С учетом предыдущего положения, в норме при обычном питьевом режиме эхографически выделить чашечно-лоханочную (ЧЛС) среди всех элементов почечного синуса невозможно. В условиях гипергидротации организма, либо при форсировании диуреза мочегонными препаратами жидкость стекает по стенкам чашечек и лоханки более толстым слоем. Визуализация чашечно-лоханочных структур, обычно в виде дерева, становится возможной именно за счет этого более толстого слоя жидкости. Чем больше диурез, тем более четко визуализируется ЧЛС. Эхогенность полостей почек меняется в зависимости от величины диуреза от «гипо -» до «ан -».
При беременности, по данным Сhrisok (1989г),на фоне гиперпрогестеронемии, либо вследствие механического сдавления мочевых путей возможна визуализация лоханок, передне-задний размер которых в 1-ом триместре не должен превышать 18 мм справа и 15 мм слева, во II и III триместрах 27 мм и 18 мм соответственно.
При обструкции мочевых путей нарушается нормальный пассаж мочи, жидкость более или менее полно выполняет полости, в результате чего становится возможной визуализация ЧЛС. Различают обструкцию «изнутри» полостей почки. Наиболее часто наблюдается обструкция конкрементом, реже - солевым или воспалительным эмболом, опухолью, обструкция при различных аномалиях мочевыводящей системы - стриктурах мочеточника, высоком отхождении мочеточника, уретероцеле и т.д. Ниже места обструкции мочевыводящие пути не визуализируются на фоне паранефральной клетчатки.
Обструкции мочевыводящей системы «снаружи» наиболее часто обусловлены патологией забрюшинного пространства (опухолевое.поражение забрюшинных лимфоузлов, первичные и метастатические опухоли забрюшинного пространства, ретроперитонеальный фиброз, опухоли рядом расположенных органов). Существует целый ряд патологических состояний, при которых также визуализируется чашечно-лоханочная система без каких-либо признаков обструкции мочевого тракта. Это острая и хроническая почечная недостаточность (стадия полиурии), хронический пиелонефрит, сопровождающийся склерозом и деформацией чашечковых и лоханочных структур, туберкулез почек с деформацией, ампутацией, склерозом чашечек, диабетическая нефропатии с вторичным пиелонефритическим процессом, папиллярный некроз с последующим вовлечением в склеротический процесс чашечек.
Пузырно - лоханочный рефлюкс является причиной визуализации ЧЛС при тугом наполнении мочевого пузыря (пассивный рефлюкс), при активном сокращении детрузора (активный рефлюкс) с последующей гидронефротической трансформацией почки. Если перед врачем УЗИ стоит задача выявления рефлюкса, желательно исследовать пациента в условиях обычной водной нагрузки, т.к. наличие жидкости в лоханке при увеличенном диурезе может привести к ложноположительной диагностике рефлюкса, как и дилатация лоханки имеющая место у всех здоровых людей при перерастяжении мочевого пузыря более 400 мл.. Можно заподозрить пассивный рефлюкс, если после мочеиспускания у пациента в течении получаса и более сохраняется дилатация полостей ЧЛС (при условии обычной гидратации пациента).
В настоящее время применяется метод исследования в момент натуживания и мочеиспускания (поперечное сканирование на уровне ворот почки). При наличии рефлюкса удается зарегистрировать расширение почечной лоханки, иногда - мочеточника (активный рефлюкс».
Дифференциальный диагноз обструктивных и необструктивных уропатий не всегда возможен на уровне ультразвукового исследования. Врач обязан пытаться установить уровень и причину обструкции. Выведение мочеточника, особенно в средней и нижней третях, при не тугом его наполнении - достаточно трудоемкий процесс. Поэтому при выявлении дилатации верхних мочевых путей и плохой визуализации мочеточника целесообразно попытаться идентифицировать его интрамуральный отдел, либо мочеточниковое устье, где визуализация конкрементов и опухолей мочевого пузыря, распространяющихся на устье мочеточника, не представляет особых трудностей. В остальных случаях оптимальным является проведение экскреторной урографии или фармакоэхоурографической пробы.
Способ ультразвуковой диагностики нарушений уродинамики (фармакоэхоурографическая проба) при обструктивиых процессах в верхних мочевых путях (Г.М. Имнаишвши. 1989: Л.А. Юдин с соавт.. 1992.1993; Kletter et al. 1989).
Вначале проводят сканирование обеих почек в положении больного на спине, оценивают состояние чашечно-лоханочной системы, измеряют величину чашечек, лоханки и верхней трети мочеточника. Затем внутривенно вводят фуросемид (лазикс) в дозировке 0,5 мг на 1 кг массы тела, проводят сканирование почек через каждые 5 мин и определяют динамику изменения размеров чашечек и лоханки, а также длительность их дилатации. Увеличение до 50% считается незначительным, более 50% - патологическим. Длительность дилатации до 20 мин нормальная, до 40 мин - допустимая, 40-60 мин - является признаком значительного нарушения уродинамики, более 60 мин - признак необратимого, органического стеноза чашечно-лоханочного сегмента.
Дифференциальный диагноз дилатации ЧЛС чаще всего производится с внутрисинусными кистами. Внутрисинусные кисты, располагаясь в небольшом замкнутом пространстве, ограниченном с одной стороны стенкой почечной пазухи, а с другой - стромой ЧЛС, повторяют часто форму чашечковых структур и являются причиной 11 -26% случаев ложноположительной диагностики гидронефрозов. В случае появления сложностей при проведении дифференциального диагноза между синусными кистами и гидрокаликозом, между парапельвикальной кистой и изолированно расширенной лоханкой необходимо проведение экскреторной урографии или фармакоурографической пробы с диуретиками. Эсли при этом не выявляется рентгенологических признаков дилатации, либо отмечается смещение и деформация чашечек, наиболее вероятен диагноз синусных кист или парапельвикальных кист. Если в условиях форсированного диуреза в почечном синусе одновременно визуализируются и ЧЛС, и анэхогенные образования, не соединенные с нею, причем последние, в отличие от ЧЛС, не увеличиваются в размерах, эти образования определяются как внутрисинусные кисты.
Методом верификации можно считать компьютерную рентгеновскую или магнитно-резонансную томографию. Казуистически редко аналогичными жидкостными дефектами почечного синуса, выявляемыми при УЗИ, выглядят анавризмы почечных сосудов, лимфома почечного синуса. Крупная почечная вена часто симулирует дилатацию мочевых путей. Дифдиагноз достаточно прост - необходимо получить поперечный срез почки. При этом почечная вена будет находиться в верху развертки, а внизу развертки, в воротах почки, будет определяться дилатированная ЧЛС. Между ними может визуализироваться тонкая, гипоэхогенная почечная артерия.
Гидронефроз.
Гидронефроз - заболевание почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией почечной паренхимы в результате нарушения оттока мочи и прогрессирующим ухудшением всех основных функций почки.
Наиболее частыми причинами гидронефроза являются: обструкция в области лоханочно-мочеточникового соединения, обструкция в области устья мочеточника (у детей, обычно, первичный мегауретер), нефункционирующий верхний сегмент при удвоении почки и задний уретральный клапан (эхографически выявляются: уретерогидронефроз с истончением паренхимы почки, значительно утолщенные стенки мочевого пузыря и расширение мочеиспускательного канала в области предстательной железы).
Течение гидронефроза разделяют на три стадии: I - расширение только лоханки (пиелоэктазия); II - расширение не только лоханки, но и чашечек (гидрокаликоз) с уменьшением толщины паренхимы почки; III - расширение всей полостной системы, резкая атрофия паренхимы почки, превращение ее в тонкостенный мешок.
Самым ранним признаком гидронефроза на эхограммах является изменение центрального эхокомплекса с появлением внутри него эхосвободного образования овальной конфигурации (при внутрипочечном расположении лоханки). Величина передне-заднего размера эхосвободного образования указывает на величину расширения лоханки.
Эхографические признаки расширения лоханки могут наблюдаться и в норме, но не должны при этом превышать 15 мм у взрослых и 10 мм у детей. Расширение лоханки расположенной экстраренально (ампулярная лоханка) как правило более выражено чем при ее внутрипочечном расположении.
При прогрессировании заболевания увеличивщееся количество мочи в собирательной системе вызывает расширение чашечек. На эхограммах при этом появляются эхосвободные округлые образования по периферии почечного синуса диаметр которых превышает 5 мм. Их связь с лоханкой отчетливо видна на поперечных срезах. Паренхима почки становится более тонкой, эхогенность ее увеличивается. При III - стадии гидронефроза на месте почки визуализируется большое кистозное образование с неровными плотными стенками, представляющими собой резко истонченную паренхиму.
Исследование почки при гидронефрозе позволяет видеть мочеточник, который представляет собой тубулярный эхосвободный тяж, выходящий из лоханки и идущий в каудальном направлении. В норме его ширина не должна превышать 2 мм. Ближней трети, при максимально наполненном мочевом пузыре расширенный мочеточник визуализируется в виде округлого эхосвободного образования за пузырем рядом с боковой стенкой при поперечном сканировании, или в виде анэхогенного тяжа за мочевым пузырем при продольном сканировании. Наличие перегородок внутри его просвета указывает на наличие изгибов.
Таким образом, эхографически можно определить уровень обструкции при гидронефрозе.
