Итоговая государственная аттестация. Междисциплинарный экзаменпо специальности

Междисциплинарный экзаменпо специальности

060101 «Лечебное дело»

Задача № 57

Больной 48 лет. Обратился к участковому терапевту с жалобами на увеличение и тяжесть в животе. В прошлом злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет отмечалось увеличение печени. Увеличение живота заметил 1 месяц назад.

Объективно: телеагиоэктазии на коже туловища, гиперемия ладоней, живот увеличен в объеме, пупок сглажен, определяется тупость ниже пупка и флюктуация. Печень, селезенка не пальпируются. Диурез – 700 мл. Билирубин крови – 30 мкмоль/л, АсАТ – 0,8 ммоль/мл/ч., АлАТ – 1.2 ммоль/мл/ч, протромбиновое время – 50). Натрий крови – 135 ммоль/л, калий – 3,9 ммоль/л, креатинин – 80 мкмоль/л, белок – 52 г/л.

 

 

Вопросы к задаче:

1. Назовите полный диагноз.

2. Определите основные клинические и лабораторные синдромы.

3. Какой синдром является ведущим в клинической картине больного?

Какие инструментальные данные должны этому соответствовать?

4. Назовите основные патогенетические механизмы повреждения печени

алкоголем?

5. Назовите формы алкогольной болезни печени.

6. Какая доза алкоголя считается критической для развития поражения печени?

7. Изменения каких лабораторных показателей подтвердят алкогольную

Этиологию заболевания больного?

8. Какие назначения должны быть сделаны больному на первую неделю?

9. Какие показатели следует наблюдать при проведении диуретической терапии?

10. Какие показания для пункции асцита и введения заменителей плазмы?

11. Определите прогноз больного

12. Имеются ли показания для направления больного на МСЭ?

13. Диспансеризация

 

Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии

профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков

 

«_____» января 2011 г.

Ответы на задачу № 57

 

1. Портальный цирроз печени (ЦП), вероятно, алкогольной этиологии в стадии декомпенсации, активная фаза.

1. Ведущим в клинической картине является синдром портальной гнпертензии (ПГ) - выраженный асцитом и олигуриея. Имеются внепеченочные проявления - пальмарная эритема, телеангиоэктазии. По лабораторным данным выявляется минимально выраженный цитолиз (повышение АлАТ до 1,2 ммоль/л), синдром печеночно-клеточной недостаточности (↓ ПТИ до 50%, гипопротеинемия)
2. Ведущим в клинической картине заболевания является синдром портальной гипертензии в стадии декомпенсации. Об этом свидетельствует наличие выраженного асцита, олигурия, при инструментальном исследовании ожидается увеличениеv. portae (более 0,12см), селезенки, варикозное расширение вен пищевода и желудка.
3. Некробиотическое влияние алкоголя на печень обусловлено избыточным образованием

токсичного ацетальдегида. Это сопровождается нарушаем ПОЛ с усилением синтеза жирных кислот и ↑ образования свободных радикалов, блокирующих обменные процессы в гепатоцитах.Этанол подавляет синтез ДНК, что обусловливает ↓ синтеза альбумина и структурных белков в печени Угнетение внутрипеченочной секреции приводит к ацидозу клеток, их апоптозу, усиливает внутрипеченочный холестаз и фиброгенез. Появление алкогольного гиалина индуцирует аутоиммунные реакции и воспаление с развитием склерозирующего гиалинового некроза и далее ЦП.

5. Формами алкогольного поражения печени являются алкогольная адаптивная гепатопатия, жировая инфильтрация печени, алкогольный гепатит, цирроз.

6. Риск поражения печени значительно увеличивается при употреблении более 40-80 г чистого этанола в день на протяжении не менее 5 лет.

1. При биохимическом исследовании крови для алкогольного поражения печени характерно более значительное повышение АсАТ, γ- ГГТП, ЩФ, характерны также гиперурикемия, гиперлипидемия.
2. Исключение алгоколя, постельный режим, бессолевая диета. Энергетическая ценность диеты должна составлять не менее 2000 ккал в сутки с содержанием белка 1г на 1 кг массы тела и достаточным количеством витаминов. При анорексии показано энтеральное зондовое питание, парентеральное питание.

В качестве диуретической терапии назначить верошпирон в дозе не менее 150 мг/сут в комплексе с фуроссемидом (лазиксом) по 40-80 мг через день в утренние часы. Для повышения онкотического давления плазмы следует вводить растворы аминокислот (инфезол, гепасол А), 10-20% раствор глюкозы.

1. Следует следить за позателями диуреза (не более +200-500 мл/сут) и ↓ массы тела,окружностью живота, креатинином, электролитами крови.
2. Пункция асцита производится по строгим показаниям при резистентном асците и не более 3 л однократно; перед пункцией целесообразно введение альбумина или плазмы (во избежании ↓ уровня белков и развития коллапса).
3. Прогноз. После прекращения приема алкоголя деструктивные изменения в печени могут подвергаться обратному развитию, а показатели выживания больных с алкогольным гепатитом, фиброзом и циррозом печени улучшаются. В данном случае процесс находится в выраженной стадии, поэтому длительность пятилетнего выживания
4. Показанием для направления на МСЭ является сомнительный прогноз заболевания, нарушение функции пищеварения 2 степени, ограничение способности к трудовой деятельно-

сти 2 степени, самостоятельному передвижению 2 степени, самообслуживанию 2 степени, обучению 2 степени, что соответствует критериям инвалидности II группы

1. Диспансерное наблюдение 4 раза в год терапевтом, врачом общей практики, гастроэнтерологом. Клинический анализ крови, биохимические исследования 2-4 раза в год. Диета №5, щадящий режим, медикаментозная терапия портальной гипертонии, профилактика кровотечений.

ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава

«СОГЛАСОВАНО»

Проректор по учебно-воспитательной работе

Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович

«____»______________ 2011 г.