Личностное расстройство избегания

Личностное расстройство избегания (ЛРИ) характеризуют ингибиция (подавление), интроверсия и тревога в социальных ситуациях.

В 1969г. Millon впервые использовал термин "избегающий" по отношению к активно-отстраненному паттерну интеракции, при котором индивидуумы желают находиться в системе межличностных отношений, но отстраняются от последних, чтобы избежать возможности "быть поврежденными".

ЛРИ было впервые включено в DSM-III по описанию Millon`а. В DSM-III-R критерии ЛРИ были изменены, чтобы соответствовать концепции фобического нарушения характера. В DSM-IV в добавлении к избегающему поведению акцентируется гиперсензитивность, страх отвержения и чувство неадекватности. ЛРИ в значительной степени перекрывается с социальной фобией генерализованного типа. У пациенток/пациентов наблюдается повышенная встречаемость других тревожных нарушений, включая паническое расстройство и агарофобию. ЛРИ часто диагностируется в сочетании с другими нарушениями Первой и Второй Оси.

Benjamin (1993) предполагает, что, в отличие от многих других личностей, пациенты/пациентки с ЛРИ получили в детстве достаточную любовь и внимание от родителей и развили социальные связи внутри семьи. Эта особенность сохраняет их желание быть в отношениях во взрослом возрасте. Другой особенностью воспитания было то, что родители и/или осуществляющие заботу лица создавали отрицательный имидж людей, находящихся вне семейного круга. Последние подвергались постоянной критике, осуждению. В их адрес высказывались насмешливые, унижающие комментарии. В результате избегающие лица сохранили лояльность к семье, но чувствовали, что не могут рассчитывать на что-либо хорошее вне ее круга. У них сформировалось чувство исходного недоверия к большинству незнакомых и мало знакомых людей, а также чувство дефицитарности, неспособности достичь успеха, если последний связан с необходимостью вступать и поддерживать социальные контакты.

Benjamin предупреждала психотерапевтов о необходимости учитывать при проведении терапии лиц с ЛРИ следующее обстоятельство. Пациенты/пациентки потенциально способны хорошо функционировать в терапии и добиваться прогресса, но "камнем преткновения" часто становятся авторитетные члены их семей, которые оказывают сильное психологическое давление, постоянно предупреждают, чтобы они не выдавали психотерапевту семейных "секретов".

Нужно иметь в виду, что, даже при отсутствии такого давления, лица с ЛРИ проявляют сопротивление, не хотят делиться информацией личного характера, боятся таким образом обвинить в чем-то семью, скомпрометировать ее членов. Benjamin подчеркивала, в связи с этим, что простое установление пациенткой/пациентом хорошего отношения к психотерапевту недостаточно. Пациентам следует на модели отношений с терапевтом обучиться новому стилю поведения в большом мире, в каждодневных отношениях с другими людьми. Влияние среды имеет большое значение в формировании основ ЛРИ. "Запрограммированные" лица с ЛРИ боятся и избегают многих людей и ситуаций. Дети часто обнаруживают тенденцию к развитию этого расстройства (Stone, 1989). Автор пишет, что некоторые травматические события в раннем развитии: брутальное поведение родителей, инцест, сексуальное насилие в детстве приводят не только к посттравматическому стрессовому расстройству, но также к длительному паттерну социального избегания и боязни по отношению к тем, кто даже отдаленно напоминают агрессоров из прошлого.

Van der Kolk (1989) также считает, что "ранняя сексуальная эксплуатация часто приводит к "зависимости от боли", самопораженчеству (т.е. мазохистическим чертам характера), наряду с избеганием, последнее выражается, в частности, в избегании взгляда и в интенсивном чувстве стыда.

Ego-защиты при ЛРИ, в общем, носят зрелый характер, включают, прежде всего, регрессию, избегание конфликта между внутренними психическими структурами (superego) и внешними факторами-изоляции.

Представленность ЛРИ в общей популяции составляет менее 1% (Stone, 1993).

Stone (1993) считает целесообразным выделять два типа ЛРИ. Тип А, характеризующийся постоянной конституциональной сверхтревожностью с различными фиксациями (хорошими и плохими) в истории жизни. Этот тип способен улучшить социальную адаптацию в результате тренинга социальных навыков, поведенческих интервенций, ситуационной терапии.

Тип В, проявляющий нарцисстическую ранимость. Для него типично воспитание в обстановке нетерпимости, обучения формированию стыда. В истории жизни присутствуют в основном переживания, связанные с отрицательными фиксациями.

Tyrer и Alexander (1988) обнаруживают много общего между лицами с ЛРИ и страдающими дистимией. Дифференциация заключается в том, что лица с дистимией более совестливы, подозрительны и склонны очернять себя. Лица с ЛРИ – более скромны, стеснительны и ранимы.

В общей характеристике данного расстройства по DSM-IV-TR присутствуют чувство социального дискомфорта и страх отрицательной оценки. Нарушение выражается рядом признаков, четырех из которых достаточно для его формальной диагностики:

1. Эти лица легкоранимы (неодобрением или критикой). Нанести им психическую травму не составляет особого труда. Это объединяет их с нарцисстическими, но если у нарцисстических лиц критика вызывает ярость, то у людей с ЛРИ – нет, поскольку последние не формируют у себя имиджа грандиозности. Лица с шизоидным личностным расстройством могут создавать имидж грандиозности, но он отличается от нарцисстического, и имеет следующую цель: "Если я буду значительно выше других, то я стану недосягаем, и никто не сможет причинить мне вред".

2. Отсутствие близких друзей или тех, кому они доверяют, за исключением родственников первой степени близости (родители, дети, муж, жена). Люди с ЛРИ, в отличие от с шизоидного личностного расстройства, боятся, что лица, имеющие с ними близкие отношения, будут мешать им, захватывать все их время. Параллельно присутствует страх того, что эти люди их "выбросят", потому что они станут для них неинтересными, например, не будут соответствовать их уровню.

3. Нежелание вовлекаться в отношения с людьми до тех пор, пока не появится уверенность в возможности длительных отношений. Фактором, ограничивающим близкие контакты, является страх отрицательного отношения к себе и постоянный страх возможной отрицательной (и даже адекватной) оценки себя другими, поскольку базовая самооценка таких людей очень низкая. Они могут долго и тщательно проверять действия будущих предполагаемых партнеров, наблюдать за ними, не проявляя активных действий.

4. Избегание социальных контактов и профессиональных активностей, влекущих за собой многочисленные межличностные контакты. Лица с расстройством избегания обычно не принимают предложений по работе и повышения по службе, если оно связано с необходимостью расширения круга контактов с людьми.

5. Сдержанность в различных социальных ситуациях (обычное общение, собрания, вечеринки). Желание участвовать есть, но сдерживает страх сказать что-то несоответствующее, неподходящее ситуации. В отличие от гистрионических лиц, они боятся выглядеть глупыми в социальных ситуациях, привлечь к себе внимание, в связи с тем, что вдруг не смогут ответить на вопрос, проявят некомпетентность, отсутствие профессионализма, вызовут критику.

6. Страх проявить компрометирующие их эмоциональные реакции. Они боятся покраснеть, побледнеть, начать заикаться, пугаются того, что у них могут затрястись руки, и это все увидят. Боятся возникновения неадекватного истерического приступа, после чего окончательно потеряют лицо.

7. Постоянное преувеличение потенциальных трудностей и опасностей. Таким лицам присущ "рутинный, стереотипный стиль жизни", выражающийся в не изменяющихся моделях поведения, несмотря на их нарастающую неадекватность в изменяющихся условиях. Например, при появлении в городе новых мостов человек с таким расстройством продолжает ездить только по привычному старому, хотя было бы удобнее воспользоваться новым. На вопрос, почему он это делает, такой человек отвечает: "Если я поеду по этому маршруту, то там есть несколько незнакомых поворотов, из которых можно не выбраться. Лучше буду ездить по старому, пусть дольше, но зато надежнее". Они прогуливаются только по определенным улицам, потому что там нет вероятности встретить нежелаемых людей, или потому, что просто привыкли. Если перед ними стоит какая-то задача, они часто начинают преувеличивать, например, время, которое они могут потратить на ее решение, или возможные, ожидаемые трудности, которые будут "нагромождаться" одна на другую. Поэтому пациенты с ЛРИ характеризуются как люди консервативные, с трудом меняющие привычный стиль жизни. Считается, что лица с ЛРИ в современном мире страдают больше, чем в традиционных культурах, где им легче приспособиться, в связи с медленным темпом изменений в сферах жизни. В условиях бывшего СССР, имевшего черты традиционного общества, они обучались, получали место работы, жилье, их окружали одни и те же лица, существовала возможность создать какие-то социальные ниши, где им было достаточно комфортно. В современном обществе таких ниш осталось мало, многие их них утратили свою привлекательность.

Считается, что ЛРИ, в отличие от шизоидного расстройства, формируется, в основном, воспитанием. Такой тип воспитания некоторые авторы называют "скрытыми инцестными отношениями". При такой модели воспитания родители, особенно кто-то из них, нагружают ребенка сверхответственностью, заставляют его выполнять несвойственные ему "родительские" функции (Adams, 1991).

Литература

Adams,K. (1991) Silently Seduced. When Parents Make Their Children Partners. Understanding Covert Incest. Deerfield Beach, Florida. Health Communications.

Benjamin, L. (1993) Interpersonal Diagnosis and Treatment of Personality Disorders. New York. Guilford.

Grinker, R., Werble, B., Drye, R. (1968). The Borderline Syndrome: A Behavioral study of Ego-Functions. New York. Basic Books.

Livesley, W., Schroeder, M., Jackson, D. (1990) Dependent Personality Disorder and Attachments. Journal of Personality Disorders, 4, 131-140.

Livesley, W., Schroeder, M., Jackson, D., Jung, K. (1994) Categorical Distinctions in the Study of Personality Disorder: Implications for Classifisation. Journal of Abnormal Psychology, 103, 6-17.

Millon, t., Davis, R. (1996) Disorders of Personality; DSM-IV and Beyond, Second Edition. New York. Wiley a. Sons.

Stone, M. (1989) Individual Psychotherapy with Victims of Incest. Psych. Clin. North America. 12 (2), 237-256.

Trull, T., Widiger, T., Frances, A. (1987). Covariation of Criteria Sets for Avoidant, Schizoid and Dependent Personality Disorders. American Journal of Psychiatry, 144, 767-771.

Tyrer, P., Alexander, J. (1988) Personality Assessment Schedule. In P. Tyrer (Ed) Personality Disorders: Diagnosis, Management and Course. London. Wright.

Van der Kolk, B. (1989) Compulsion to Repeat the Trauma: Reenactment, Revictimization and Masochism. Psych. Clin. North America. 12 (2), 289-412.

ЗАВИСИМОЕ
ЛИЧНОСТНОЕ РАССТРОЙСТВО (ЗЛР)

Известный канадский исследователь личностных расстройств Livesley выделяет в качестве одного из характерных признаков этого нарушения "прилипание". В результате прилипания человек, от которого зависит пациентка/пациент, практически никогда не выпускается из виду, зависимый индивидуум стремится постоянно быть рядом или недалеко от него/неё. Прилипание является признаком "патологического аттачмента" (патологической эмоциональной фиксации). Такая особенность поведения зависимых лиц часто приводит к реакции, обратной желаемой, – она отчуждает большинство людей и заставляет уходить в сторону конкретного человека, к которому развилось сильное прилипание. (Livesley, et al. (1990, 1994). Livesley рассматривает шестой и девятый признаки ЗЛР (по DSM-IV) как симптомы "адаптивного поражения" защитных манёвров пациентов. Будучи травмированными критикой или мягким неодобрением, лица с ЗЛР проявляют эти симптомы. Они могут стараться также превратить поражение в победу, вызывая своими реакциями жалость и сочувствие, что может приводить со стороны окружающих к словам и жестам, успокаивающего и одобряющего содержания.

Trull, et al. (1987) обнаруживали, что ЗЛР часто сочетается с чертами ЛРИ или с характерологическими атрибутами депрессивных лиц (т. е. лиц с низкой самооценкой, пессимизмом, постоянной озабоченностью).

В более старых классификациях пограничных лиц (Grinker, et al., 1968) наиболее "здоровым" типом пограничного ряда считался "анаклитический депрессивный тип", к которому относились пациенты/пациентки с одновременной депрессивностью и прилипчивостью. Авторы отмечали, что многие пациенты с ПЛР были также "отчётливо зависимыми".

Индивидуумы с ЗЛР чрезвычайно чувствительны к одиночеству, ещё хуже они переносят, когда их бросают. Многие из них на сознательно-бессознательном уровне в течение ряда лет совершенствовали техники прилипания к другим. Ради этих навыков они пренебрегали важными для их личностного развития вещами: приобретением профессиональных знаний, культурным развитием, продуктивными контактами с друзьями, самим приобретением друзей. Они не обучались умению заниматься чем-то продуктивным в свободное время. Перспектива остаться вечером, например, одной/одному у таких людей вызывает тревогу, а сам свершившийся факт приводит к нарастанию тревоги, а иногда к панической реакции. В терапии следует обращать специальное внимание на эти особенности, стимулировать пациентов/пациенток к приобретению большего диапазона социальных навыков путём развития новых мотиваций. Им можно предлагать участие в клубах по интересам, присоединение к церковным группам, обществам распространения знаний, слушание циклов лекций по общеобразовательным темам и др.

ЗЛР, согласно Joines (2004), представляет комбинацию Шизоидной и Пассивно-Агрессивной адаптаций.

Ware (1983), Kahler (1977) выделили шесть личностных адаптаций:

1) Шизоидная, по Ware; мечтатели по Kahle`у;

2) Антисоциальная, по Ware; промоутеры по Kahler`у;

3) Параноидная, по Ware; упорные по Kahler`у;

4) Пассивно-агрессивная, по Ware; мятежники по Kahler`у;

5) Обсессивно-компульсивная, по Ware; работоголики по Kahler`у;

6) Гистрионическая, по Ware; реактивные по Kahler`у.

Адаптации рассматриваются как результат комбинации "внутренней" и сформировавшейся под влиянием среды позиций. Первые три адаптации Ware назвал "выживающими" (необходимыми для выживания), поскольку они начинают развиваться в первые 18 месяцев жизни, когда младенцы сталкиваются с нарушением доверия, теряют уверенность, что "среда" позаботится о них и на этом фоне вынуждены "определить" что им делать самим по себе.

Последние три варианта Ware назвал "исполняющими" адаптациями, так как они отражают способ, с помощью которого дети раннего возраста адаптируются, чтобы исполнить ожидания родителей. Это происходит от 18 месяцев до шести лет (Joines, Stewart, 2002).

Выделяемые адаптации являются основными личностными блоками и характеризуют адаптивный стиль. Они просматриваются в различных вариантах функционирования личности, как нормальных, так и дисфункциональных. Каждая из адаптаций имеет положительные и отрицательные свойства. В изложении Joines положительные и отрицательные аспекты адаптации находят отражение в следующих личностных вариантах:

1) Творческий – оторванный от жизни мечтатель (шизоид).

2) Очаровательный – манипулятор (антисоциальный).

3) Игривый – сопротивляющийся (пассивно-агрессивный).

4) Блестящий – скептический (параноидный).

5) Энтузиастический – сверх-реактивный (гистрионический).

В DSM-IV-TR выделяются присущие личностным расстройствам негативные характеристики адаптаций, что означает хроническую дезадаптацию. Личностные расстройства, таким образом, описываются составленными из: (1) чистых адаптаций; (2) различных степеней адаптаций, и (3) различных комбинаций адаптаций. Так, ЗЛР, как уже указывалось, представляет комбинацию шизоидной и пассивно-агрессивной адаптаций, в то время как, например, ПЛР – комбинацию антисоциальной и пассивно-агрессивной адаптаций, НЛР – комбинацию параноидной и антисоциальной адаптаций (Joines, 2004).

Литература

Grinker, R., Werble, B., Drye, R. (1968). The Borderline Syndrome: A Behavioral study of Ego-Functions. New York. Basic Books.

Joines, V. (2004) The Treatment of Personality Adaptations: Using Redecision Therapy. In J. Magnavita (Ed) Handbook of Personality Disorder Theory and Practice: Hoboken, Wiley, 194-220.

Kahler, T. (1977) The Transactional Analysis Script Profile (TSAP) Little Rock, AR: Taibi: Kahler Associates.

Livesley, W., Schroeder, M., Jackson, D. (1990) Dependent Personality Disorder and Attachments. Journal of Personality Disorders, 4, 131-140.

Livesley, W., Schroeder, M., Jackson, D., Jung, K. (1994) Categorical Distinctions in the Study of Personality Disorder: Implications for Classifiсation. Journal of Abnormal Psychology, 103, 6-17.

Trull, T., Widiger, T., Frances, A. (1987). Covariation of Criteria Sets for Avoidant, Schizoid and Dependent Personality Disorders. American Journal of Psychiatry, 144, 767-771.

Ware, P. (1983) Personality Adaptations: Doors to Therapy. Transactional Analysis Journal, 13 (1), 11-19.