Из всех осложнений желчнокаменной болезни наиболее частым является холедохолитиаз - перемещение конкрементов из вышерасположенных отделов желчевыводящей системы (желчного пузыря либо внутрипеченочных протоков) в общий желчный проток и связанные с этим изменения в гипатобилипанкреатической зоне. Холедохолитиаз может протекать с развитием стойкой билиарной гипертензии, приходящем нарушением оттока желчи и практически без нарушения оттока желчи по внепеченочным протокам.
Холедохолитиаз со стойкой билиарной гипертензией. В большинстве случаев камни желчного пузыря или намного реже - внутрипеченочных желчных протоков, попав в общий желчный проток, вызывают полную окклюзию последнего с развитием нарастающей билиарной гипертензии, что в свою очередь эхографически проявляется в расширении холедоха свыше 6-7 мм, а также в расширении внутрипеченочных желчных протоков. В норме, как отмечалось ранее, сегментарные и субсегментарные желчные протоки не визуализируются. При билиарной гипертензии появляется возможность визуализировать мелкие желчевыводящие протоки, которые располагаются в непосредственной близости от внутрипеченочных ветвей воротной вены. Обычно внутрипеченочные протоки начинают визуализироваться на 3-4 день после окклюзии общего желчного протока. При незначительно выраженной гипертензии протоки расширяются умеренно и мало отличимы от ветвей воротной вены. При нарастании гипертензии протоки расширяются прогрессивно и постепенно превышают по диаметру соседствующие ветви воротной вены. Постепенно формируется картина «желчных озер». Причина окклюзии в случае холедохолитиаза устанавливается по выявлении в просвете общего желчного протока на том или ином уровне одного или нескольких конкрементов в виде гиперэхогенных структур с акустической тенью, «запирающих» проток, который далее обычно не визуализируется. Обычно сложнее всего выявить конкременты, располагающиеся в средней трети холедоха и ампуле фатерова соска. Трудности связаны не только с ретродуоденальным расположением холедоха, но и с нелинейностью его хода.
Холедохолитиаз с преходящей билиарной гипертензией (ремиттирующая желтуха). В тех случаях, когда размеры конкремента несколько меньше диаметра общего желчного протока, камень целиком не перекрывает просвет последнего и, соответственно, не приводит к появлению выраженного стаза желчи и расширению вышерасположенных протоков. В этом случае поиск конкрементов в холедохе весьма затруднен.
Иногда, продвигаясь по протоку, камень все же вызывает его окклюзию, чаще в местах физиологического сужения или изгиба, приводя к временному появлению эхографической картины, описанной в предыдущем случае (холедохолитиаз со стойкой билиарной гипертензией). Однако появление билиарной гипертензии с расширением вышерасположенных желчных протоков в данном случае не означает последовательного развития этого процесса, т.к. конкремент может сместиться, например, в обратном направлении и открыть путь оттока для скопившейся желчи на некоторое время. Давление в протоковой системе в этот момент снижается, и, если окклюзия существовала относительно короткое время, диаметр протоков вновь уменьшится до следующего случая окклюзии. Сложность диагностики заключается прежде всего в незначительном расширении протоков и малых размерах конкрементов, а также в том, что наиболее часто окклюзия наступает в труднодоступных местах - ретродуоденальной части и области фатерова соска.
При диагностике механической желтухи необходимо различать внутрипеченочный блок желчевыделительной системы с расширением суб- и сегментарных протоков, проксимальный — до уровня слияния общего печеночного и пузырного протоков, дистальный — на уровне головки поджелудочной железы или проксимальнее — петли 12-перстной кишки. Блок общего печеночного протока или холедоха приводит к механической желтухе, блок пузырного протока — к водянке. При наличии неизмененной печени и желчевыводящих протоков (признаки паренхиматозной желтухи) и высокой гипербилирубинемии целесообразно проведение повторного исследования через несколько часов или дней (в зависимости от клинических данных).
Дифференциальная диагностика желтух (Wenz, 1978)
Внутрипеченочные причины: гепатит, гемолиз, гепатоз, холангит, опухоль внутрипеченочных желчных протоков | Блокада на уровне пузырного протока: опухоль, конкремент, опухоль пузырного протока, сдавление пузырного протока лимфатическими узлами, синдром Мирицци | Блокада на уровне фатерова сосочка и головки поджелудочной железы: папиллит, опухоль, панкреатит, опухоль поджелудочной железы |
Относительно более редко выявляемым осложнением является пузырно-кишечная фистула - сообщение между полостями желчного пузыря и кишки. Одним из возможных механизмов возникновения может быть образование пролежневой язвы стенки желчного пузыря с пенетрацией в одну из петель кишечника. В эхографической картине в данном случае обнаруживается сообщение желчного пузыря с полостью, подпаянной к одной из стенок петли кишки, и пневмобилия - пузырьки газа во внутрипеченочных и внепеченочных протоках. Акустическая картина пневмобилии выглядит как цепочки гиперэхогенных структур с эффектом реверберации в проекции протоков (параллельно ветвям воротной вены). Изредка при большом размере фистулы может возникать заброс не только. воздуха, но и кишечного содержимого в желчный пузырь и желчевыводящие протоки. В случае попадания большого количества газа в протоки последний выглядит не как цепочки одиночных пузырьков, а как гиперэхогенные тяжи, параллельные ходу ветвей воротной вены, также с эффектом реверберации и акустического ослабления. Аналогичная картина возникает и при образовании фистулы между холедохом и кишкой.
Пневмобилия, выраженная в той или иной степени, может выявляться также и при ряде других состояний: при остром гнойном холангите (в результате анаэробного воспалительного процесса); при недостаточности сфинктера Одди (заброс воздуха при повышенной моторике двенадцатиперстной кишки); после проведения РПХГ (попадание воздуха в процессе канюляции фатерова соска); иногда после проведения других рентгеноконтрастных методов исследования; после проведения реконструктивных оперативных вмешательств на желчевыводящих путях.
Острый холангит обычно, в отличие от клинической картины, не имеет существенных эхографических проявлений. Из их скудного набора в ряде случаев могут присутствовать утолщение стенок холедоха и их отек (в виде участков пониженной эхогенности в толще стенки), пневмобилия и иногда расширение протоков.