Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 64
Больная 29 лет, домохозяйка, обратилась к участковому терапевту с жалобами на постоянные боли в суставах рук и ног в покое и при движении, на значительное ограничение объема движений в конечностях, особенно до полудня. Больна 11 лет. С тех пор постепенно нарастают боли в суставах, ограничение движения в них. Неоднократно лечилась в стационарах и санаториях. Настоящее ухудшение за неделю до поступления. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без патологии. Выраженная деформация и дефигурация суставов. Анкилоз локтевых суставов. Кисти в виде "плавников моржа", атрофия межкостных мышц. Объем движений в суставе резко снижен, скованность сохраняется в течение всего дня.
Анализ крови: Нв 90 г/л, СОЭ 41 мм/час, Р-я Ваалер-Роузе 1:32. Ro-графия - остеопороз, сужение суставных щелей, анкилоз локтевых суставов, подвывихи суставов кистей.
Вопросы к задаче :
1. Какова форма поражения суставов (артрит, артроз)? Поставьте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз. Оцените процесс по данным серологического исследования.
3. Укажите Ro-стадию. Почему развивается сужение суставной щели при данном заболевании?
4. Что выявляет реакция Ваалер-Роузе? Укажите наиболее информативный лабораторный тест для диагностики РА и определения его прогноза.
5. Есть ли показания для госпитализации?
6. Комбинация каких групп препаратов обязательна для лечения больной? Целесообразно ли назначение делагила и почему?
7. Показан ли покой для пораженных суставов?
8. Ориентировочный срок временной нетрудоспособности. Есть ли показания для направления в бюро МСЭ
9. Есть ли показания для направления на санаторно-курортное лечение
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011 г.
Ответы на задачу № 64
1. У больной клиника полиартрита. Дефигурация и анкилозы - характерная черта артритов. Диагноз: Ревматоидный артрит. Серопозитивный полиартрит с вовлечением суставов кистей, локтевых суставов, суставов нижних конечностей. Активность 3 ст. Рентгенологическая стадия IV. НФС 3 степени. Железодефицитная анемия легкой степени тяжести.
2. Боли во многих суставах у молодой женщины, выраженная и постоянная скованность, деформация в суставах кистей по типу «плавников моржа», наличие анкилоза и атрофия межкостных мышц тыла кистей типично для ревматоидного артрита. Диагноз подтверждается положительной реакцией Ваалер-Роузе.
3. По данным рентгенографии у больной IV стадия РА, о чём свидетельствует наличие анкилозов суставов. Паннусом повреждается хрящ, который истончается и разрыхляется, приводя к появлению рентгенологического феномена сужения суставной щели.
4. Реакция Ваалер-Роузе выявляет ревматоидный фактор - антитела к Ig G, который приобрел антигенные свойства. Реакция Ваалер-Роузе в подобном титре (1:32) считается положительной серологической реакцией, что указывает на серопозитивный характер процесса. Лучшим информативным и самым ранним лабораторным тестом при РА является определение антител к цитруллину.
5. Госпитализация показана из-за высокой степени активности процесса (увеличение СОЭ более 40 мм/час), выраженного нарушения функции суставов, необходимости коррекции лечения.
6. Д ля лечения РА обязательна комбинация базисного и противовоспалительного препарата. При IV стадии РА и высокой степени активности делагил не эффективен.
7. В острой фазе артрита для подавления боли и сохранения функции сустава рекомендуется правильная укладка больного и контролируемый покой - сбалансированная программа чередования покоя и активизации, изометрические (статические) упражнения в пораженных суставах в положении лежа и сидя. В здоровых суставах необходимо проводить кинезотерапию (терапию движениями). Рекомендуется использование ортезов - статических и динамических. В острой фазе болезни используют минимальную трудотерапию с целью обучения больного самообслуживанию.
8. Средний срок временной нетрудоспособности – 30-45 дней. Показанием для направления в бюро МСЭ является снижение статико-динамической функции 2 степени, ограничение способности к самостоятельному передвижению и трудовой деятельности 2 степени, обучению и самообслуживанию 1 степени.
9. Санаторно-курортное лечение в местных санаториях, на бальнеологических и грязевых курортах при отсутствии активности процесса.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.
