцев в США.

Эпидемиологические исследования вьетнамских беженцев в США выявили высокие уровни стрессированности и нуждаемость в психиатрической помощи. Преобладающим, являющимся серьёзной клинической проблемой нарушением, была депрессия, повреждающая психосоциальное функционирование и социопсихологическую приспособляемость (Westermeyer, 1985).

ПТСР описано у беженцев из Юго-Восточной Азии, переживших камбоджийские концентрационные лагеря (Kinzie et al,1990). Mollica et al.(1987) сообщали, что у 50% беженцев из Юго-Восточной Азии в США обнаружено ПТСР.

Westermeyer (1991) подходит к вопросу о длительности ПТСР у беженцев дифференцированно с выделением отдельных признаков ПТСР и их длительности. Автор устанавливал, что некоторые симптомы как, например, депрессия и соматические признаки имеют тенденцию к улучшению, по мере аккультуризации в другой стране, тогда как тревожность, враждебность, паранойя не претерпевают связанных со временем существенных изменений.

Проведённое Sack et al. (1995) в США исследование двух поколений камбоджийских беженцев, не являющихся пациентами психиатрических учреждений, выявило, что признаки, характерные для ПТСР, продолжаются очень долго, хотя депрессия носит менее хронический характер и развивается эпизодически под воздействием социальных ситуаций. По мнению авторов, специалистам стран, предоставляющих убежище беженцам, следует учитывать воздействие на этих людей конкретных факторов, в связи с тем, что некоторые из них способствуют снижению степени выраженности травматических переживаний, а другие-могут обострять и оживлять эти переживания. К последним, например, относятся: наблюдение непосредственно или по телевидению несчастных случаев; упоминание о преступности; даты, связанные с военными действиями и напоминающие о пережитом.

Большое значение в коррекции этих состояний имеет поддержка семьи и специально созданных социальных групп. Негативное влияние на терапию оказывают потеря связи с родственниками, отсутствие прежней семьи и языковые затруднения.

Течение ПТСР во многом зависит от окружающей обстановки и степени социальной поддержки, доступность которой положительно влияет на развитие, уменьшение его тяжести и дальнейший прогноз.

Более тяжелые проявления ПТСР наблюдаются у одиноких и разведенных людей, потерявших супруга/супругу, испытывающих экономические трудности. Эти лица в неблагоприятных условиях часто употребляют вещества, изменяющие психическое состояние, особенно алкоголь.

Находящиеся в бессознательном травматические переживания оказывают влияние на нейрогормональные процессы. При длительном посттравматическом стрессе гормональная система, по-видимому, не в состоянии поддерживать на необходимом уровне количество эндорфинов, что создает благоприятный фон для развития алкогольной и/или наркотической зависимостей.

Реализация аддиктивной потребности на психологическом уровне связана со стремлением к снятию эмоционального напряжения.

Использование аддиктивных агентов усложняет картину ПТСР, поскольку сочетается обычно со злокачественным развитием аддиктивного процесса.

Важным моментом в психотерапии лиц с ПТСР является помощь специалиста в попытках пациентов найти людей, себе подобных. Для понимания того, что происходит с пациентом, важно разобраться в истории его жизни, скрытых содержаниях пресознания, о которых пациент не хочет рассказывать. Необходима психоаналитическая интерпретация того, о чем человек часто думает, что он переживает, чего боится, каковы его скрытые страхи, желания и конфликты.

В последнее время обращается особое внимание на значение социальной поддержки в течении ПТСР (Summerfield,1999; Elsors,2001). Если локальное сообщество состоит из спаянных коллективных структур, то по данным Elsors, ПТСР протекает по-другому типу, не фиксированному в DSM-IV. Пережившие в охваченных войной районах травму лица могут не нуждаться в специальной кризисной интервенции и психосоциальной профессиональной помощи. Достаточно лишь усиления межличностных контактов внутри сообществ. Подобную ситуацию автор обнаружил в Перуанских деревнях.

В то же время, в Колумбии, например, все выглядело иначе. Жители деревень были более индивидуалистичны. После перенесенной травмы они сохраняли травматические воспоминания, были поглощены чувством тревоги, вины, стыда. Психосоциальная коррекция этого контингента проводилась главным образом посредством индивидуальных психологических вмешательств.

Психоаналитическое лечение ПТСР фокусируется на концепции репрессированной "травматической памяти". Тем не менее, Summerfield (1999) считает сомнительной необходимость воспоминаний всех элементов насилия. Для подтверждения своей точки зрения он приводит высказывание одного из пациентов: "Нам не нужна психологическая помощь, основанная на воспоминаниях переживаний войны: нам постоянно напоминают о ней потерянные руки и ноги". Многие пострадавшие считают, что молчание является "лучшим прагматическим решением". В Эфиопии такой подход называют "активным забыванием" (Summerfield,1999).

В исследованиях ПТСР, проведенных Pennebaker (2000), используется термин "коллективный путь". По мнению автора, индивидуальные переживания конвергируются, становясь общей причиной – коллективной памятью пережитого. Коллективная память включает не только материал, который человек может вербально воспроизвести, она содержит в себе и то, что "депозитировано в его поведении, его стандартах и социальных отношениях". Автор считает, что произведения искусства, и особенно такие нарративные формы, как фильмы и новеллы, могут играть значительную роль в "сохранении, реконструкции и ассимиляции коллективных травматических событий".

Коллективная травматическая память это, по мнению Pennebaker'a, больше, чем волевой акт. Она может принимать форму бессознательного желания забыть травматическое переживание и выражается как отрицание ПТСР.

Психотерапевт может ошибочно недооценить или пренебречь значением коллективной травмы, что имеет особенно отрицательные последствия при наличии неблагоприятной ситуации и индифферентности общества. В качестве модели последних особенностей приводятся ситуации, типичные для Колумбии. "Этническое единство" в Колумбии является национальной политической целью. Жители идентифицируют себя с внешними, находящимися вне досягаемости, лидерами. Местные лидеры признаются только тогда, когда они являются "частью внешних политизаций". Общая ориентация носит скорее глобальный, чем локальный характер. "Нарративы часто помещают людей во внешний общий национальный контекст". Переживания конкретных людей игнорируются. Насилие описывается как следствие национальных политических рассогласований (Pennebaker).

Коррекция ПТСР может быть более эффективной, если учитывается система культуральных ценностей пациентов, особенности семейных отношений, религиозные верования. Особенно важно умение справляться с потерей и скорбью в русле социальных контактов и, наряду с целенаправленной помощью, найти новую точку "кристаллизации", снова обрести смысл жизни. Проведение такой коррекционной работы в группах помогает пациентам на фоне взаимной поддержки реинтегрироваться в обществе (Boehnlein, Sparr,1993).

Идея о значении коллективного фактора, еще задолго до описания ПТСР, была высказана известной американской писательницей Вирджинией Вольф: "Публичный и частный миры неотделимо связаны-тирании и рабства одного являются тираниями и рабствами другого".

Представляется возможным выделить основные кластеры факторов, влияющих на формирования и развитие ПТСР:

а) факторы, непосредственно относящиеся к экстремальному воздействию;

б) психологические характеристики личности;

в) психосоциальные влияния ближайшего окружения;

г) наличие психической травматизации в детском периоде;

д) хроническая психическая травматизация;

е) факторы, связанные с отношением государства и общества.

Horowitz (1997, 2001) считает, что чрезвычайная болезненность травматического переживания делает невозможным его немедленное осознание, в силу чего оно устраняется от сознания и хранится в "активной форме памяти".

Переработка и ассимиляция травмы теоретически может осуществляться с помощью механизмов вторжения в сознание имиджей, эмоциональных фрагментов, что в ряде случаев приводит к совершению компульсивных действий. Вторжение сочетается с отвержением, во время которого происходит постепенная ассимиляция травматического события.

Колебания между отвержением – оцепенением и вторжением продолжаются до того момента, пока информация не будет полностью переработана.

Избегание рассматривается как психологический барьер на пути разрушительного проникновения трагедии во внутренний мир человека, его ценностно-смысловую концептуальную систему. Этот механизм позволяет субъекту переструктурировать трагическую ситуацию малыми дозами, постепенно интегрируемыми смысловой сферой личности. В дальнейшем трансформации подвергается сознание человека, его отношение к миру, появляется новая оценка жизни и собственных возможностей, увеличивается пространство личностного будущего.

Horowitz выделяет основные психологические защи-
ты – избегание и отрицание, которые могут негативно повлиять на естественный процесс переработки информации. Рассматриваются субъективные трудности, обусловленные сверхконтролем, с тенденцией к вытеснению, отвержению и формированию поведенческих стратегий по типу избегания. Большинство примитивных психологических защит действуют в рамках этого типа реагирования. Избегание, как защитное поведение в структуре ПТСР, может осуществляться на нескольких уровнях:

а) избегание аффектов или чувств, которое включает механизмы, свойственные стереотипии (стереотипные автоматизированные формы реагирования). Эффективность деятельности в условиях военных действий во многом зависит от умения сохранять хладнокровие и подавлять возникающие чувства и эмоции;

б) избегание воспоминаний о травматическом событии;

в) поведенческое избегание;

г) избегание обсуждения произошедшего.

Одной из психологических защит, поддерживающих стратегию избегания, является отрицание, которое тесно связано с некоторыми феноменами ПТСР. В современной литературе существует термин "позиция отрицания" комбатанта. Болезненный опыт, полученный в результате воздействия на личность факторов экстремальной обстановки, не умещается в привычный социальный стереотип восприятия, что приводит к его игнорированию и подавлению всех связанных с психогенией эмоций. Защита отрицания вырабатывается в ряде случаев как ответ на негативное восприятие окружающими травматического опыта участников военных конфликтов. Эта позиция существенно осложняет терапевтическую работу.

Страдающий ПТСР использует механизм компартментализации – отделения от ego болезненных переживаний путем помещения их в отдельное "закрытое помещение". Этот процесс лежит в основе феномена "инкапсуляции тяжелой психической травмы". Процесс требует большого количества энергетических затрат, связанных с необходимостью постоянной сверхбдительности. Появляется бессонница, переутомление, раздражительность, нарушения внимания и памяти.

С увеличением периода наркотизации аддикция приобретает злокачественное течение, что позволяет рассматривать таких лиц в качестве пациентов с двойным диагнозом – ПТСР и злоупотребление веществами, изменяющими психическое состояние (Короленко, Дмитриева, 2000).

В качестве наиболее простого способа снятия эмоционального напряжения может выступать включение ego-защиты смещения (displacement). Немотивированная агрессия, высокий уровень конфликтности в общении, большое число актов насилия, общая враждебность позволяют разрядить накопившуюся энергию на объектах, замещающих недостижимый и неустранимый стрессор.

Причиной формирования деструктивных стратегий поведения является также включение психологических защит компенсаторного типа, в частности, идентификации с агрессором. Ещё Freud (1894) в первых исследованиях, посвящённых механизмам Ego-защит, указывал, что часто для преодоления страха или тревоги человек сознательно или непроизвольно начинает "идентифицировать себя с агрессором". Такая позиция предполагает отождествление личности с действительно существующим или потенциальным врагом, что делает человека менее уязвимым при реальном столкновении с ним. Bettelheim (1992), описывая своё пребывание в нацистском концлагере, отмечает, что многие заключённые, находившиеся в лагере более трёх лет, подражали эсэсовцам как в поведении, так и в одежде. Более того, инстинкт самосохранения был так силён, что многие из них принимали ценности и образ мышления нацистов как свои собственные. Магомед-Эминов (1996) также указывает на опасность идентификации с врагом, что становится ещё более вероятным, если в вооружённом конфликте принимают участие граждане одного государства. Именно такая ситуация складывается в отношении военных действий на территории Чеченской республики. Положение усугубляет тот факт, что используется в качестве ведущего мотив мести за погибших друзей. Автор приходит к выводу, что с возвращением в мирную жизнь комбатант может в каких-то ситуациях проецировать на других первоначально возникшую во время военных действий агрессию. Таким образом, выявление и анализ защит группы компенсации и, в частности, механизмов идентификации, необходимы для более полного понимания природы ПТСР. Кроме того, подобный анализ может помочь спрогнозировать возможные, прежде всего социально опасные, отклонения в поведении лиц, принимавших участие в активных боевых действиях (имеется в виду применение патологических вариантов компенсаторных механизмов).

Проекция и идентификация описываются как высший тип психологических защит, к числу которых относят также такие когнитивные еgo-защиты, как интеллектуализация, рационализация, фантазирование, переоценивание. Проекция представляет особый интерес в связи с формированием социальной диспозиции "свой – чужой", где "свой" – это тот, кто похож на проецирующую личность, а "чужой" не обладает этими качествами. Этот психологический феномен хорошо прослеживается в условиях военных локальных конфликтов и обеспечивает редукционную адаптированность к внешним условиям. Развитие и усвоение "программного реагирования" делают вероятным перенос "чёрно-белого" восприятия на условия мирной жизни. В результате функционирования проекции формируется поведение, основанное на обвинениях других и самоутверждении, что, по нашему мнению, может лежать в основе появления у комбатантов проблемы внешнего локуса контроля. Такая позиция позволяет человеку снять с себя ответственность за собственное поведение и выбрать активную обвиняющую стратегию в отношении внешних факторов, людей, обстоятельств, организаций и т.д. Большинство психотерапевтических подходов при ПТСР, так или иначе, затрагивает проблему обучения личностной ответственности за собственные действия, особенности реагирования, чувства и эмоции.

Анализируя когнитивные защиты, Китаев-Смык (1983) описывает две основных мыслительных стратегии в процессе переживания экстремального опыта:

(1) композиционную концептуализацию экстремальной ситуации и

(2) декомпозиционную концептуализацию экстремальной ситуации.

Композиционная концептуализация подразумевает интегративное осмысление всей информации о стрессогенном событии, которой располагает субъект. В результате в сознании выстраивается сравнительно упрощённое схематизированное представление о травме с выделением главных, по мнению комбатанта, аспектов и с отсеиванием субъективно малозначимых.

Декомпозиционная концептуализация экстремальной ситуации предполагает дезинтегративное осмысление информации, при котором расширяется сфера осмысляемых когнитивных стимулов, поступающих в данный момент, извлекаемых из памяти или креативно воссоздаваемых.

Оба вида стрессовой активизации мышления имеют адаптационно-защитное значение и направлены на совладание с болезненными переживаниями. Оптимальным является гармоничное сочетание или чередование первого и второго типа стратегий.

При ПТСР возможна гиперактивизация мышления, которая сопровождается обычно появлением бессонницы, боязливости, гиперподвижности и др. Гиперактивизация мышления представляет собой один из возможных способов "ухода" от решения проблемы реальной проработки травматических переживаний. Примером, иллюстрирующим данный процесс, может служить выполнение личностью замещающих задач, не имеющих отношения к психогении и позволяющих избегать воспоминаний о травме.

Кроме того, возможно развитие противоположенной тенденции, которая предполагает резкое снижение когнитивной активности, что в экстремальных ситуациях может сопровождаться развитием состояний "отключения", обмороками с последующей фрагментальной амнезией.

В число психологических защит когнитивной группы включены рационализация, интеллектуализация, изоляция и сублимация. Роль этих защит в процессе формирования ПТСР недостаточно изучена. Мы предполагаем, что основной функцией рационализации и интеллектуализации является снижение интенсивности негативных чувств посредством уменьшения субъективной значимости произошедших событий. В силу болезненности травматического опыта формируется устойчивая тенденция снижения субъективной значимости любых контактов с реальными людьми и состояниями. В результате этого процесса возникает позиция направленности на себя, что лежит в основе появления отчуждённости и избегания эмоционально насыщенных отношений.

Нами наблюдались лица с комбатантным ПТСР, у которых психологическая защита выражалась в развитии фанатизированного поведения со свойственными последнему структурой и динамикой. Формировалась потребность в постоянном самоутверждении и подчеркивании собственной значимости и бескомпромиссности в оценках, убеждениях и действиях. Пациенты проявляли непримиримость к любому несогласию с их взглядами по разным вопросам, включая отношение к людям, событиям, морально-этическим установкам и др. Присутствовала враждебность и агрессивность ко всем, кто придерживался других взглядов и подходов. В психическом состоянии обнаруживался перфекционизм, сочетающийся со стремлением идентифицировать себя с редукционистской упрощенной моделью "сильного мужественного человека", посвящающего себя борьбе с другими системами ценностей. Фанатизированные идеология и поведение использовались как оправдание безучастия в жизненно важных вопросах семейной жизни, грубости и отсутствия сопереживания к близким.

Литература

Китаев-Смык Л.А. (1983) Психология стресса. М., – 367 с.

Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. (2000) Социодинамическая психиатрия. – М.: "Академический Проект", Екатеринбург: "Деловая книга". – 460с.

Магомед-Эминов М.Ш. (1996) Личность и экстремальная жизненная ситуация // Вестник Московского Университета, – №4. – c. 47-61.

Arthur, R. (1982) Psychiatric Syndromes in Prisoner of War and Concentration Camp Survivors. In C.Freeman, R. Faguet (Eds.). Extraordinary Disorders of Behavior. New York. Plenum Press. 99-174.

Bettelheim, B.In J.Campbell, P.Peterson (1992). Hostage Terror and Triumph. Westport. CT. Greenwood Press.

Blume, E. (1990) Secret Survivors. New York. Ballantine Books.

Bromberg, P. (1994) Speak! That I May See You. – Some Reflection on Dissociation, Reality and Psychoanalytic Listening. Psychoanalytic Dialogue 4: 517-548.

Chodoff, P. (1963) Late Effects of the Concentration Camp Syndrome. Archives of General Psychiatry 8; 323-333.

Chodoff, P. (1980) Psychotherapy of the Survivor. In J.Dimsdale (Ed.) Survivors, Victims and Perpetrators: Essays on the Nazi Holocaust. Washington. Hemisphere: 205-218

Davies, J. (1996) Linking the "Pre- Analytical" with the Postclassical. Contemporary Psychoanalysis, 32: 553-576.

Eitinger, L. (1962) Сoncentration Camp Survivors in the Postwar. American Journal of Orthopsychiatry 32; 367-375.

Eitinger, L. (1985) The Concentration Camp Syndrom and Organic Brain Syndrom. Integrative Psychiatry 3; 115-119.

Elsors, P. (2001) PTSD In Two Latin American Localities,v.38,3. September.

Finkelhor, D. et al. (1990) Sexual Abuse in a National Survey of Adult Men and Women. Prevalence, Characteristics and Risk Factors. Child Abuse and Neglect. The International Journal 14 (1), 19-28.

Fleming, J. et al. (1999) The Long-Term Impact of Childhood Sexual Abuse in Australian Women. Child Abuse and Neglect. The International Journal 23; 145-159.

Frankl, V. (1969) Man`s Search for Meaning. Frankl, V. Publisher. Mifflin.

Freud,S. (1922) Beyond the Pleasure Principle. Standard Edition 18 (London.Hogarth Press, 1955) 7-64.

Jung, C. (1964) Man and His Symbols. New Haven: Yale Universities Press.

Jung, C. (1974) Dreams. London: Routledge and Kegan Paul, 9-11.

Hoppe, K. (1968) Re-Somatization of Affects in Survivors of Persecution. International Journal of Psycho-Analysis. 49; 205-218

Hoppe, K. (1971) The Aftermath of Nazi Persecution Reflected in Recent Psychiatric Literature International Psychiatry Clinics 8; 169-204

Horowitz, M. (1997) Stress Response Syndrom. PTSD, Grief and Adjustment. New York. Aronson.

Horowitz, M. (2001) Stress Response Syndrom: Personality Styles and Interventions. New York. Aronson

Kaplan, H., Sadock, B. (1991) Synopsis of Psychiatry and Behavioral Sciences. Clinical Psychiatry 6th Edition, Baltimore, M.A.: Williams, Wilkins.

Kardiner,A., Spiegel,M. (1947) War Stress and Neurotic Illness. New York. Hoeber.

Kardiner,A. (1959) Traumatic Neurosis of War. In S.Arieti (Ed.) American Handbook of Psychiatry. V.1, 245-257. New York. Basic Books.

Kinzie, J., Sack, W., Angell, R., Clarke, G. (1989) Three-Year Follow-Up of Cambodian Young People Traumatized as Children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 28 (4); 501-504.

Kinzie, J., Boehnlein, J. Et al. (1990) The Prevalence of PTSD and its Clinical Significance Among Southeast Asian Refugees. American Journal of Psychiatry. 147; 913-917.

Kirmayer, L. (1996) Landscapes of Memory: Trauma, Memory, and Dissociation. In P. Antze, M. Lambek (Eds.) Tense Past: Cultural Essays in Trauma and Memory. New York. Routledge. 138-168.

Klein,G. (1976) Psychoanalytic Theory. Dreaming and Memory. New York: Basic Books.

Klein, M.E. (1987) Transmission of Trauma: The Defensive Styles of Children Holocaust Survivors. Doctoral Diss. California School of Professional Psychology. University.

Krupinsky, J. Et. al. (1986) Young Indochinese Refugees in Australia In J. Krupinsky (Ed.) The Price of Freedom Sydney. Pergamon.

Lister,E. (1982) Forced Silence: A Neglected Dimension of Trauma, American Journal of Psychiatry 139; 872-876.

Matussek, P. (1971) Konzentrazionslagerschaft und Ihre Folgen. Berlin. Springer.

Mghir, R., Freed, W., Ruskin, A., Katon, W. (1995) Depression and PTSD Among a Community Sample of Adolescents and Youтg Adults Afghan Refugees Journal of Nervous a.Mental Disease. 183(1), 24-30.

Mollica, R., Wyshank, G., Lavelle, J. (1987) The Psychosocial Impact of War Trauma and Torture on Southeast Asian Refugees. American Journal of Psychiatry, 144; 1567-1572.

Mollica, R., Poole, S., Son, L., Murray, C., Tor, S., (1997) Effects of War Trauma on Cambodian Refugee Adolescents' Functional Health and Mental Health Status. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 36 (8); 1097-1106.

Niederland, W. (1964) Psychiatric Disorders Among Persecution Victims: A Contribution to the Understanding of Concentration Camp Pathology and its After-Effects, Journal of Nervous and Mental Disease 139; 458-474.

Pennebaker, J. (2000)The Effects of Traumatic Disclosure on Physical and Mental Health: The Values of Writing and Talking about Upsetting Events. In J.Violanti, D. Paton et al. (Eds.).Posttraumatic Stress Intervention: Challenges, Issues and Perspectives. Springfield, Ill. Charles Thomas Publ.

Rechtman, R. (2000) From Cultural Narratives to Clinical Assessment. Transcultural Psychiatry, September, 37, 3; 403-415.

Reich, J. (2002) Clinical Correlates of Stress-Induced Personality Disorder. Personality Annals 32 (10). 581-588.

Sack, W., Clarke, G., Seely, J. (1995) PTSD Across Two Generations of Cambodian Refugees. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 34 (9); 1160-1166.

Solomon,Z. (1995) Coping With War-Induced Stress: The Gulf-War and the Israeli Response. New York. Plenum.

Sparr, L. Boehnlein, J. (1990) PTSD in Tort Actions: Forensic Minefield. Bull. Amer. Acad. Psychiatry and Law 18 (3); 283-302

Stern, D. (1996) Dissociation and Constructivism: Contemporary on Papers by Davies and Harris. Psychoanalytic Dialogue; 6: 252-266.

Summerfield, D. (1999) A Critique of Seven Assumptions Behind Psychological Trauma Programmes in War-Affected Areas. Social Science and Medicine. 48, 1449-1462.

Taussig,M. (1980) Reification and the Consciousness of the Patient. Social Science and Medicine, 148; 3-13.

Venzlaff, U. (1958) Die Psychoreaktiven Stoerunden Nach Entschaedigungspflichten Ereignissen. Berlin. Springer.

Westermeyer, J. (1991) Psychiatric Services for Refugee Children: An Overview. In F.Ahearn, J. Athey (Eds.) Refugee Children: Theory, Research and Services. The John Hopkins Series in Contemporary Medicine and Public Health. Baltimore, MD. John Hopkins University Press.

Yehuda, R., McFarlane, A. (1990) Conflict Between Current Knowledge About PTSD and Its Original Conceptual Basis. American Journal of Psychiatry, 152; 1705-1713.

Young,A. (1995) The Harmony of Illusions Post Traumatic Stress Disorder. Princeton University Press.