гл. 3 VI Е 2 б б. Лабораторные показатели
гл. 3 VI Е 2 б (1)(1)Повышение содержания глюкозы крови, чаще значительное, составляет в среднем около 500 мг% (22 ммоль/л).
гл. 3 VI Е 2 б (2)(2)Повышение содержания ацетоацетата, ацетона и b-гидроксибутирата в сыворотке крови и моче.
гл. 3 VI Е 2 б (3)(3) Концентрация бикарбоната сыворотки крови менее 10 мэкв/л и низкое значение рН крови. Анионная разница увеличена.
гл. 3 VI Е 2 б (4)(4) Повышение уровня глюкозы и кетоновых тел в моче.
гл. 3 VI Е 2 б (5)(5)Сначала повышение, а затем понижение концентрации калия в сыворотке крови.
гл. 3 VI Е 2 б (6)(6) Понижение концентрации натрия в сыворотке крови.
гл. 3 VI Е 2 б (7)(7)Повышение осмоляльности сыворотки крови более 300 мосм/кг.
гл. 3 VI Е 2 в в. Тактика
гл. 3 VI Е 2 в (1)(1) Кетоацидоз корригируют внутривенным введением жидкости, инсулина, раствора гидрокарбоната натрия, калия.
гл. 3 VI Е 2 в (2)(2) Операцию откладывают до коррекции кетоацидоза (нормализация рН, водного и электролитного баланса, содержания глюкозы крови).
гл. 3 VI Е 2 в (3) 3. Гиперосмолярные некетоацидотические состояния. Стрессовые ситуации, обусловленные операцией, инфекционные заболевания, чрезмерный приём пищи могут привести к гипергликемической гиперосмолярной коме, не связанной с кетозом, у диабетических больных старшего возраста. Принципы лечения: внутривенное введение жидкостей, инсулина и при необходимости калия.
· VII. ВИЧ-инфекция
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — РНК-содержащий ретровирус, впервые описан в 1981 г., вызывает выраженную недостаточность иммунитета. Конечная стадия ВИЧ-инфекции — синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД). Около 1,5 миллионов граждан США инфицировано вирусом иммунодефицита человека. Из них более 200000 имеют СПИД. Ежегодно число заболевших увеличивается в 1,2 раза. Существенное увеличение числа заражённых и больных в России ожидается к 1998 г.
гл. 3 VII А А. ВИЧ - инфекция. Заболевание хроническое. ВИЧ поражает клетки, имеющие на своей поверхности маркёр CD4 (например,Т-хелперы), связывающийся с гликопротеином оболочки ВИЧ. Страдают все звенья иммунитета, особенно — клеточное. Развиваются оппортунистические заболевания и опухолевые процессы. Спектр проявлений болезни зависит от степени иммуносупрессии.
гл. 3 VII А 1 1. Спектр и частота возникновения оппортунистических инфекций и опухолей зависит от степени иммуносупрессии и количества сохранившихся Т-лимфоцитов с маркёром CD4 (табл. 3 – 1).
Таблица 3-1
Табл. 3–1. Взаимосвязь между количеством CD4+ T-лимфоцитов и вторичной патологией при ВИЧ-инфекции
| Количество CD4+ T-клеток(в мм3) | ВИЧ-ассоциированные заболевания |
| >500 | Норма |
| 200–500* | Туберкулёз (Mycobacterium tuberculosis) Саркома КЊпоши Кандидîз |
| <200 # | Пневмония (Pneumocystis carini) Токсоплазмоз (Toxoplasma gondii) |
| <50 | Инфекция, вызванная Mycobacterium avium - intracellulare Цитомегаловирусная инфекция Лимфома |
* При количестве CD4+T-лимфоцитов менее 500 показана антиретровирусная терапия (зидовудин)
# Количество CD4+T-лимфоцитов <200 указывает на необходимость профилактики пневмоцистной пневмонии (бисептол, пентамидин).
гл. 3 VII А 2 2. Большинство вторичных инфекций лечат консервативно. Их осложнения могут потребовать оперативного вмешательства. Хирургические заболевания (например, тонкокишечная непроходимость при висцеральной форме саркомы КЊпоши) возникают менее чем у 5% больных СПИД.
гл. 3 VII А 3 3. Продолжительность жизни после инфицирования ВИЧ составляет 8–10 лет. Традиционные антиретровирусная терапия и профилактика пневмоцистной пневмонии удлиняют жизнь ещё на 1–2 года.
гл. 3 VII А 3 а а. Первоначальные результаты хирургических операций у больных СПИД были разочаровывающими. Послеоперационная летальность была велика, а увеличения долгосрочной выживаемости не было вообще.
гл. 3 VII А 3 б б. Последние исследования позволяют предположить, что заболеваемость и летальность после обширных операций у больных, инфицированных ВИЧ, значительно меньше, чем считали ранее. В первую очередь это касается больных, имеющих бессимптомную стадию ВИЧ-инфекции, и пациентов, оперированных по поводу заболеваний, не связанных со СПИД.
гл. 3 VII А 3 в в. Не следует воздерживаться от операций, способных спасти жизнь больного или улучшить её качество, либо уменьшить тяжесть течения болезни.
гл. 3 VII А 4 4. ВИЧ - инфицированных хирургических больных лечат по стандартным схемам.
гл. 3 VII Б Б. Обследование
гл. 3 VII Б 1 1. Анамнез
гл. 3 VII Б 1 а а. При сборе анамнеза выявляют факторы риска заражения ВИЧ (сексуальная направленность, внутривенные инъекции, гемотрансфузии, оперативные вмешательства, трансплантация органов и т.д.).
гл. 3 VII Б 1 б б. Особое внимание врач должен обратить на длительный субфебрилитет, генерализованную лимфаденопатию (увеличение 3 и более лимфатических узлов в 3 и более группах), гепатоспленомегалию, необъяснимую слабость — симптомы стадии начальных проявлений ВИЧ-инфекции.
гл. 3 VII Б 1 в в. Следует отметить ранее перенесённые оппортунистические инфекции, а также предыдущие результаты подсчёта количества Т-лимфоцитов и содержания сывороточных иммуноглобулинов.
гл. 3 VII Б 1 г г. Также следует документально регистрировать проводимую антиретровирусную терапию и результаты профилактики оппортунистических инфекций.
гл. 3 VII Б 2 2. Объективное исследование. В стадии начальных проявлений (стадия II ВИЧ-инфекции) у больного может быть мононуклеозоподобный синдром, включающий фарингит, повышение температуры тела, лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, потливость; следует помнить, что в этот период больные серонегативны. В стадии вторичных заболеваний (стадия III ВИЧ-инфекции) появляются признаки иммуносупрессии, возникают оппортунистические заболевания: распространённые кандидозы кожи и слизистых оболочек, пневмоцистная пневмония, волосистая лейкоплакия, саркома КЊпоши; генерализованные инфекции, обусловленные условно патогенной флорой. Важно помнить, что у больного с иммуносупрессией ярких симптомов заболевания может не быть.
гл. 3 VII Б 3 3. Лабораторные исследования. Если существует только подозрение на ВИЧ-инфекцию, диагноз подтверждают с помощью твёрдофазного иммуноферментного анализа и вЌстерн-блЏттинга. При диагностированной ВИЧ-инфекции определяют Ht, количество лейкоцитов, тромбоцитов, CD4+ T-лимфоцитов, CD8+ T-лимфоцитов, соотношение CD4+/CD8+ T-лимфоцитов (в норме этот показатель около 1,0); проводят общий анализ мочи. Биохимические анализы включают определение содержания альбумина, сывороточных иммуноглобулинов и проведение функциональных проб печени. Выполняют рентгенографию грудной клетки. Если имеются признаки оппортунистической инфекции, следует провести бактериологическое, серологическое и вирусологическое исследования.
гл. 3 VII Б 4 4. Лучевая диагностика. Пациентам с болью в животе неясного происхождения проводят УЗИ или КТ органов брюшной полости.
гл. 3 VII В В. Оценка степени риска
гл. 3 VII В 1 1. Больные СПИД подвержены осложнениям в гораздо большей степени, чем ВИЧ-инфицированные лица (не имеющие симптоматики).
гл. 3 VII В 1 а а. Летальность после больших полостных операций у больных СПИД составляет 33%, а у ВИЧ-инфицированных — 10%.
гл. 3 VII В 1 б б. Ни один лабораторный показатель, взятый отдельно от других (в т.ч. количество CD4+ T-лимфоцитов), не позволяет предсказать исход операции. Предположительные факторы высокого риска послеоперационных осложнений:
гл. 3 VII В 1 б (1)(1) оппортунистическая инфекция,
гл. 3 VII В 1 б (2)(2) недостаточная профилактика СПИД-ассоциированных заболеваний,
гл. 3 VII В 1 б (3)(3) гипоальбуминемия, обусловленная оппортунистической инфекцией.
гл. 3 VII В 2 2. Неотложные операции сопровождаются бЏльшим риском, чем плановые вмешательства.
гл. 3 VII В 2 а а. Летальность после неотложных лапаротомий у больных СПИД составляет от 11 до 24%.
гл. 3 VII В 2 б б. Хирургические заболевания, вызванные СПИД, увеличивают риск при неотложных операциях в 3–4 раза. Приблизительно для 37% больных необходимо повторное оперативное вмешательство.
гл. 3 VII В 3 3. Плохой прогноз типичен для висцеральной формы саркомы КЊпоши, недифференцированной лимфомы и Mycobacterium avium-intracellulare -инфекции.
гл. 3 VII Г Г. Профилактика инфицирования. При выполнении операции у больного СПИД следует строго придерживаться установленных правил.
гл. 3 VII Г 1 1. Поскольку перед операцией может быть не известно о ВИЧ-инфицированности больного, Центры по Контролю СПИД (США) рекомендуют учитывать возможность заражения любого больного и оперировать его с соответствующими предосторожностями (т.н. универсальные предосторожности).
гл. 3 VII Г 2 2. Кровь — наиболее частый источник заражения ВИЧ и вирусами гепатитов, передающихся парентеральным путём, в зоне действия хирурга. Другие жидкости, способные передавать ВИЧ: СМЖ, синовиальная, плевральная, перикардиальная и амниотическая, а также сперма и вагинальные выделения.
гл. 3 VII Г 3 3. Заражение в процессе профессиональной деятельности может произойти при контакте с кровью, загрязнённой ею биологической жидкостью или культурой вируса. Возможна чрескожная инокуляция, инфицирование открытой раны или повреждённой кожи либо слизистой оболочки. Риск передачи при уколе инъекционной иглой менее 0,03%. В плане заражения ВИЧ наиболее опасна кровь.
гл. 3 VII Г 4 4. Если есть вероятность контакта с кровью и биологическими жидкостями, перед процедурой необходимо одеть защитную одежду: перчатки, очки, маску и халат. Набор должен быть одноразовым и непроницаемым для жидкости.
гл. 3 VII Г 5 5. Следует выработать навыки работы, уменьшающие угрозу инфицирования.
гл. 3 VII Г 5 а а. Осторожно обращаться с острыми инструментами.
гл. 3 VII Г 5 б б. Обеспечить хорошее освещение и тщательную организацию операционного поля, уменьшающие вероятность случайного заражения.
гл. 3 VII Г 5 в в. Ткани раздвигать инструментами, а не руками.
гл. 3 VII Г 5 г г. Ограничить доступ в операционную "лишнему" персоналу.
гл. 3 VII Г 5 д д. Не доверять операции, связанные с риском заражения ВИЧ, неопытным хирургам.
гл. 3 VII Д Д. Патология ЖКТ, не требующая операции
гл. 3 VII Д 1 1. Диарея — частый симптом СПИД. Принимая изнуряющий характер, она может привести к истощению и дегидратации.
гл. 3 VII Д 1 а а. Чаще возбудителями диареи бывают Clostridium difficile, Cryptosporidium, Isospora belli, Entamoeba histolytica, Giardia и вирусы.
гл. 3 VII Д 1 б б. Соматостатин может уменьшить тяжесть диареи при СПИД.
гл. 3 VII Д 2 2. Кишечное кровотечение чаще обусловлено инфекционным колитом. Вероятность кровотечения из злокачественной опухоли мала. Кроме типичных возбудителей кишечных инфекций заболевание могут вызывать вирус простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирус (ЦМВ) и Entamoeba histolytica.
гл. 3 VII Д 3 3. Панкреатит может быть вызван вирусной инфекцией или применением пентамидина или 2',3'-дидеоксиинозина.
гл. 3 VII Е Е. Диагностические вмешательства
гл. 3 VII Е 1 1. Биопсия лимфатических узлов. Приблизительно у 20% больных, инфицированных ВИЧ, развивается генерализованная лимфаденопатия. В этой группе риск возникновения СПИД-ассоциированной лимфомы очень велик.
гл. 3 VII Е 1 а а. Аспирация через тонкую иглу применяется с целью получения жидкости для микробиологических, серологических и цитологических исследований.
гл. 3 VII Е 1 б б. Открытая биопсия может потребоваться для исключения опухоли либо для изучения гистологической архитектуры лимфомы. Биопсию не следует проводить, если её результат не изменит план лечения.
гл. 3 VII Е 2 2. Открытая, или торакоскопическая биопсия лёгкого необходима для диагностирования лёгочного процесса в том случае, если менее инвазивные диагностические вмешательства (например, бронхоскопия, бронхоальвеолярный лаваж, трансбронхиальная биопсия, трансторакальная аспирационная биопсия) оказались безуспешными.
гл. 3 VII Ж Ж. Прочие хирургические заболевания. Стандартные показания к операциям (например, перфорация, обструкция кишечника, не поддающееся лекарственной терапии кровотечение, несомненные признаки прогрессирующего перитонита) распространяются и на ВИЧ-инфицированных.
гл. 3 VII Ж 1 1. Острый аппендицит — заболевание, возникающее у больных ВИЧ-инфекцией с обычной частотой. Несмотря на огромное количество инфекционных заболеваний, вовлечённых в дифференциальную диагностику, следует учитывать возможность острого аппендицита у больных с иммунодефицитом. В сложных ситуациях уточнить диагноз можно с помощью лапароскопии. Летальность и частота осложнений при аппендэктомии у ВИЧ-инфицированных больных обычные.
гл. 3 VII Ж 2 2. Болезни желчевыводящих путей
гл. 3 VII Ж 2 а а. Острый холецистит может быть вторичным — вследствие инфекции, вызванной Cryptosporidium или ЦМВ, практически не экскретирующимся; поэтому медикаментозная терапия цитомегаловирусного холецистита не эффективна, этиотропной терапии пока нет.
гл. 3 VII Ж 2 а (1)(1) Лучевая диагностика. Выявляют значительное утолщение стенок жёлчного пузыря, отёк.
гл. 3 VII Ж 2 а (2)(2) Холецистэктомия. Летальность и частота осложнений при холецистэктомии у ВИЧ-инфицированных больных такие же, как и у других больных.
гл. 3 VII Ж 2 а (3)(3) Во время холецистэктомии необходима интраоперационная холангиография для исключения обструкции жёлчных протоков, стеноза большого дуоденального сосочка.
гл. 3 VII Ж 2 б б. Поражения желчевыводящих путей при СПИД. У лиц, инфицированных ВИЧ-1, спектр дисфункции желчевыводящих путей широк: возможны холестаз, ампулярный стеноз, холангит и т.д. Для восстановления проходимости протоков может потребоваться эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография в сочетании с папиллосфинктеротомией и введением каркасных дренажей.
гл. 3 VII Ж 3 3. Спленэктомия показана, если у больного тромбоцитопения (в т.ч. связанная с иммунодефицитом), а лекарственная терапия не даёт эффекта. Частота осложнений и летальность после операции умеренные.
гл. 3 VII Ж 4 4. Заболевания ануса и прямой кишки чаще возникают у гомосексуалистов, инфицированных ВИЧ. Нередко для облегчения течения заболевания проводят паллиативные операции.
гл. 3 VII Ж 4 а а. Остроконечные кондиломы у лиц, поражённых ВИЧ, могут быстро расти, вовлекая значительные участки слизистой оболочки и достигая больших размеров. Часто происходит их неопластическая трансформация.
гл. 3 VII Ж 4 б б. Свищи прямой кишки санируют только при некротизации тканей.
гл. 3 VII Ж 4 в в. Хронические анальные язвы. Для исключения малигнизации показана биопсия. Следует провести микробиологическое исследование для выявления ВПГ, ЦМВ, трепонем, Chlamydia trachomatis, Haemophilus ducreyi и кислотоустойчивых бактерий.
гл. 3 VII Ж 5 5. Колит, вызванный ЦМВ. ЦМВ-инфекция приводит к васкулитам, ишемии и некрозу кишечной стенки. При перфорации необходимо оперативное вмешательство. Не всегда можно точно определить площадь очага поражения. Поэтому рекомендуют резекцию явно изменённых участков заканчивать формированием концевой колостомы или илеостомы.
гл. 3 VII Ж 6 6. НехЏджкенская лимфома и саркома КЊпоши поражают ЖКТ в терминальной стадии СПИД. Возможные симптомы: кишечная непроходимость, воспалительные инфильтраты или кровотечение. Поражения обычно мультицентричны и диссеминированы. Желательно консервативное лечение. Операцию проводят лишь при отсутствии альтернативы.
гл. 3 VII З З. Послеоперационные осложнения. Частота осложнений у больных, страдающих ВИЧ-инфекцией, не выше, чем обычно. Инфекционные осложнения варьируют в зависимости от тяжести иммунодефицита.
гл. 3 VII З 1 1. Послеоперационная пневмония возникает часто, особенно у больных, находившихся на ИВЛ. У больных, имеющих низкое содержание CD4+ T-лимфоцитов, следует подозревать пневмоцистную пневмонию.
гл. 3 VII З 2 2. У многих больных без видимых причин возникает длительная послеоперационная лихорадка.
Просмотр в режиме “Без скрытого текста” —
ЧТЕНИЕ by ЭГ —
ЧТЕНИЕ с распечатки —
· Этика и деонтология в хирургии*
Подстраничное примечание*Автор главы 31 — МР Рокицкий Конец подстраничного примечания
Деонтологические проблемы всегда находились в центре внимания ведущих отечественных хирургов. Традиции, заложенные НИ Пироговым в его статьях и “Дневнике старого врача”, достойно продолжены плеядой выдающихся российских хирургов (АН Бакулев, БВ Петровский, ВИ Бураковский, АА Вишневский, СС Юдин, НН Петров, НМ Амосов и др.). Проблемы хирургической этики и деонтологии продолжают обсуждать на Международных конгрессах. Так, на Международном конгрессе детских хирургов Скандинавии в 1996 г. одна из проблемных лекций была посвящена новым этическим аспектам хирургии.
Развитие общества и прогресс медицины выдвигают принципиально новые проблемы и вопросы, знание которых обязательно для практикующего врача, тем более хирурга. Пересадка органов, новые возможности реанимации и длительного замещения важнейших жизненных функций организма, развивающаяся хирургия плода, коррекция комбинированных пороков развития — всё это и многое другое требуют новых правовых и этических подходов.
Бурная технизация и компьютеризация медицины наряду с бесспорными достоинствами имеет и серьёзный недостаток — на второй план отходят такие понятия, как клиническое мышление врача, его духовность, нравственные категории и т.д.
Прогрессивное внедрение в клиническую практику новейших сложных инвазивных методик значительно увеличило количество ятрогенных соматических заболеваний. Эти вопросы также не обсуждают в учебниках и руководствах.
Наконец, проблема ошибок в хирургии, не входящая в программы обучения студентов и молодых врачей, также не теряет своей значимости.
· I. Общие вопросы деонтологии
Медицинская деонтология — наука о долге медика перед больным и перед обществом, причём речь идёт не только о чисто профессиональных обязанностях, но и о нравственных аспектах, духовности, человечности. АП Чехов писал: “ Профессия врача — подвиг. Она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. Не всякий способен на это. ” Ещё одна цитата, принадлежащая академику АП Карпинскому: “Я с глубоким уважением отношусь к благородной работе врачей, особенно хирургов, никогда не имеющих уверенности в следующей спокойной минуте ни днём, ни ночью, ибо промедление в хирургическом деле может быть смерти подобно. И я вижу, что нравственное удовлетворение в сознании избавления людей от неминуемой беды делает операторов людьми гуманными”.
Вопросы этики и деонтологии неразрывно связаны с личностью врача, тем более, хирурга. Издавна принято отождествлять личность врача с самыми высокими понятиями о честности, преданности, самоотверженности, милосердии, доброте и гуманности. Мы хотим видеть врача всемогущим и безгрешным, никогда не ошибающимся и всё умеющим исцелителем! ИА Кассирский в своей прекрасной книге “О врачевании” (1970), возвышая профессию врача, считает недопустимым отождествлять врачевание с “обслуживанием”. Замечательные слова АФ Билибина: “ Врачевание — сфера служения, а не обслуживания ”, — предельно точно отражают одну из важнейших особенностей клинической медицины.
Несколько возвышенное, особое отношение к врачу, хирургу, к врачеванию более нужно пациентам, нежели медикам. Принижение, приземление роли врача уменьшает или сводит на нет один из важнейших факторов врачевания — фактор психологический, фактор веры, доверия к врачу. Прославленный французский прозаик Андрэ Моруа, приглашённый выступить на Национальном Конгрессе французских врачей, сказал: “Завтра, как и сегодня. врач сохранит свой сан жреца, а вместе с ним и свою страшную, всё возрастающую ответственность. И жизнь врача останется такой же, как сегодня — трудной, тревожной, героической и возвышенной.”
Облик врача может способствовать взаимопониманию с больным, его родственниками, родителями ребёнка или, наоборот, оттолкнуть от врача. Аккуратность, подтянутость, чёткость, доброжелательность, точность и обязательность — вот черты, привлекающие к врачу, вызывающие к нему доверие, независимо от его возраста. Некоторые молодые хирурги считают шиком появиться перед родственниками только что оперированного больного в “белом халате, забрызганном кровью” (как пелось в одном душещипательном романсе), вытереть маской пот со лба и многозначительно изречь сакраментальную фразу: “Будет жить!” Здесь всё дёшево и неверно, начиная с внешнего вида, отнюдь не вызывающего уважения, и кончая преждевременным безаппеляционным заявлением — впереди ещё послеоперационный период, чреватый, как известно, многими непредвиденными осложнениями.
Точность и обязательность — важные качества, которыми не стоит пренебрегать. Если Вы назначили больному или его родственникам встречу на определённый час — будьте на месте, а если по уважительной причине не смогли (срочная операция, вызов к тяжёлому больному) — оставьте записку, извинитесь, но покажите, что Вы не забыли о назначенной встрече.
Милосердие — это забытое, к сожалению, слово отражает способность врача сочувствовать больному, его страданиям, соболезновать переживаниям его родственников, понимать боль и состояние родителей малыша, готовящегося к операции. Напыщенность, искусственное “величие”, равно, как подчёркиваемая снисходительность здесь явно не уместны. Говорят, что хирург привыкает к смерти — ложь это! Да, хирург, врач не рыдает, не показывает своих переживаний, но недаром есть выражение: “Хирург умирает с каждым своим больным.” В нём куда больше истины, чем в первом предположении!
Доброжелательность, приветливость врача — это важнейшее условие успеха. Чрезмерная, нередко напускная суровость, недовольное выражение лица, резкий тон отнюдь не укрепляют авторитет врача, как это кажется молодым хирургам; напротив, такой человек не вызывает симпатии. Неторопливость в общении с больным, чёткая последовательность, подчёркнутое внимание — всё это входит в понятие врачебного профессионализма. Крайне неблагоприятное впечатление производит врач, на ходу осматривающий больного, не говоря уже о том, что спешка неизбежно влечёт за собой серьёзные упущения и ошибки. Недопустимы реплики: “Ну, скорее, короче, я спешу в операционную!”, “Мне некогда, у меня ещё 25 больных” и т.д.! Даже если всё действительно обстоит именно так, больному и его родным нет дела до спешки и забот врача, они справедливы в своём желании видеть его внимательным и заботливым! У врача много пациентов, но для больного и его родственников, обратившихся за помощью, сейчас существует только один конкретный врач — Вы! “Врач должен быть добрым и человеколюбивым. Для больного он должен быть отцом, для выздоравливающего — охранителем, для здорового — другом.” (Гиппократ)
Выдержка,умение владеть собой — черты,обязательные для врача,в особенности,для хирурга. Некоторые хирурги в критических ситуациях “срываются” на крик, швыряют инструменты (иногда всё это показное — вот, мол, я какой!), “блистают” нецензурной словесностью (тоже, по мнению некоторых, особый шик!) — всё это не только неприятно видеть, хуже то, что такое поведение дезорганизует ассистентов и операционную сестру, нарушает слаженный ритм работы хирургической бригады! Самообладание —качество,без которого немыслим хирург!
Наблюдательность — чрезвычайно важная черта для хирурга. Способность подметить еле приметные признаки заболевания, уловить, так называемые, “малые” симптомы, обратить внимание на необычные проявления — всё это существенно облегчает путь к диагнозу.
Решительность, способность быстро принимать решение, не перекладывая ответственность на консультантов — необходимая хирургу черта. Оговорим, что решение должно быть обоснованным, опираться на установленный диагноз, причём, решительность отнюдь не отвергает коллегиальности при обсуждении ситуации!
Терпение и терпимость необходимы хирургу. Неблагодарность, с которой врач сталкивается так часто, не должна вызывать презрение к людям (Гуго Глязер). Хирург должен быть готов выслушать жестокие упрёки и обвинения, как правило, несправедливые и необоснованные, но можем ли мы спорить с родителями, только что потерявшими своего ребёнка, или возражать родственникам только что погибшего больного?! Много лет назад в нашу клинику на 9-й (!) день болезни был доставлен пятилетний мальчик в крайне тяжёлом состоянии с разлитым аппендикулярным перитонитом. Родители на протяжении девяти дней болезни за медицинской помощью не обращались. Несмотря на операцию и интенсивную терапию, спасти ребёнка не удалось. После аутопсии мы с оперировавшим хирургом возвращались из морга под вопли родственников: “Зарезали! Загубили!” Как хотелось сказать им: «Где же вы были все эти девять дней болезни?!» Нет, не имеем мы на это права, мы не должны усугублять и без того страшную психическую травму родителей. И другой пример, пример высочайшей человеческой духовности, высших человеческих качеств. В клинике погиб ребёнок с осложнённой формой стафилококковой деструкции лёгких. Через несколько дней отец и мать с букетом цветов пришли к нам поблагодарить врачей: “Мы видели, как Вы старались, как хотели спасти нашего сына. ” Оба эти случая произошли десятки лет назад, но оба я вижу так, как будто это было вчера.
Самокритичность — важное свойство хирурга. Надо уметь реально оценить собственные возможности, умение, опыт и при необходимости пригласить более опытного специалиста. Хирург должен уметь самокритично оценивать результаты своей деятельности,анализировать причины неудач и осложнений—только таким путём можно их избежать!
Бескорыстность, самоотверженность, преданность избранной профессии, умение получать моральное удовлетворение от своей работы — важные черты любого врача, хирурга, в особенности.
